少見原因昏迷患者臨床分析

沈錦松　屈健民　邵忠華

少見原因昏迷患者臨床分析

沈錦松屈健民邵忠華

目的 分析少見昏迷病因，減少臨床誤診。方法 回顧性分析2008年1月至2013年12月因昏迷為主要癥狀患者18例，經常規檢查未能確診，最終病因明確的有18例。結果 中毒患者最多為7例，其他有自發性蛛網膜下腔出血﹑脂肪栓塞﹑中暑等。結論 臨床醫師必須重視對少見昏迷病因的了解和認識，減少誤診誤治。

少見原因 昏迷 分析

昏迷是臨床常見的急重癥，占急診患者總數3%～5%［1］。需要臨床醫生及時作出正確的診斷，采取針對性的措施，提高搶救成功率。作者近年來收治少見原因昏迷患者18例，對診治過程進行系統分析和整理，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2008年1月至2013年12月本院ICU收治的少見原因昏迷患者18例。其中男8例，女10例；年齡3～85歲。均以昏迷為主要癥狀，經后續的臨床表現、輔助檢查及患者意識恢復后追問病史最后確診為：藥物或毒物中毒7例、蛛網膜下腔出血5例、慢性硬膜下血腫1例、糖尿病酮癥酸中毒1例、席漢綜合征1例、腦干腫瘤1例、中暑1例、脂肪栓塞1例。

1.2臨床表現及輔助檢查 本組患者均以昏迷為主要表現，由于癥狀不典型、病情急重，限制作進一步的輔助檢查，臨床上易造成誤診誤治。其中自發性蛛網膜下腔出血5例，年齡較輕，以青少年、中年為主，起病急、病情重，均為深昏迷。3例突發心跳、呼吸驟停，經心肺復蘇后心率恢復，但自主呼吸未恢復。最后經CT檢查確診。7例中毒患者以中青年居多，1 例在家中洗澡時突然昏迷，考慮一氧化碳中毒，經搶救成功脫險。其中有2例系家屬投毒，表現為昏迷、抽搐、呼吸衰竭。因無法提供病史或故意隱瞞病史，給診斷帶來困難，常不能及時確診。后經毒物鑒定為毒鼠強，由公安機關偵查，確系有人投毒。其余4例系自服鎮靜藥或精神類藥物中毒。也因病史不詳或無法提供病史，造成診斷困難。按中毒搶救成功后，追問病史后確診。1例中年患者下肢小手術后次日突然出現昏迷、氣促、血壓下降等。既往有糖尿病史多年。四肢肌力下降，肌張力增高，病理征陽性。頭顱CT未見異常。MR示雙側額頂葉、胼胝體壓部、橋腦等處散在斑點狀異常信號，無明顯梗死灶或出血灶。臨床考慮暴發型脂肪栓塞綜合征。雖經積極搶救，患者仍持續睜眼昏迷，2個月后死于并發癥。1例老年患者冬天浴室洗澡時突發昏迷、不省人事，伴發熱，嘔吐，體溫38.5℃。體格檢查：意識模糊，躁動，四肢能活動，病理征陰性。既往無高血壓、糖尿病史。病前無感冒發熱、腹痛腹瀉病史。頭顱CT未見異常。次日神志轉清，并出現吸入性肺炎，肝功能、消化道功能異常等。因老年人突發神志不清，考慮腦血管病，但其無肢體癱瘓等定位體征，且＜24h恢復，故臨床診斷短暫性腦缺血發作，以椎基底動脈系統可性大。1周后頭顱MR檢查未見梗死或出血病灶。經抗感染、保護腦細胞、維持水電解質平衡等治療，痊愈出院。1例85歲患者女性，因跌倒致右髖部疼痛右下肢活動受限入院。既往無糖尿病、高血壓病史。診斷：右股骨粗隆骨折。予牽引治療。入院第二天患者出現昏迷，呼之不應，不能對答。急診頭顱CT示左側慢性硬膜下血腫。腦外科血腫引流后意識好轉，神志清，轉骨科繼續治療。1例中年患者男性，突然出現昏迷伴肢體抽動，呼吸淺促，四肢肌張力高。既往無高血壓、糖尿病等病史。病前無外傷史及感冒發熱史。否認藥物、毒物接觸史。急診頭顱CT未見明顯異常。次日行頭顱增強CT掃描示腦干占位。1例中年女性，反復多次發生昏迷而就診。患者平時怕冷、體倦乏力，感冒或腹瀉后易出現意識障礙。當地補液、輸血等處理后神志轉清。追問病史患者曾有產后大出血病史。頭顱CT檢查未見明顯異常。測甲狀腺素、性激素水平明顯低下。臨床考慮席漢綜合征，予甲狀腺素、性激素、皮質激素治療后昏迷未再發生。1例患兒，男性，3歲，發熱2d伴昏迷半天入院。患兒2d前始出現發熱，體溫38℃左右，伴嘔吐、腹瀉，3～4次/d，量不多。體格檢查：T 38.5℃，P 135次/min，R 28次/min，BP 102/55mmHg，淺昏迷，脫水貌，瞳孔等到大，光反應可，頸軟，四肢肌力可，病理征陰性。急查生化示血糖＞33mmol/L，立即查尿酮體呈陽性，血氣分析示pH值低。確診為糖尿病酮癥酸中毒。予大量補液、胰島素降血糖、糾正酸中毒等處理。癥狀好轉，意識轉清。

2　討論

昏迷是由于各種原因導致的腦功能嚴重受損，為臨床常見的危重癥，病情復雜，病死率較高達26%［2］。昏迷常見的病因為顱腦疾病和急性中毒，約占70%左右［3］。對典型患者診斷并不困難，如腦血管病、低血糖、CO中毒、農藥中毒等。對不典型少見原因的昏迷患者易致誤診誤治。

對昏迷患者的診斷思路，作者認為：（1）對所有患者均應詳細詢問病史及全面體格檢查：李繼梅等［4，5］曾詳細介紹昏迷患者如何采集病史及體檢。詳細了解既往病史，平時服藥情況，病前有無外傷、接觸毒物、發熱等病史，以及發病時所處環境、主要臨床癥狀表現等。如例1先有頭部外傷，由于頭暈或肢體無力跌倒造成的肢體骨折。例3是由于在高溫悶熱環境中發病，雖然在冬季，也要考慮中暑可能。如冬天室內取暖或洗澡時突然發生昏迷，要考慮CO中毒。（2）對所有患者均應做血常規、尿常規、血氣、生化、血糖、頭顱CT等檢查。蛛網膜下腔出血早期不典型，可出現低熱、頸肩部疼痛等，曾被誤診為感冒、頸椎病。部分慢性硬膜下血腫，常無法提供外傷史，也易造成誤診，要引起注意。糖尿患者易出現低血糖昏迷，老年人更易發生高滲性昏迷。極個別幼兒也會發生酮癥酸中毒，對小兒昏迷患者應常規作血糖檢測。（3）起病形式：急性起病要考慮腦血管病、各種原因中毒、中暑、感染等，老年患者以腦血管病居多，腦梗塞早期CT檢查可能無陽性表現，注意及時復查。年輕女性要警惕腦血管畸形致蛛網膜下腔出血，常病情兇險，進展快，短時間內出現呼吸、心跳停止。部分老年人對藥物性能不熟悉或錯服藥，也會導致昏迷。如在使用胰島素或口服降糖藥物，則要考慮低血糖發作。如緩慢起病，要考慮代謝性腦病，如肺性腦病、肝性腦病、內分泌系統疾病等。（4）年齡結構：老年患者以腦血管病居多。年輕患者不明原因昏迷要警惕藥物或毒物中毒，有時病史無法提供也要考慮。先按中毒予積極處理，包括洗胃、血液凈化等。并盡可能查找毒物。目前社會現象復雜，出現了很多新情況、新問題，臨床醫生要有新的認識。本組病例中有3例系他人投毒，也有自行服毒、注射毒品過量等。必要時報警，由公安機關來協助查找毒物。（5）伴隨癥狀：如有發熱，要考慮顱內或其他部位感染；伴有呼吸衰竭表明腦損害嚴重；伴有肢體活動障礙且年齡較大，首先考慮腦血管病；如無定位體征且年齡較輕者首先考慮藥物或毒物中毒。

1 黃可贊，鐘華強.急診內科昏迷臨床分析.臨床醫學，2015，35（2）：61～63

2 蔣智，麥超， 曹小平. 588例急診昏迷患者的病因分析. 川北醫學院報，2006，21（1）：48～49.

3 何美玲，周志偉.急診昏迷鑒別分診193例分析. 中國誤診學雜志，2003，3 （8）：1179.

4 李繼梅，張健，徐忠寶.昏迷待查的綜合性思維文法.臨床和實驗醫學雜志，2004，3 （1）：30～32.

5 常天保.急診內科患者昏迷原因及急救措施.社區醫學雜志，2012，10（8）：73.

314500 浙江省桐鄉市第一人民醫院ICU