血栓彈力圖對妊娠婦女的臨床應用評價

湯偉嫻　張　軍　吳瑛婷　陳方方　陳慧芬

血栓彈力圖對妊娠婦女的臨床應用評價

湯偉嫻張軍吳瑛婷陳方方陳慧芬★

妊娠期是女性的一個特殊生理過程，孕婦在此階段體內會發生一系列適應性改變，其中包括血液成分的變化，特別是妊娠晚期的變化更為明顯［1］。分娩時的并發癥常會危及母嬰安全。血栓彈力圖（TEG）是利用血栓彈力圖分析儀，從整體和動態的角度，記錄和分析血液凝固和溶解的全過程。1948年Harter最先描述了血栓彈力圖，用于檢測單個血樣的整體凝血功能［2］。目前，TEG以其獨特的優勢已在體外循環患者的凝血、肝移植、彌散性血管內凝血（DIC）患者檢測中獲得肯定的效果［2～4］，同時在產婦凝血功能監測和產婦輸血方面的作用也越來越受到重視，臨床應用前景也更加廣闊。

1　血栓彈力圖概述

1.1TEG檢測原理 血栓彈力圖分析儀主要由一次性燒杯、自由懸針及與之相連的扭絲組成。檢測時將約0.35ml血標本沿杯壁緩慢加入已預熱至37℃的測試杯中，并以4°45′角旋轉，1轉/10s。在旋轉過程中，血液中的纖維蛋白在燒杯壁與扭力絲之間發生聚集反應逐漸形成血凝塊。通過自由懸針和扭力絲將血凝塊因自身粘彈性變化導致的機械阻抗變化記錄到電腦上，與相對應的時間構成函數關系并繪制成圖像，即為TEG［5，6］。

1.2TEG檢測類型 目前TEG主要有普通檢測、血小板圖檢測和肝素酶對比檢測。普通檢測主要檢測凝血全過程，可綜合判斷凝血狀態（如：低凝、高凝、纖溶亢進等）；血小板圖檢測主要用于不同抗血小板藥物療效監測，為個體化抗血小板治療提供客觀的依據；而肝素酶對比檢測則主要用于評估肝素和低分子量肝素的療效。

1.3TEG主要參數說明 （1）R值（凝血反應時間）：從加入血標本開始到檢測出有纖維蛋白形成（描記圖振幅達到2mm）所需的時間，反映參與凝血過程的凝血因子的綜合作用，包括內源性凝血途徑、外源性凝血途徑和共同凝血途徑。R值降低，提示凝血因子水平升高，凝血功能亢進；升高則提示凝血因子水平降低，為低凝狀態［6，7］。（2）K值（血塊形成時間）：從凝血開始至TEG描記圖振幅達2Omm所需時間。其主要反映纖維蛋白原的功能。K值降低，提示纖維蛋白原水平升高；升高則提示纖維蛋白原水平降低。（3）α-Angle（凝固角）：指從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角。反映血凝塊形成速度，與K值一起反映纖維蛋白原功能。（4） MA值（最大振幅）：指描記圖上的最大振幅強度，反映血凝塊絕對強度和血凝塊的穩定性。血小板質量或數量異常均會改變MA值，MA值減小，提示血小板聚集功能減弱，反之，PLT聚集功能增強。（5） CI（凝血綜合指數）：將R，K，α和MA結合推算得出。反映凝血因子、纖維蛋白原、血小板等所有變量的整體情況（即體現標本在各種條件下的凝血綜合狀態），所以是對整個凝血過程進行評價的良好指標。其正常范圍為-3～3，＜-3表示低凝狀態，＞3表示高凝狀態。（6） LY30和EPL： 主要用于評價纖溶活性。

2　TEG在產科的臨床應用

2.1TEG在妊娠婦女凝血功能檢測方面的應用 正常機體的凝血過程涉及凝血與抗凝血兩方面，兩者處于動態平衡狀態，以維持機體正常凝血功能。而妊娠期婦女，從懷孕開始其體內凝血系統已經開始發生一些微妙的變化，大多數凝血因子活性和含量均增加，纖維蛋白原也隨孕周延長明顯增多。與此同時，纖溶系統亦發生改變，雖然此時機體內的纖溶-抗纖溶系統水平也增高，但纖溶活性的凈效應還是降低的。所以總體來講，妊娠婦女的凝血系統處于高凝狀態。這種狀態是機體的一種保護性機制，可以防止分娩時和產后大出血［8］。但如果這種高凝狀態的平衡被破壞，就會引起一系列的產科并發癥，如：靜脈血栓、DIC等，嚴重威脅孕產婦和胎兒的安全［9，10］。因此，對妊娠期婦女進行凝血、抗凝及纖溶功能全面監測，對于產科并發癥的早發現、早預防和早期治療有重大意義。臨床上應用最廣泛的凝血功能檢測項目主要是：（1）PT：反映外源性凝血系統情況。（2）APTT：反映內源性凝血系統狀況。（3）TT：反映纖維蛋白原轉化為纖維蛋白的時間。（4）FIB：纖維蛋白原。這些凝血檢查項目主要是針對離體血漿級聯凝血反應中的某個孤立部分，僅是對整個凝血過程部分描記，同時不能反映血小板和纖溶系統的活性變化。然而TEG卻能反映凝血的全過程和纖溶系統，故TEG較傳統的凝血功能檢查可以更好地服務臨床。有研究表明妊娠期婦女TEG各項參數的變化符合妊娠晚期孕婦的凝血系統改變，并且能更好地發揮傳統凝血四項在妊娠婦女凝血監測中的作用［11］。另有研究認為，妊娠晚期經TEG檢測存在凝血功能異常假陽性的比例較常規凝血功能檢測明顯低［12］。同時有學者建議對于妊娠晚期孕婦，可以將常規凝血功能檢測作為初篩試驗，若發現異常則可以增加TEG檢測，以便為臨床提供更為特異的判斷指標，以利于臨床醫師更有針對性地對高危孕婦進行藥物預防［12］。

2.2TEG在產婦臨床輸血中的應用 產婦術中或是產后大出血是臨床上較常見的產科并發癥，甚至會危及產婦及嬰兒的生命，面對這種情況，臨床醫師首先會選擇輸血治療，然而臨床輸血一方面可以挽救患者的生命，但另一方面也隱含極大的風險，引起一些輸血不良反應，如過敏反應、致熱源或白細胞引起的發熱反應、急性溶血性反應等。另外，輸血還可能引起血液傳染性疾病的傳播和感染，故臨床應該充分考慮產婦情況，嚴格按照輸血指征合理用血。

在20世紀80年代，一些西方國家已經開始將TEG用于臨床術中及術后輸血指導，并取得良好的效果，目前已成為圍手術期凝血功能監測的重要指標之一。有研究顯示使用TEG可以大幅度降低臨床血制品的用量，使有限的血資源得到更加合理的應用，而且也降低輸血感染的風險［13～17］。另外，有研究指出，由于機體參與凝血的各種物質彼此協調合作，因而當常規凝血功能檢測出現異常時，機體正處于一個代償階段，體內各種凝血物質正在發揮作用，而通過TEG檢測發現，此時患者TEG結果仍為正常，所以不需立即補充血制品，患者可以通過自身凝血系統的調節而轉歸［18］。因此較多發達國家將TEG應用于血制品臨床應用管理。由于TEG是檢測整個凝血動態過程，所以其在評估產婦出血情況和嚴重性時，更加有優勢而全面，可以避免臨床盲目無效輸血，避免血制品資源的浪費。對于血小板減少癥的孕婦，用TEG對其凝血功能進行監測，可以有效地幫助臨床醫師更客觀地評價血小板減少癥孕婦的出血風險，為臨床血小板的輸注提供客觀依據［19］。

3　TEG的優勢及局限性

傳統的凝血功能檢測僅能反應凝血機制中的某一過程，并不能完整反映凝血功能的變化。而TEG卻可以彌補其不足，所描記的圖形可以綜合反映凝血因子活性、血小板功能和纖維蛋白溶解過程等情況［20］。因此TEG能更全面、完整地解釋凝血機制，真實而可靠地反映當時血液的狀態，為臨床醫師提供更可靠的診斷依據，指導有效合理的臨床輸血和治療。且TEG還具有標本用血量少、操作方便簡單、檢測速度快和用時少等優點。

盡管TEG有很多優勢，但其還是存在一定的局限性，主要有：（1）TEG并不能完全替代傳統的凝血象實驗，因傳統的凝血象試驗可以對凝血過程中不同的凝血因子直接定量，而這對于原發性纖溶功能障礙的研究、治療有重大的意義和作用。（2）由于TEG是在37℃條件下測定的，所以對于處于低體溫狀態的凝血狀況無法進行監測。（3）TEG檢測費用相對比較高，同時在國內還有較多的臨床醫師對其臨床應用范圍、作用并未了解和認識。

4　總結及展望

TEG因能更完整、全面地檢測凝血全過程以及其他優點，廣泛應用于臨床外科手術、臨床輸血等。雖然目前TEG在國內產科領域的應用和研究還相對較少，但因其具有傳統凝血檢查項目無法比擬的優越性，相信其會很快在產科領域得到應用，有望為妊娠婦女產前、產時和產后出血的預測和預防提供更精確的實驗依據。總之，通過TEG的不斷改進和完善，以及臨床人員對其更好的認識，TEG將會在臨床應用上發揮更大的價值和作用。

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