食管嵌頓性異物內(nèi)鏡治療的護(hù)理配合

馮麗娟　張　軍

食管嵌頓性異物內(nèi)鏡治療的護(hù)理配合

馮麗娟張軍

食管異物尤其是動(dòng)物骨刺，容易嵌頓于食管中，是內(nèi)鏡中心最常見的急癥之一。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡水平技能的提高，大部分食管異物均可通過內(nèi)鏡治療順利取出，僅有約1%的患者需要外科手術(shù)［1］。作者應(yīng)用內(nèi)鏡治療食管嵌頓性異物患者135例，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年1月至2013年8月本院食管嵌頓性異物患者135例經(jīng)內(nèi)鏡治療。男94例，女41例；年齡12～85歲，平均年齡57.1歲。其中兒童（≤14歲）3例、成人93例、老年人（≥60歲）39例。有5例異物穿透食管壁。食管異物原因?yàn)檫M(jìn)食不慎、進(jìn)食過快以及自傷行為或存在狹窄、精神疾病等基礎(chǔ)病變。臨床表現(xiàn)為異物感、吞咽困難、吞咽疼痛或胸骨后疼痛。異物類型：骨類（雞骨、鴨骨、豬骨、松鼠骨、甲魚骨等）36例、魚刺57例、其他異物42例包括義齒、塑料玩具、果核、藥物包裝外殼等。異物滯留時(shí)間3h～7d，平均15h。

1.2治療方法 術(shù)前做好患者檢查前宣教及胃鏡檢查的配合準(zhǔn)備，備齊可能用到的器械。胃鏡進(jìn)鏡后觀察異物嵌頓的部位、異物類型、大小及周邊黏膜情況，根據(jù)異物屬性選取恰當(dāng)?shù)钠餍担杭怃J的異物首選鱷嘴鉗，其咬力度大不易滑脫；嵌頓于食管入口處的異物選用鼠齒鉗，其開鉗口徑相對(duì)較小，利于在狹小的空間操作；果核類體積較大、較圓鈍的異物選用網(wǎng)籃套?。粡?fù)雜的異物嵌頓需要異物鉗和網(wǎng)籃等配合使用。在鉗取異物過程中，需配合術(shù)者固定鏡身，清晰、充分的暴露視野，利于術(shù)者操作。

1.3護(hù)理配合 （1）術(shù)前護(hù)理：仔細(xì)詢問患者吞入異物的性質(zhì)及患者癥狀，結(jié)合胸部CT檢查、基礎(chǔ)疾病及年齡，充分評(píng)估其危險(xiǎn)性。向患者耐心講明手術(shù)的大致過程，介紹成功病例，增強(qiáng)患者信心，消除其緊張心理。囑患者禁食、禁水，有義齒者取出，準(zhǔn)備所需的內(nèi)鏡附件及急救物品。（2）術(shù)中操作配合 協(xié)助患者取左側(cè)臥位，在醫(yī)師進(jìn)鏡的同時(shí)密切觀察患者的反應(yīng)情況，有無惡心、嘔吐、呼吸困難等，及時(shí)清理患者嘔吐物以免誤吸。當(dāng)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)異物后，選擇合適的器械。使用異物鉗鉗取異物時(shí)注意咬合力度和速度，過輕、過重、過快、過慢易使異物滑脫，延長治療時(shí)間。鉗夾住異物后配合術(shù)者緩慢退出內(nèi)鏡，忌快速及盲目用力以致異物滑脫或損傷患者咽喉部。長條形尖銳異物需要利用異物鉗調(diào)整異物方向，異物鉗鉗夾異物的一端，并使異物長軸與食管長軸保持一直，更有利于異物通過食管入口處。如遇異物在口腔中脫落，則要快速調(diào)整患者頭部，使其口部向下，囑其將異物吐出，必要時(shí)用手指快速將異物取出，以免落入氣管引起窒息。使用網(wǎng)籃取異物時(shí)，需要掌握好網(wǎng)籃出網(wǎng)時(shí)機(jī)，當(dāng)醫(yī)師將網(wǎng)籃送入異物遠(yuǎn)端后緩慢出網(wǎng)，可適當(dāng)抖動(dòng)網(wǎng)籃，易于異物落入網(wǎng)籃內(nèi)，當(dāng)異物落入網(wǎng)籃內(nèi)后，適當(dāng)收緊網(wǎng)籃，以免異物脫出、延長治療時(shí)間。（3）術(shù)后護(hù)理：根據(jù)術(shù)中觀察的黏膜損傷、出血等情況給予相應(yīng)處理。大多數(shù)患者損傷輕微，囑患者注意休息、溫涼半流質(zhì)飲食3d，口服制酸劑及黏膜保護(hù)劑即可，如有不適，應(yīng)及時(shí)就診［2］。少數(shù)損傷較為嚴(yán)重甚至食管穿孔者需禁食，收住入院觀察及治療。

2　結(jié)果

135例患者中，成功取出異物133例，成功率98.5%。未成功2例，其中1例魚刺深嵌于食管入口處無法松解，轉(zhuǎn)入五官科治療；另1例魚刺嵌頓于食管中段，術(shù)前胸部CT檢查提示異物穿透食管壁，緊鄰主動(dòng)脈，術(shù)中嘗試數(shù)次無法松解異物轉(zhuǎn)入胸外科治療。嵌頓于食管上段109例（80.7%），食管中段和下段分別為22例（16.3%）和4例（3.0%）。伴有食管基礎(chǔ)疾病9例，包括食管良性狹窄5例、食管、賁門部腫瘤3例、賁門失弛緩癥1例。

3　討論

食管因其解剖特點(diǎn)，一些較大、形態(tài)不規(guī)則的尖銳異物較容易嵌入和固定于食管壁，尤其在食管生理或病理狹窄處，形成嵌頓性食管異物。其中一些異物甚至刺穿食管全層，造成食管穿孔、瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。食管腔相比胃腔狹小，尤其是嵌頓于食管入口處的異物較難暴露清晰，導(dǎo)致治療困難。因此，醫(yī)護(hù)需要密切配合、精細(xì)操作。

術(shù)前的心理干預(yù)十分必要，與患者耐心細(xì)致的溝通、心理安慰是保證異物成功取出的前提。術(shù)中密切的護(hù)理配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。內(nèi)鏡治療嵌頓性食管異物的難度主要與異物的性質(zhì)、形狀、滯留時(shí)間和嵌頓部位與深度有關(guān)，操作不當(dāng)易造成食管黏膜損傷和出血，甚至發(fā)生術(shù)中穿孔。因此，與術(shù)者配合取異物時(shí)，視野應(yīng)清晰，動(dòng)作應(yīng)輕柔，力量要穩(wěn)妥適中，且需根據(jù)嵌頓異物不同的形狀、大小及位置，選擇不同的器械［3］。本組80.7%的嵌頓性異物位于食管上段，食管上段是食管的第一個(gè)生理狹窄，內(nèi)鏡下異物取出時(shí)常視野暴露不清，加之緊鄰氣管開口，增加治療的難度與風(fēng)險(xiǎn)［4］，容易發(fā)生嗆咳、誤吸，因此一般不建議經(jīng)活檢孔道沖水，必須要沖水時(shí)，沖水力度要小，看清即停。食管入口處視野不易清晰暴露，除選擇合適的器械外，開鉗與閉鉗動(dòng)作需慢，以免開鉗閉鉗時(shí)損傷食管黏膜。加用透明帽是比較理想的方法，這一方法也為其他學(xué)者所報(bào)道［5］。嵌頓的異物多為細(xì)長形且至少一端較為尖銳，鉗夾異物時(shí)，使異物長軸與食管長軸保持一致，可使異物更容易通過食管入口狹窄處，并可減少食管內(nèi)壁損傷。

1 Eisen GM，Baron TH，Dominitz JA，et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies.Gastrointest Endose，2002，55：802～806.

2 劉麗娟，劉俠，石巖萍，等.802例上消化道異物內(nèi)鏡下取出的護(hù)理.中國醫(yī)藥指南，2009，7（11）：282，306.

3 張春蓮.內(nèi)鏡下取上消化道異物4 9例護(hù)理配合.安徽醫(yī)藥，2011，15（1）：127～128.

4 王炳亮.在胃鏡介入下取出食道內(nèi)異物的探討.中外醫(yī)療，2011，30（2）：60～61.

5 張金苗，黃穎，周丹，等.透明帽在食管上段異物取出中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì).中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（3）：173.

313000 浙江省湖州市中心醫(yī)院消化科內(nèi)鏡室