雙源螺旋CT對冠心病的診斷價值

楊福平　王　艷　楊　帆

雙源螺旋CT對冠心病的診斷價值

楊福平王艷楊帆

目的 探討雙源螺旋CT對冠心病的診斷價值。方法 以冠狀動脈造影作為冠心病診斷金標準，對患者進行雙源螺旋CT與冠狀動脈造影檢查。結果 雙源螺旋CT與冠狀動脈造影對冠心病的診斷無顯著差異。結論 雙源螺旋CT為冠心病診斷的無創方法，結果可靠，應予推廣 。

雙源螺旋CT 冠心病 診斷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，診斷方法較多，如心電圖、雙源螺旋CT、冠狀動脈造影、冠狀動脈內超聲、腺苷負荷心肌灌注顯像等。冠狀動脈造影已成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷的金標準，但因其費用高，為有創檢查，限制了其廣泛應用，本文探討無創性檢查手段對冠心病診斷的準確性，特異性，作為冠狀動脈造影的有力補充。

1　臨床資料

1.1一般資料2014年6月至2015年6月本院臨床診斷或疑診為冠心病患者68例，其中男38例，女30例；年齡40～75歲，平均59.32歲。所有患者同意行雙源螺旋CT檢查及冠狀動脈造影并簽署同意書。

1.2檢查方法 （1）冠狀動脈造影：采用Juidikins法經皮股動脈穿刺插管，將冠狀動脈造影管送至升主動脈，注射肝素5000IU，繼續推送造影管至左冠狀動脈開口，快速推注優維顯造影劑，攝取正位，左前斜位，右側位和右前斜位片。同樣方法行右冠狀動脈造影。冠狀動脈三條主要血管至少有一支主要血管管徑狹窄≥50%定義為有意義的血管狹窄，由2名有經驗的醫師獨立對冠狀動脈狹窄作出診斷。（2）冠狀動脈雙源螺旋CT ：采用德國SIEMENS公司生產的炫速雙源CT（型號：Definion flash）進行掃描。患者仰臥位，連接心電信號及靜脈通路，先進行胸部屏氣定位圖像，取氣管隆突水平至膈面下方10mm為掃描范圍，取主動脈水平為感興趣層面。確定需要掃描的范圍后，再進行增強掃描，采用雙筒高壓注射器，從肘正中靜脈注射非離子型造影劑優維顯（370mgI/ml），劑量60～80ml，注射流速5ml/s，隨后以同樣流速注射0.9%氯化鈉注射液40ml，注射同時對感興趣層面進行同層連續動態掃描，以升主動脈層面監測CT值，當CT值達100HU時為觸發點，要求患者深吸氣后屏氣，進行增強掃描，掃描時間7～10s，采集過程同步記錄心電圖，Flash spiral掃描參數2mm×12mm×0.6mm層厚，轉速280ms，螺距3.4pich，管球電壓120kv，管球電流420mAs，螺距采用智能螺距調節技術，螺距隨心率變化而變化，心率越快，相對螺距越大，采用回顧性心電門控技術，在R-R間期的75%（或選取最佳期相）進行圖像重組，層厚0.31mm連續掃描，將所得容積數據傳入后處理工作站，分別用三維容積再現（VR），最大密度投影（MIP），多平面重建（MPR）和曲面重建（CPR），最終獲得診斷圖像。

1.3圖像的評價 兩名有經驗的醫師單獨對患者的CT圖像進行分析，將每個冠狀動脈血管圖像分為Ⅲ級：Ⅰ級：圖像質量好，血管邊界清楚，血管連續通暢，無偽影或血管中斷。Ⅱ級：圖像質量一般，血管邊界模糊，或有輕度偽影。Ⅲ級：圖像質量差，血管邊界不清，圖像出現嚴重錯層，嚴重偽影和嚴重鈣化。Ⅰ級和Ⅱ級圖像可用于分析，Ⅲ級圖像不計入統計學分析。

1.4評判標準 （1）冠狀動脈血管狹窄程度的分級［3］：正常或輕度狹窄（＜50%）；中度狹窄（≥50%，＜75%）；重度狹窄（≥75%），中度及以上狹窄有意義。（2） 雙源螺旋CT 冠狀動脈血管狹窄程度的分級［1］：正常或輕度狹窄（＜50%）；中度狹窄（≥50%，＜75%）；重度狹窄（≥75%），中度及以上狹窄有意義。

1.5統計學方法 計數資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1冠狀動脈造影結果 68例患者，陽性33例，陰性35例，陽性率（48.53%），其中單支血管病變12例，雙支血管病變14例，三支血管病變7例。204支冠狀動脈血管中狹窄程度≥50%的共69支，其中前降支26支、回旋支18支、右冠狀動脈25支。

2.2冠狀動脈雙源螺旋CT 冠狀動脈造影結果陽性患者共33例，雙源冠狀動脈螺旋CT陽性29例、陰性4例。冠狀動脈造影結果陰性患者35例，雙源冠狀動脈螺旋CT陰性34例、陽性1例。病變血管69支，雙源冠狀動脈螺旋CT病變血管陽性65支、陰性4支，冠狀動脈造影結果血管無明顯病變135支，雙源冠狀動脈螺旋CT病變血管陽性1支、陰性134支。

2.3CTA對冠心病診斷及病變血管的檢出價值 CTA對冠心病診斷靈敏性87.88%，特異性97.14%，準確性92.65%。CTA對病變血管的檢出靈敏性94.20%，特異性99.26%，準確性98.04%.雙源螺旋CT與冠狀動脈造影比較對冠心病患者的診斷價值相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。二者對病變血管的檢出價值相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3　討論

CT是一項以X光為基礎的技術。一種X光源圍繞患者按環路旋轉，發射一種扇形X光束穿透人體。瞄準儀能將X光限定于需要顯像的薄層，它的厚度可從一至幾毫米。在X光源的背面，極端敏感的探頭記錄穿透人體的X光強度。根據多角度接受到的衰減的X光強度，既能計算人體的橫截面影像。重構影像的每一像素都有一X線衰減值（也稱CT值），寬窗代表在灰階上顯示的CT值范圍，低于此范圍的值顯示為黑色，高于此范圍的值顯示為白色，窗位或窗中心值決定中心窗周圍的CT值。根據慣例，由CT獲得的人體影像顯示為如同患者腳底往上看的方向得到的影像。

CT的臨床應用，通過靜脈注射造影劑，可以用多層螺旋CT對冠狀動脈管腔進行顯示，通過對心臟橫斷面的斷層掃描，可以進行冠脈三維圖像的重建，由于冠脈的橫徑較小，對于冠脈管腔的準確判斷有賴于機器的高空間分辨率，在MDCT掃描時為了獲得更好的圖像質量和可靠的結果，患者的心率最好或低于60次/min，因此多數學者建議掃描前服用短效的β受體阻滯劑［2，3］。同時圖像質量受很多因素影響，如心臟搏動和呼吸運動產生偽影等。但是仍能對冠脈狹窄的程度進行分級，以確診為冠心病。冠狀動脈多層CT成像通過多種手段細化冠狀動脈起源異常走行，冠狀動脈解剖關系及細小分支顯示清晰，因此，冠狀動脈多層CT成像對冠狀動脈變異患者的檢出，預后判斷及治療方案的選擇，具有獨特的臨床價值。有資料顯示CT可以觀察到冠脈內支架的圖像，但是局部容量效應和金屬產生的偽影經常干擾對冠狀動脈管腔內支架的觀察。CT還可以準確判斷橋血管的狀況是開放還是阻塞。

本資料結果顯示，雙源冠狀動脈螺旋CT診斷冠心病的靈敏性為87.88%，特異性為97.14%，與國內陳步星等［4］報道基本一致。雙源螺旋CT的陰性排除率高，但其準確性較差，雙源螺旋CT的1例陽性，而冠脈造影陰性患者主要為冠狀動脈管壁嚴重鈣化，可產生射線硬化偽影和部分容積效應，導致鈣化部位的管腔過度投影，而影響冠狀動脈觀察，導致過度診斷。雙源螺旋CT有4例陰性，而冠狀動脈造影陽性主要為它圖像質量問題，尤其一些臨界病變，它的影響因素很多，而心率的快慢及節律是否整齊為影響該檢查結果的首要因素。

雙源螺旋CT受很多因素影響，如心臟運動，心率過快時重建包含的心像相應增多，心臟偽影會增大圖像質量必然下降，所以要求心率控制在60次/min左右。其原因在于心率增加，心動周期縮短，且舒張期縮短相對更明顯。在相對短的舒張期采集信息時，由于時間分辨率受限，心臟運動幅度較大時產生的運動偽影相對明顯。圖像質量必然下降，所以要求心率控制在60次/min左右。如心率＞70次/min，則需在檢查前含服倍他樂克 25mg以降低心室率。心律不齊所致偽影也很常見，主要影響ST段，心律不齊造成圖像不能完全在心動周期的同一時相重建，重建后圖像出現血管模糊，中斷，階梯狀或帶狀偽影。因此，對心律不齊患者檢查前必須請臨床醫生設法控制。房顫病例應放棄行冠狀動脈螺旋CT檢查，偶發室早等造成的偽影可通過西門子CT內插功能，修改心電圖上早搏R-R間隔對原始數據進行修正，再重建圖像，可明顯減輕早搏所致偽影。另外影響因素為呼吸運動存在偽影，除心跳因素外，呼吸運動造成的偽影占第2位，主要出現在右冠狀動脈中遠段和左冠狀動脈前降支遠段，偽影呈階梯狀或帶狀陰影，與心臟運動偽影的區別為前者不僅心臟出現階梯狀偽影，前胸壁也有相似表現。呼吸運動偽影，斷面上偽影很少，但圖像上出現血管中斷，移位。

1 梁立華，吳菊芳，陳耀強，等.影響螺旋CT冠狀動脈成像質量的原因分析.實用放射學雜志，2009，25（1）：89～91.

2 Ropers D，Baum U，Pohle K，et al：Detection of coronary artery stenoses with thin-slice multi-detector row spiral computed tomography and multiplanar reconstruction.Circulation，2013，107：664.

3 Pinto FJ，Chenzbraun A，Botas J，et al：Feasibility of serial intracoronary ultrasound imaging for assessment of progression of intimal proliferation in cardiac transplant recipients.Circulation，2014，90：2348.

4 陳步星，馬鳳云，溫智勇，等.128層螺旋CT冠狀動脈成像與選擇性冠狀動脈造影診斷冠心病價值的比較.中華心血管雜志，2008，36（3）：223～228.

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