玻璃體切除聯合硅油填充術治療兒童外傷性眼內炎的療效觀察與護理

朱良梅　舒蘇鳳　嚴婉麗　陳　俊

玻璃體切除聯合硅油填充術治療兒童外傷性眼內炎的療效觀察與護理

朱良梅舒蘇鳳嚴婉麗陳俊

感染性眼內炎是兒童眼外傷的嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，若不及時采取有效措施，會對視力造成嚴重危害，致盲率達78%［1］。玻璃體切除手術可迅速清除球內異物、病原微生物及其賴以生存的玻璃體，是目前治療感染性眼內炎的最有效的方法［2］。硅油填充可以較好地復位視網膜，破壞病原體的生存環(huán)境，利于眼內炎的控制［3］。2008年1月至2013年11月作者對16例行玻璃體切除聯合硅油填充術的外傷性眼內炎患兒加強圍手術期護理，取得良好的效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組16例（16眼），男10例，女6例；年齡4～10歲。其中角膜穿通傷7例、角鞏膜穿通傷6例、鞏膜穿通傷3例，合并球內異物6例。術前視力光感至0.1：光感6眼、手動4眼、指數3眼、0.02者2眼、0.1者1眼。致傷原因主要為注射器、筆尖、刀、剪、鐵絲、玩具槍等損傷。

1.2手術方法 確診后立即給予敏感抗生素靜脈滴注、玻璃體腔注藥及結膜囊滴藥治療。所有患者均在全麻下行玻璃體切除聯合硅油填充術，晶體渾濁聯合行晶體切除6例，球內異物聯合行異物取出術6例，視網膜裂孔行激光光凝4例。術后繼續(xù)抗感染抗炎治療，根據藥敏結果及時調整藥物。

2　結果

16眼感染全部控制，眼球形態(tài)維持良好；視力提高14眼，不變1眼、無光感1眼；并發(fā)癥主要有繼發(fā)性青光眼6眼、葡萄膜炎4眼，經積極治療護理后恢復正常。

3　護理

3.1術前護理 （1）入院評估：感染性眼內炎是一種非常嚴重的眼科急癥，且患兒年齡小抵抗力低，病情進展迅猛，一旦發(fā)生，炎癥迅速波及眼內組織，并擴散至眼球周圍，有引起顱內感染及敗血癥的危險［4］，故應嚴密觀察病情變化，監(jiān)測患者生命體征、意識及眼部體征，注意有無感染加重或波及全身情況，以便及時處理。由于學齡前兒童多不能準確提供病史及癥狀，檢查不配合，在病情評估方面存在困難。故在評估病情時應耐心、細致、輕柔，切不可強行撐開眼瞼進行檢查，以防止眼內容物脫出或加重眼內出血。（2）感染防控：眼內炎的嚴重程度、疾病的預后與病原體的毒性及持續(xù)損害時間密切相關［2］，故對于感染性眼內炎患者應及早治療?；純喝朐汉笞襻t(yī)囑按時準確使用抗感染藥物，盡快控制感染；配合醫(yī)生留取分泌物，行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，盡早明確病原體；對于藥物不能控制者及早手術治療。在控制感染同時注意嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，住單人病房，床頭掛隔離牌以示提醒；加強手衛(wèi)生，操作前后手消毒；滴眼藥水后取患側臥位，以免分泌物流入健側眼導致感染；藥物、器械及檢查儀器專用，使用后的器械先初步消毒再送供應室滅菌。（3）心理護理：由于生活環(huán)境的改變、各種治療的干擾，患兒會產生焦慮、恐懼及不安全感。因此，盡量固定護士，對患兒進行全面、連續(xù)的護理；關心愛護患兒，給他們一些舒適的接觸如懷抱、撫摩及逗玩；向家長了解患兒的生活習慣，讓家長把患兒喜歡的玩具、物品帶到病房，滿足其愛好；多用鼓勵性語言引導患兒，使其能主動配合，對不合作的患兒不能采用強硬的態(tài)度，可在檢查前予10%水合氯醛口服，待患兒入睡后進行，并避免反復多次檢查。（4）術前準備：術前禁食6 h，禁水4 h，以防止麻醉中嘔吐物誤吸窒息。術前30min遵醫(yī)囑注射阿托品和魯米那鈉，以減少唾液和胃酸的分泌。魯米那鈉有安定患兒情緒，減輕其恐懼心理。

3.2術后護理 （1）全麻后護理：術后取去枕平臥位，頭偏向一側，予心電監(jiān)護，測P、R、Bp/h，3～6個月患兒巡視1次/30min；因小兒舌大、頸短，呼吸道管徑較小，腺體分泌旺盛，呼吸儲備差［5］，給予持續(xù)面罩吸氧，加強呼吸道管理和監(jiān)測，血氧飽和度監(jiān)測1次/h，觀察患兒口唇及面部顏色，發(fā)現紫紺或蒼白立即通知醫(yī)師。在全麻蘇醒期患兒常有躁動，表現為哭喊、無法安撫，手腳亂動等，存在較多風險。應設專人護理，留家長陪伴以滿足患兒心理需求，注意滿足患兒生活需要，加用護欄保護，適當約束四肢，防止跌倒、墜床、燙傷等意外發(fā)生。（2） 術眼護理：眼部加壓包扎引起不適及不能視物，容易造成患兒不良情緒。注意眼部保護，加用眼罩護眼，囑患兒避免大聲哭鬧，切勿揉搓術眼，防止切口裂開。如患兒哭鬧較劇，必要時可解除非手術眼的敷料來緩解患兒哭鬧，但不應＞3h，以防止醫(yī)源性弱視。點眼液時避免強行撐開眼瞼，注意固定患兒頭部，藥瓶距離術眼必須＞3cm，防止患兒突然坐起導致藥瓶損傷術眼。（3） 體位護理：硅油填充術后需嚴格取面向下位約 2～3 周，甚至更長時間，術后＜1周采取面向下臥位的時間應＞18h/d［6］，體位是否正確對手術成功與否有直接影響。長時間的治療體位給患兒帶來不適，且兒童年幼，認識不到疾病的危害，加之自控力差，導致患兒難以堅持。作者采用“靈活的面向下位”，交替使用成人常規(guī)面向下位（俯臥位、坐式面向下位、站式面向下位、側臥位）外，對于較小的患兒采用抱式面向下位：患兒由家長抱起，趴在家長肩上，頭頸部伸出家長肩部以外，面部向下。取體位時須注意以下幾個方面：避免仰臥位，防止硅油接觸角膜或推擠虹膜向前導致白內障、角膜變性及青光眼等的發(fā)生；注意眼部保護，避免壓迫術眼；加強防護措施，防止墜床、碰撞及燙傷等意外，確?；純旱陌踩?；及時糾正不正確的體位，尤其在夜間患兒家屬入睡后的時間段，以提高體位的有效性。

3.3并發(fā)癥觀察與護理 （1）繼發(fā)性青光眼：本組發(fā)生6例。發(fā)生率高的原因與部分患兒術前存在高眼壓，降眼壓藥物控制不良，加上術后炎癥反應、體位不配合導致硅油進入前房、長時間的俯臥位、前房積血等原因相關。加強巡視，聽取患兒的主訴，觀察患兒有無眼痛、頭痛、惡心嘔吐等癥狀，注意疼痛程度及伴隨癥狀，密切監(jiān)測視力、眼壓、角膜、前房情況。對于嬰幼兒的眼壓觀察主要通過指測法、角膜水腫的程度來判斷是否眼壓升高。如患兒出現哭吵不安、偏頭痛、眼脹痛、惡心嘔吐、視力下降等，考慮眼壓升高的可能，及時查找原因并針對性處理。對于體位不配合者加強體位限制，嚴格按要求采取體位。炎性反應嚴重者及時遵醫(yī)囑使用抗炎、降眼壓藥物。由于患兒自身體液量少、調節(jié)能力弱，在使用甘露醇時容易發(fā)生水電解質失衡，故須密切觀察有無藥物副作用的發(fā)生，用藥后囑臥床休息防止體位性低血壓。本組病例經以上處理后眼壓控制良好。（2）葡萄膜炎：本組發(fā)生4例，由于兒童組織發(fā)育不完全，容易對多種損害因子產生強烈的炎癥反應，嚴重影響視功能［7］。表現為前房閃輝、角膜后沉著物、虹膜后粘連、瞳孔區(qū)膜狀物生成。充分散瞳，抑制炎癥反應，減輕疼痛及充血、水腫，防止并發(fā)癥發(fā)生。遵醫(yī)囑使用散瞳藥以抑制炎癥反應、活動瞳孔，避免瞳孔固定引起虹膜前粘連。使用散瞳劑需注意觀察患者有無口干、皮膚發(fā)紅、心率加快等不良反應，滴眼時壓迫淚囊區(qū)5min，減少藥液流入鼻腔吸收入體內。局部及全身使用糖皮質激素，以減輕葡萄膜反應。注意觀察糖皮質激素使用后的療效及副作用。本組病例經以上處理＜1周炎癥緩慢消退。

3.4出院宣教 囑患兒出院后＜3個月仍應繼續(xù)堅持面向下位，≥4h/d，在硅油填充期內絕對避免仰臥位；＜6個月避免路途顛簸和劇烈運動，尤其是跳躍性的球類運動應完全禁止，以免視網膜再次脫離；教會家長正確的滴眼方法，講解病情變化的特點和表現，以使患兒能得到及時有效的診治；術后定期復查，如術后眼紅、痛、分泌物增多、視力下降、視物變形，應及時復診，以免延誤治療；加強兒童安全教育，宣傳眼外傷的危害，禁止兒童玩危險玩具，加強易爆物品和危險品的管理和存放。

1 孫揮宇，張滿紅，韓英軍，等.玻璃體切除手術治療兒童外傷性眼內炎療效觀察. 國際眼科雜志，2006，4（4）：912.

2 周昕，任兵，高曉唯，等.玻璃體切割術治療兒童外傷性眼內炎. 國際眼科雜志，2007，7（6）：1768.

3 訾盼盼，李秋明.兒童嚴重眼外傷玻璃體視網膜手術效果分析，中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2011，33，（3）：182.

4 黎曉新，張正.眼內炎的診斷與處理及預防.中華眼科雜志，2006，10（10）：946.

5 倪衛(wèi)玲，董佩芳，孫靜.嬰幼兒先天性白內障摘除人工晶體植入的護理 護理與康復， 2009，8（12）：1027.

6 劉艷.俯臥位頭胸枕的制作與應用.中華護理雜志，2008，43（12）：1150.

7 楊華艷，李書林.兒童外傷性眼內炎的臨床分析， 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2013，35（7）：554.

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