過度哺乳致低鎂血癥一例報道

董海平　董鳳芹

·病例報告·

過度哺乳致低鎂血癥一例報道

董海平董鳳芹

低鎂血癥在臨床上并不少見，但由于過度哺乳導致低鎂血癥伴嚴重低鈣血癥十分罕見。本院2014年12月15日收治1例過度哺乳導致低鎂血癥伴嚴重低鈣血癥患者，報道如下。

1　臨床資料

患者女，26歲，因“反復手腳麻木1月余，抽搐1天”入院。患者1個月前無明顯誘因下出現反復四肢伴顏面麻木發作，4～5次/d，無關節酸軟，無胸悶氣急，無手足搐搦，癥狀可在數小時至1d自行緩解，近1個月來，癥狀反復出現，患者未予重視，未行治療。今晨起癥狀再次發作，伴手足搐搦，口齒不清，無意識喪失，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，遂來本院就診，急查血清電解質：血鎂0.25mmol/L、血鈣1.44mmol/L、血磷0.86mmol/L、血鉀3.16mmol/L，血氣分析、腎功能正常，為進一步治療，擬“低血鎂、低血鈣、低血鉀原因待查”，急診補鈣后于2014年12月15日收住院。既往無其他疾病史，2個月前行剖腹產手術。患者系足月順產，生長發育無異常，未從事化學品工作等。家族中，父母非近親結婚，兄弟姐妹均體健，直系親屬無類似疾病史。體格檢查：神志清，精神軟，全身皮膚無色素沉著，未見黑棘皮樣改變。雙下肢肌力Ⅲ級，左上肢肌力Ⅳ級，左側巴賓斯基征可疑陽性。面神經叩擊征（Chvostek征）未引出，束臂加壓試驗（Trousseau征）陽性。入院后輔助檢查：血鎂0.47mmol/L，血鈣1.63mmol/L，血鉀3.24mmol/L，血磷1.33mmol/L，尿鎂0.30mmol/24h，尿鈣7.68mmol/24h，尿磷5.21mmol/24h，低血鉀狀態下尿鉀15mmol/24h。25-羥維生素D3 56.5nmol/L。血甲狀旁腺激素（PTH）44.9pg/ml。顱腦MRI檢查未見明顯異常。甲狀腺B超檢查示雙側甲狀腺未見明顯異常。乳腺B超檢查示哺乳期，乳腺導管擴張。住院期間予門冬氨酸鉀鎂針20ml靜脈滴注，葡萄糖酸鈣針1g靜脈滴注，碳酸鈣D3片600mg，1次/d，骨化三醇軟膠囊0.25μg，2次/d，氯化鉀口服溶液10ml，3次/d。每日復查血鉀、鈉、鈣、鎂，治療第3天復查血鉀、鈣、磷未見異常，血鎂0.63mmol/L。第4天患者癥狀緩解予出院，出院后繼續口服門冬氨酸鉀鎂片149mg，3次/d，連用7d。 1個月后復查血電解質：血鎂0.87 mmol/L、血鈣2.24 mmol/L、血鉀4.28 mmol/L、血磷1.08 mmol/L。

2　討論

鎂為機體所必需的元素，鎂離子含量占人體陽離子第4位，主要來源于腎臟亨氏袢的重吸收及食物中攝取，50%鎂存于人體的骨骼，其中30%為可交換鎂。鎂離子是多種酶的底物，對于維持細胞膜特性、神經肌肉興奮性的調節、鉀轉運、鈣通道活性，具有非常重要的生理作用［1］。由于鎂的特殊生理作用，在臨床上血清鎂降低的患者，常伴有其他電解質紊亂，尤其是低鉀和低鈣。而低鎂血癥產生的主要病因：（1）攝入不足：因食物中含鎂豐富故正常人很少發生低鎂血癥，常見于①長期禁食、厭食及長期進行胃腸減壓。②減肥者饑餓療法后。③飲用含鎂少的軟水。（2）丟失過多：①非腎性：長期大量泌乳、大量腹瀉、大汗，長期鼻胃管吸引、膽瘺、腸瘺、回腸造口引流、同時經靜脈輸注無鎂溶液等。②腎性：先天性腎失鎂，常伴有低血鉀性代謝性堿中毒、腎性失鉀、低血鈣、高尿鈣及腎石，醛固酮繼發性升高；Bartter綜合征，具有低鉀血癥、低氯血癥、代謝性堿中毒、高腎素活性、血壓正常的特點，伴有生長遲緩和腎臟鈣化，常嬰兒或兒童起病［2］；Gitelman綜合征，具有低血鉀、低血鎂、低尿鈣、代謝性堿中毒和腎素-血管緊張素-醛固酮系統活躍的特點［3］；急性或慢性間質性腎炎；腎小管性酸中毒；藥物損傷腎小管；使用各種利尿劑。（3）吸收不良：約35%吸收不良綜合征有低鎂血癥，因鎂在腸道與脂類可形成不能被腸道吸收的復合物，常見疾病如Whipple氏病、熱帶脂肪瀉、非熱帶脂肪瀉、小腸淋巴管擴張癥、胰腺功能不全（如囊性纖維組織增生）、慢性胰腺炎等。（4）體內再分布：①骨饑餓綜合征，主要出現在原發性、繼發性和三發性甲狀旁腺功能亢進手術治療后，血清鎂、鈣及磷皆有明顯的降低，特別是在手術前已經發生骨病的患者，由于這些二價離子在囊性骨炎恢復時，大量鎂沉積于骨質中而造成嚴重低血鎂［4］。②急性胰腺炎，因胰腺周圍脂肪的壞死而形成脂肪酸，脂肪酸與鎂結合形成鎂皂，故使血清鎂降低。③靜脈滴注葡萄糖、胰島素、氨基酸、高營養溶液治療酮癥酸中毒時，因細胞攝取葡萄糖、氨基酸增加，鎂亦進入細胞而產生急性低血鎂。④酸堿平衡紊亂，當輸入碳酸氫鈉引起代謝性堿中毒時，因鎂自細胞外液進入細胞內而使血鎂降低。

低鎂血癥導致血鈣下降的原因是低鎂血癥可導致功能性甲狀旁腺功能減退：一方面通過暫時性麻痹甲狀旁腺，阻止PTH分泌；另一方面鎂缺乏還使PTH對低血鈣的反饋作用遲鈍［5］。所以盡管患者血鈣下降，血PTH通常并不升高。本患者有以下特點：（1）哺乳期間發病，發病期間哺乳次數及哺乳量明顯增加。（2）無家族史。（3）既往體健無類似疾病發生。（4）哺乳期間進食正常。（5）以手腳麻木、手足抽搐為主要癥狀，補充鉀、鎂、鈣劑后，麻木、抽搐癥狀消失，血清鈣、鉀恢復正常水平，血鎂基本正常。（6）發育正常，無特殊體型。（7）電解質紊亂，嚴重低血鎂、血鈣及血鉀；且尿鎂、尿鉀及尿鈣低。（8）低鈣時，PTH未見升高。（9）發病期間血氣分析及尿pH結果正常。（10）隨訪中患者未補充鉀、鎂、鈣劑，哺乳次數及量減少，血生化維持正常，無先前出現的臨床表現。故診斷本例低鎂的原因系過度哺乳所致。

1 Knoers NV.Inherited forms of renal hypomagnesemia：anupdate . Pediatr Nephrol，2009， 24（4）：697～705.

2 Seyberth HW. An improved terminology and classification of Bartterlike syndromes.Nat Clin Pract Nephrol，2008，4（10）：560～567.

3 Knoers NV，Levtchenko EN. Gitelman syndrome .J Rare Dis，2008，30：3～22.

4 Shane E，Bilezikian JP.Parathyroid carcinoma：a review of 62 patients. Endocr Rev，1982，3（2）：218～226.

5 Espay AJ，Neurologic complications of electrolyte disturbances and acidbase balance. Handb Clin Neurol，2014，119：365～382.

325600 浙江省樂清市人民醫院