腕管綜合征的綜合治療進展

楊　虎　盧　薈

腕管綜合征的綜合治療進展

楊虎盧薈★

腕管是骨性的纖維管道結構，由掌側的腕橫韌帶和手舟骨、月骨、大多角骨、小多角骨、豌豆骨、鉤骨、頭狀骨構成。其內走行有9條肌腱和正中神經，任何因結構異常引起的直接或間接腕管容積的減少均可壓迫正中神經引發腕管綜合征。其病因主要有：（1）腕管容積減小：管腔狹窄，腕骨、掌骨骨折、脫位，橈骨遠端骨折等。（2）腕管內容物增加：腱鞘囊腫、滑膜炎、腫瘤、血腫等。（3）腕管內容物病變或異常：如指淺、深屈肌腱炎、屈指肌腱損傷、正中神經損傷及水腫等。腕管綜合征主要表現為手指感覺異常，早期癥狀包括手部麻木、刺痛、感覺異常等，夜間疼痛影響睡眠是其特征性癥狀，是嵌壓性周圍神經病中最常見的一種［1］。

1　腕管綜合征的診斷與分型

對于腕管綜合征的診斷，多根據患者的癥狀、體征及電生理［2］。腕管綜合征引起的臨床癥狀包括正中神經支配區的感覺麻木、感覺異常、疼痛或大魚際肌無力、患手動作的不協調等。正中神經支配區的感覺麻木是最常見的癥狀，示指及中指常表現最明顯。這些癥狀多間歇發作，通常在夜間癥狀加劇，這可能與睡眠時腕部呈屈曲位有關。在急性腕管綜合征中，這些癥狀可能發展迅速，造成正中神經遠端支配區運動和感覺傳導阻滯。

1.1體征 指尖兩點辨別覺＞6mm則表明神經支配減退，手掌部正中神經支配區感覺亦多減退；Tinel征可以引起正中神經支配區的感覺異常；Phalen試驗陽性亦具有一定意義；腕部正中神經壓迫試驗（直接壓迫腕橫韌帶部位），在＜30s引起正中神經支配區感覺異常為陽性。電生理測量儀［3］、高頻超聲及核磁共振［4］亦應用于對腕管綜合征的輔助診斷［5］。

1.2電生理 顧玉東［6］根據120例腕管綜合征的臨床診斷與手術探查證實，確定該病的電生理診斷標準：絕對指標：（1）正中神經DML≥ 4.5ms。（2） 正中神經腕以下SNCV ＜40.0m/s。相對指標： （1） 電刺激環指或拇指，正中、尺、橈淺神經腕部記錄SNAP潛伏期之差≥0.4ms。（2）拇、示、中指SNAP波幅較健側下降＞50%。然而，有些患者臨床診斷為腕管綜合征而電生理測評卻是正常的，還有研究表明臨床癥狀和功能損害的嚴重性與電生理分類的嚴重性并不相關。因此，對其作出診斷一定要綜合臨床表現、體格檢查、電生理測評等多方面表現。

1.3分型 Gelberman［7］將腕管綜合征分為Ⅳ期或Ⅳ型：（1）早期或輕度：表現為間歇性傳入感覺不全阻滯，兩點分辨覺正常，無肌萎縮和肌力減退，肌電圖中腕上誘發電位潛伏期延長1～2ms。（2）中期或中度：有持久性向中傳導障礙和感覺異常，運動功能輕微傳出功能障礙，潛伏期延長較多。（3）晚期或重度：有感覺和運動功能同步顯著減退，大魚際肌萎縮。（4）急性期或急性受壓型。

2　治療

2.1保守治療 對部分腕管綜合征的患者，在手術之前可以考慮保守治療。保守治療［8］包括腕部制動、類固醇類藥物注射、非類固醇類抗炎藥、維生素B6、甲鈷胺、鼠神經生長因子等藥物治療。由于單純保守治療療效的不確定，臨床醫生已很少單獨應用保守治療，常將其與手術治療結合應用。腕部制動可以減少對神經的反復壓迫及延緩病情進展，類固醇藥物有一定的抗炎及緩解局部組織水腫作用，進而降低腕管內的壓力，其他營養成分的注射療法可以增加局部神經營養，改善神經損傷及促進神經修復重建，但這些療法通常只能暫時緩解癥狀，為達到長期的根治效果大多數患者需要進行手術治療。保守治療只能推遲手術治療的時間，適應于輕中度癥狀患者，嚴重患者的癥狀根除不可避免的需要手術治療。對患者手術治療前許多醫生提倡首先應用保守治療，也可以在術后聯合應用促進康復。中藥也可以作為輔助治療腕管綜合征［9］。中藥外敷、微波照射、丹參注射液可以改善局部血液循環，抑制炎癥浸潤和滲出，消除細胞間的水腫，降低腕管內壓，松解周圍組織粘連，調節神經，減少致痛物質的釋放。方法安全可靠，操作簡便，效果滿意。

2.2內窺鏡治療 1989年，Okutsu和Chow首先在報道在內窺鏡下進行腕部屈肌支持帶切開術。無論是單切口［10］，雙切口［11］在行正中神經解壓方面均有其優勢，在治療效果方面無明顯區別，均有術后疼痛輕、康復快、對解剖結構損傷小等優點，目前內窺鏡下治療腕管綜合征已經取得較大的進展［12～16］，但對于不熟練的操作者也會帶來不良反應，不良反應主要包括松解不完全、掌淺弓損傷、尺神經損傷和正中神經損傷［17］，其中以松解不徹底最為常見。針對此，Agee［18］提出內窺鏡下治療的操作規范：術者需熟悉解剖、如插入受阻則不能勉強、保證視野清晰、不要用內窺鏡探查腕管、內窺鏡無法達到效果時及時轉開放手術。在難易度方面，雙切口相比單切口法更容易被初學者接受，但是雙切口法在操作時需要腕關節背伸，對于存在功能障礙的患者則無法進行。此外，內鏡治療也有其禁忌證［19］，主要包括：（1）患者需做神經松解、腱鞘切除、屈肌支持帶作“Z”字成形術或Guyon管松解術。（2）懷疑腕管內有占位性病變，或腕管內有肌肉、肌腱、血管等其他嚴重的異常情況。（3）患者局部有感染、手部嚴重水腫等。（4）腕管綜合征手術失敗復發者。（5）術前拇短展肌廢用但無明顯正中神經感覺的改變，提示正中神經有變異。（6）既往有屈肌腱損傷或腕部手術史。

2.3傳統切開手術 1933年，Learmoth采用腕管切開術治療腕管綜合征，到目前為止，屈肌支持帶的開放切開術仍然是評定腕管綜合征外科治療效果的“金標準”。傳統切開手術方法：沿魚際紋方向，取腕橫紋偏尺側作約5.0 cm長略呈“S”形切口，切開皮膚、皮下組織，并向兩側拉開，顯露屈肌支持帶。在屈肌支持帶遠端用蚊式鉗伸向腕管并挑起，用尖刀切斷屈肌支持帶，松解正中神經。止血后，關閉切口［20］。經典手術方法切斷腕橫淺韌帶、腕橫韌帶較完全，為防止韌帶切斷后重新愈合形成新的卡壓，可切除部分韌帶，對于正中神經及魚際返支變異能明視，術中根據神經瘤形成情況可行神經外膜松解，切除腕管內變性肥厚滑膜，同時對腕管綜合征的病因加以明確，但術后此方法可出現腕掌部組織粘連，切口處皮膚痛性瘢痕，觸痛，感覺減退，早期握力、捏力均有明顯下降等缺點［21］。

2.4小切口治療 在臂叢麻醉下，上臂上氣壓止血帶后，于掌長肌尺側，腕橫紋近端作1.5 cm長的橫切口，切開皮膚及前臂筋膜后，即顯露出腕橫韌帶近緣及指屈肌腱。認清掌長肌腱后，用剪刀沿掌長肌腱深面，在掌筋膜與腕橫韌帶之間，沿環指方向自近向遠橫向分離，直至腕橫韌帶遠端。直視下先將腕橫韌帶近緣縱向切開1 cm后，將患者手指極度屈曲，用止血鉗將指淺、深屈肌腱一一仔細挑起，切除水腫的肌腱滑膜。滑膜切除后腕管內的實際容積已相對增大，此時將腕關節背屈30°，掌心向上，用窄的金屬板將屈肌腱壓下，在直視下沿環指中軸方向，用剪刀將腕橫韌帶完全切開［22～24］。小針刀［25］亦可用于治療腕管綜合征，但需要注意在切斷腕橫韌帶的同時避開周圍毗鄰的重要解剖結構。三種手術方法比較［26～28］：傳統切開方法的優點是腕管探查松解徹底、可靠，更適用于繼發腕管綜合征及需要行正中神經松解的病例；其缺點為手掌部殘留有較大的瘢痕，部分病例可能產生痛性瘢痕。內窺鏡方法的優點在于切口小，鏡下直視切開，不易損傷其他組織；其缺點為需要專用器械和熟練的操作技術。小切口方法的優點為無需特殊器械，適用于基層醫院開展，并有一定的腕管內結構探查的可視空間，手掌部無明顯的瘢痕殘留；其缺點是屈肌支持帶的切開為盲切，可能導致切開不徹底，對缺少經驗的醫生可能會造成掌淺弓和正中神經的損傷。

3　復發的腕管綜合征的治療

復發的腕管綜合征是指：經首次治療后癥狀完全消失＞3個月，正中神經卡壓癥狀再次出現，且有證據表明有外周神經病變的患者［29］。復發的主要病因是正中神經周圍的瘢痕纖維化與正中神經粘連［30］。對于復發的腕管綜合征的手術治療均是為保護正中神經及外膜的完整性，并使其處于正常的組織臨床營養環境中［31，32］，雖然單一的神經松解可以使癥狀緩解，但是如未改變神經的營養微環境，復發的可能性依然較大，主要方法有：滑膜瓣、靜脈瓣、生物膜包裹、尺動脈筋膜瓣、小指展肌肌皮瓣、旋前方肌肌瓣、小魚際脂肪瓣、蚓狀肌肌瓣等［33］。馮仕明等［29］采用顯微神經松解聯合帶血管蒂小魚際皮下脂肪瓣治療復發的腕管綜合征患者，取得良好的療效，具有從原手術切口進、顯微鏡下徹底神經松解及瘢痕切除、脂肪瓣切取方便、供區損傷小等優點。高順紅等［34］報道應用帶血管蒂的小魚際皮下脂肪瓣治療復發性腕管綜合征患者5例，隨訪12～48個月，腕部疼痛減輕率達100%。

4　急性期腕管綜合征的治療

急性腕管綜合征是由于各種原因引起的短期內腕管內壓力急劇升高，如Colles骨折移位［35］、搬重物致腕關節損傷、腕管內結核、急性化膿性滑囊炎、腕管內腱鞘囊腫、腕部重物壓傷。臨床表現：急性起病，腕橫紋以遠手部腫脹明顯，正中神經支配區持續性麻木疼痛并進行性加劇，屈腕屈指活動明顯受限。體格檢查：腕部壓痛，正中神經分布區感覺障礙，大魚際肌萎縮不明顯，Tinel's征陽性，屈腕試驗陽性［36］。在急性期，正中神經壓迫癥狀進行性加劇，經保守治療無效，應及時行腕管切開探查減壓術［37］。手術主要是切開腕橫韌帶，清除積血和炎性滲出物及致壓物，解除粘連，徹底松解正中神經和血管受壓，放置引流管，術后配合抗炎、脫水治療，結核患者予以正規的抗癆治療，囑患者早期活動功能鍛煉。一般情況下，及早進行手術，治療效果比較理想。

5　屈肌支持帶遠側纖維束與腕管綜合征的手術療效關聯

從腕橫韌帶遠側到掌腱膜之間，有一橫行纖維束，位于大小魚際肌之間，稱作屈肌支持帶遠側纖維束，可壓迫正中神經遠端。利用小拉鉤充分顯露后切除，注意保護好正中神經返支、尺神經和掌淺弓。目前研究證實屈肌支持帶遠側纖維束常壓迫正中神經遠端。能否切斷該纖維束，徹底松解正中神經，已成為影響腕管綜合征術后效果的重要因素［38］。許光躍等［39］采用小切口加藥物治療，可在直視下安全切斷腕橫韌帶和該纖維束，既達到正中神經徹底松解的目的，又具備微創、美觀的要求。

6　小結

腕管綜合征作為臨床上常見的一種疾病，有較高的發病率，其癥狀明顯影響患者的生活質量，目前針對其治療有多種方法，對于輕型的患者可以考慮行保守治療，對于中重度患者可以考慮行手術治療，手術的方式可以根據患者的要求、手術適應證進行綜合選擇，不同的手術方法各有利弊，無絕對的優劣之分，均可對正中神經周圍的粘連和卡壓進行松解治療，相對而言，小切口治療和內窺鏡下治療是相對較好的方法，臨床醫生可以根據自身經驗和患者情況進行選擇。

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浙江省醫學會臨床科研資金項目（2013ZYC-A19）

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