吻合器痔上粘膜環切術相關問題的臨床研究進展

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吻合器痔上粘膜環切術相關問題的臨床研究進展

衛江鵬劉剛

作者單位：300052 天津醫科大學總醫院普通外科

痔是一種常見的疾病，可分為內痔、外痔、混合痔。目前認為內痔主要是由肛墊的支持結構，血管叢和動靜脈吻合支發生病理性改變及移位造成[1]。外科治療常用于頑固性或常規治療無效的痔疾病[2]。吻合器痔上粘膜環切術(Procedure for prolapse and hemorrhaoihs，PPH)通過切除粘膜提拉肛墊治療痔疾病取得了良好的治療效果，自1998年Longo[3]首次報道以來，經過多年的發展和改進，現已被國際公認為手術治療痔疾病的一種標準術式。但隨著臨床應用的增加，該術式也暴露出一些問題，越來越引起人們的重視。

一、PPH遠期效果

PPH的手術原理主要是通過特制吻合器環形切除齒狀線上方非神經敏感粘膜及粘膜下層組織，切除和吻合同時進行，在保留肛墊的同時提拉脫垂的組織使其恢復原來的生理位置，同時由于切斷痔核的血供，使痔核萎縮，最終達到根治目的[4]。PPH相比于傳統術式具有符合肛門解剖生理、操作簡單、手術時間短、術后疼痛輕、術后恢復快、住院時間短等優點[5-9]。目前有大量的對照試驗數據用于評估PPH的臨床療效，并肯定了該術式在短、中期的效果，但對于PPH的遠期效果特別是復發與再手術方面的評價仍存在爭議[10-12]。

近年來對PPH遠期效果的相關研究表明該術式有較高的復發風險和再手術率[10，13-15]。Gerjy等[10]對145名患者術后3年的隨訪研究認為PPH手術雖然通過恢復肛門生理解剖結構能明顯改善痔癥狀，但約13%的患者存在持續脫垂，近1/3患者長期效果不佳。一項對12個PPH臨床試驗長期結果的分析表明，與傳統切除術相比，PPH有更高的復發再手術率[16]。有觀點認為PPH術后持續出血和脫垂復發是再手術率明顯較高的一個重要原因[17]。一項對臨床試驗的薈萃分析表明PPH術后兩年脫垂復發比值比明顯高于傳統術式(OR=5.529，P=0.016)[9]。

相反的，亦有觀點認為PPH術后復發率較低。Ommer等[18]對257名患者的長達6年的隨訪中僅有8人(3.6%)需要再手術切除復發脫垂，最后得出結論認為PPH的復發和再手術率較低。

不同于上述兩種結論，Tjandra等[19]對25個臨床試驗1918例PPH手術的回顧性分析發現，大約10%~25%患者有不同程度的癥狀復發，其中大約50%需要再次手術，認為復發率與傳統手術遠期效果相似。同樣的，Ganio等[12]一項對包含Ⅲ度和Ⅳ度內痔的100名患者術后平均約87個月的隨訪研究發現，PPH手術與傳統術式在遠期復發率的差異無統計學意義，長期效果值得肯定。

造成這種不同結論的原因可能是試驗患者選擇不當，因而對照效果不佳[5，20]。一項長期隨訪研究表明，PPH術后整體復發率約為25%，但由于患者特征、手術器械、外科技術、結果評價不同，以及目前尚無規范的PPH手術指南等原因，造成各種臨床試驗的可比性較差[21]。

基于上述觀點，有研究對相同內痔分級的患者行了臨床試驗。Pramateftakis等[22]對全部為Ⅳ度內痔患者的PPH術后平均19個月的跟蹤調查顯示58.9%(33/56)的患者出現復發癥狀，復發率明顯升高。類似的，Kim等[20]對130名全部是Ⅲ度內痔患者的試驗組術后3年跟蹤隨訪后認為PPH長期結果與常規手術復發率無差異。Laughlan等[23]對29個臨床試驗的分析表明PPH脫垂復發率較高。結果表明，患者病情的同質性影響PPH遠期效果的評價。

總的來看，由于PPH手術Ⅲ、Ⅳ度內痔效果的差異，以及試驗的患者組成異質性較大，同時試驗時間長短及終點判定不一致，手術操作差異等原因造成目前長期數據之間可比性不強，再加上目前可獲得的長期數據仍然相對有限，因而關于PPH遠期效果尚無統一的認識，所以未來需要更多同質性的長期數據驗證PPH的遠期效果[16，24-26]。

二、PPH并發癥

近年來，隨著PPH的廣泛應用，一些發生率較低但可能對患者影響較大的并發癥引起了人們的重視，但尚未形成統一的認識。

1.遲發型出血：文獻報道出血發生率是6%到67%[27]。可分為早期術中出血和術后遲發型出血。術中出血常難以避免，與荷包縫合不當及手術操作粗暴關系密切。術后遲發型出血雖然不常見，但卻不容忽視。因為遲發型出血常發生在患者出院后，出血不易自止，出血量大，甚至可導致失血性休克。Rodrigues等[28]報道了3例因PPH荷包縫合過深導致直腸粘膜全層切除引起遠端直腸動脈缺血導致的出血。此外，Arroyo等[21]認為吻合部位組織肉芽腫形成和痔塊殘留是患者術后出血的主要原因。吻合口周圍組織水腫消退、吻合器釘松動脫落，干硬糞塊摩擦創面，吻合器釘撕脫，吻合口開裂也易造成搏動性出血。因而術中擊發并取出吻合器后，吻合創緣應仔細止血，并根據情況對痔動脈分布區用可吸收縫線行8字縫合預止血[8]。

2.肛門狹窄：文獻報道發生率為0.8%~6%[29]，一般在術后120至130天出現[30]?？赡艿脑蚴切g中荷包縫合過深，不僅損傷直腸壁肌層，同時由于切除過多粘膜導致粘膜間連接明顯減少，導致瘢痕修復造成慢性狹窄[29，31]。吻合口水腫及慢性炎癥亦會導致愈合過程中疤痕組織過度增生造成吻合口狹窄[31]。

3.直腸陰道瘺：是PPH術后最嚴重的并發癥之一，臨床罕見，但常需包括局部修復、肌肉移位修補和開腹手術等外科處理[32]。荷包縫合過深導致直腸全層被切除以及閉和吻合器前，部分陰道后壁被牽拉到吻合器內使陰道壁損傷是該并發癥的重要原因[33]。女性患者牽拉應避開直腸前壁，同時在關閉吻合器前應行陰道內診，防止陰道壁全層進入釘倉。

4.慢性疼痛：這種情況很少有報道，發生率在1.6%到31%之間，Khubchandani等[34]的調查顯示近半數的PPH研究認為存在PPH術后綜合癥，而其中最主要的是持續存在的疼痛，病因尚未明確，但可能與環形縫合過深損傷平滑肌有關[35-36]，也有可能與疾病復發，括約肌痙攣，直腸痙攣，肛門靜息壓過高，縫線開裂，肛門直腸感染等有關[35，37-38]。手術時縫線應盡量遠離齒狀線以避免術后疼痛的發生[27]。

5.殘留皮贅：一種原因是PPH本身技術原因，PPH吻合器切除組織容量有限，導致未切除部分在后期脫垂[39]，由于PPH手術未切除伴隨的肛門皮贅，會給患者造成一種再脫垂的假象[40]。有觀點認為雖然切除后會在肛周皮膚造成損傷，但并不會明顯增加患者術后的疼痛不適，因而建議予以切除[35，41-42]。

6.大便急迫感和里急后重：該并發癥報道較多，但具體機理尚未明確，有研究認為PPH術后導致的直腸對膨脹性和容量閾值敏感度增高[31]。Cheetham等[43]人認為可能是由于術中損傷了直腸括約肌造成的。亦有觀點認為PPH術后大便急迫感，肛門異物感和排便未盡感，肛門不適，與損傷內括約肌等無關，可能是鈦合金的刺激和粘膜切除本身相關[35，44]。但也有報道稱PPH未對精細排便產生消極影響反而有改善作用[45]。通過前瞻性的研究，Hong等[46]認為切除粘膜肌層的量會直接影響肛門直腸壓力，因此外科醫師在手術過程中應盡量減小對內括約肌的損傷，從而減少術后大便失禁等并發癥。

7.嚴重感染：近年來相繼報道了一些PPH術后包括感染在內的嚴重并發癥，但是由于許多高水平的期刊并不愿意發表關于PPH術后嚴重感染方面的案例報道，并且許多薈萃分析經常將病例數少和非英文的文獻排除在外，導致這方面的臨床研究偏倚性較大，預防及治療措施研究進展緩慢[47]。Faucheron等[47]認為將嚴重感染的原因分為4類，分別為直腸全層切除，吻合線延時裂開，吻合口出血和荷包縫合位置不當造成的直腸閉塞，并主張使用抗生素來預防。Andrew[48]則認為不能因為為數不多的感染案例報道就給眾多的患者使用抗生素。

8.完全性直腸梗阻：PPH術后一種嚴重并發癥，文獻描述較少，與荷包縫合位置不當密切相關，特別是當患者存在無癥狀腸套疊時可能因吻合器會完全錯誤的放置于直腸腔內增加梗阻風險[49]。

其它嚴重并發癥如氣性壞疽、縱隔氣腫、直腸穿孔、直腸壁內血腫等[50]嚴重的或者致命性并發癥均已有報道。

三、PPH的改進

針對PPH術后一些并發癥的發生及治療Ⅳ度內痔效果不佳等不足，臨床上對PPH做了許多改良并取得了較滿意的效果。

1.針對肛門手術術野狹小不易操作的特點，一種稱為HEEA的吻合器(EEA hemorrhoid and prolapse stapler set with DST series technology，HEEA)受到人們的關注[51]，其主要原理是在原有器械結構基礎上將吻合器與鐵砧分離，使得放置吻合器前可以先放置鐵砧，明顯擴大視野，使術者在激發吻合器前能詳細檢查荷包縫合情況及評估縫線與鐵砧之間的固定情況，可以直觀準確的估計將要切除的粘膜體積，從而更好的避免因縫合過深而導致切除過多組織。Giuratrabocchetta等[52]通過對比HEEA與PPH后認為HEEA可切除較大的脫垂區粘膜從而降低復發風險。荷包縫合與齒狀線的距離及縫合深度與PPH手術效果密切相關，因而Bozdag等[53]針對術中縫合時視野不佳的情況，提出采用特殊視頻在肛門鏡下行環形縫合腸粘膜，從而更好的進行手術操作。

2.針對大部分脫垂痔并非完全是環形的特點，Lin等[54]報道了選擇性痔上粘膜切除術(tissue-selecting technique，TST)治療部分脫垂內痔，其核心是通過旋轉特制的帶窗孔肛門鏡將脫垂區粘膜分別置入對應孔中，窗孔間塑料橋則保護正常區粘膜，最終選擇性切除脫垂區粘膜。相比于傳統PPH環形切除，改進后的TST避免了切除過多正常區直腸粘膜，極大的減少了肛門狹窄和直腸陰道瘺等并發癥[55]。對于體積較大的內痔，Caviglia等[56]報道了單吻合器降落傘吻合技術(single stapler parachute technique，SSPT)，這種手術與PPH的主要區別是將以往PPH 6個不同方位的荷包縫合分別對稱牽拉至兩側，最后實現對體積較大的痔進行不對稱定點切除。針對常規PPH環形荷包縫合后會導致過多正常粘膜組織切除，Chen等[57]介紹了四點牽引法切除脫垂粘膜，從而保留正常粘膜的完整性，特別適用于體積較大的不對稱內痔，臨床試驗取得了較滿意的效果。

3.術后釘合處出血是PPH手術一項嚴重并發癥，并可能帶來危險后果。尤其是隨著一日手術的發展和推廣，如何更好的預防該并發癥越來越引起臨床醫師的關注。Mari等[58]提出吻合器擊發后，應使用可吸收縫線環形縫合加固釘合切口，降低術后出血風險，增加PPH手術安全性。

PPH作為一項新的技術治療痔疾病，在國內外都取得了令人鼓舞的成績，尤其是術中出血少，術后疼痛輕，住院時間短，及早返回工作，并發癥少等優點使它現在成為治療痔的一種安全有效的選擇。但因為遠期效果的臨床試驗數據不足和一些嚴重并發癥如骨盆膿腫[59]，直腸穿孔，縱膈心包積氣，直腸周圍膿腫，直腸穿孔和腹膜炎等制約其進一步發展。隨著技術的進步和經驗的積累，對PPH的不斷改進取得了良好的效果，相信以后隨著時間的延長，PPH定能日趨完善，造福更多的患者。

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(本文編輯：馬天翼)

衛江鵬，劉剛.吻合器痔上粘膜環切術相關問題的臨床研究進展[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：67-70.

(收稿日期：2015-02-03)

通訊作者：劉剛，Email:landmark1503@sina.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.16