預見性護理在食管癌術后喉返神經損傷患者中作用

周秀芳 吳敏清 孟 君 劉東英

河南省腫瘤醫院（鄭州大學附屬腫瘤醫院） 1）胸外科 2）護理部 鄭州 450008

食管癌三野淋巴結清掃（頸、胸、腹淋巴結清掃）術后可降低局部復發率，是目前倡導的主要術式。而頸部淋巴結清掃會增加食管癌患者喉返神經損傷的概率。其損傷會不同程度影響聲門關閉而出現聲音嘶啞，表現為進流食嗆咳，影響術后咳嗽排痰功能，使痰液排出不暢及食物誤吸嗆入氣管，增加形成肺炎的危險，嚴重影響患者預后。針對患者術后常見的并發癥采取預見性護理，可有效防范術后風險的發生，提高治療效果，促進患者早日康復，現總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010-01—2012-01行食管癌手術1 468例，術后發生喉返神經損傷患者35例為對照組。選擇2012-02—2014-02行食管癌手術1 680例，術后發生喉返神經損傷患者36例為觀察組。

入選標準：（1）年齡≤80歲；（2）體力狀態Karnofsky評分≥80分；（3）病理學上確診為食管鱗癌或腺癌；（4）經內鏡、胸＋上腹部CT及PET／CT等檢查綜合確定臨床分期為cT1-3N0-2M0（可以手術治療）；（5）術前各項臟器功能檢查評價可耐受相應手術；（6）受試者理解并簽署知情同意書。排除標準：（1）晚期不可手術食管癌；（2）近6個月內發生過心腦血管疾病；（3）有嚴重并發癥：糖尿病、心臟病、慢支肺氣腫；（4）受試者無能力理解、簽署知情同意書。2組均為擇期行食管癌根治術的患者，基本情況差異均無統計學意義（P＜0．05），具有可比性。

1．2 方法 2組均采用胸外科護理常規方案，觀察組在此基礎上采取對術后并發癥有預見性的護理，由責任護士對患者進行全面評估，找出患者現存的和潛在的護理問題，有針對性的制定預見性護理措施，對食管癌術后喉返神經損傷患者圍手術期進行管理。

1．3 統計學處理 使用SPSS 16．0進行統計學軟件處理，計數資料采用百分比（%）表示，χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組發生肺炎8例（22．86%），窒息3例（8．58%）；觀察組發生肺炎3例（8．33%），窒息1例（2．78%）。2組比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

3 討論

3．1 術前預見性護理對預防并發癥的意義

3．1．1 病情評估：對患者進行全面檢查，評估患者全身狀態，觀察是否合并其他基礎疾病。加強對基礎疾病的治療和控制是減少術后并發癥的有效措施之一。常規行肺功能檢查，高齡患者需做血氣分析，評估患者肺功能是否能耐受開胸手術，患有肺部感染或慢性阻塞性肺疾病的患者，輔以抗生素及祛痰劑或普米克令舒壓縮霧化吸入，對控制肺部感染、減輕肺部癥狀很有效；呼吸功能較差者給予低流量吸氧提高組織氧含量；對合并糖尿病者，術前需檢測空腹血糖及餐后2h血糖，空腹血糖維持在6．5mmol／L以下，通常餐后血糖控制在8～10mmol／L；進行營養篩查和評估，有針對性對其做好營養支持。將患者各項指標控制在正常范圍內再手術治療，可減少術后并發癥。

3．1．2 術前指導：加強健康宣教，指導患者戒煙酒，保持口腔衛生。進行登樓梯訓練、呼吸鍛煉，練習深呼吸、有效咳嗽、咳痰的方法，呼吸功能訓練（吹氣球、縮唇腹式呼吸和呼吸訓練器的使用），可以顯著改善心肺功能，預防并發癥。

3．2 術后預見性護理在并發癥管理中的作用

3．2．1 有效鎮痛，提高患者對疼痛的耐受性：疼痛所產生的一系列病理生理變化會對患者的康復產生不利影響。食管癌除了手術切口創傷、肌肉韌帶拉傷外，食管癌術后放置較一般引流管粗且硬的胸腔引流管隨著呼吸持續刺激胸膜，故開胸術后疼痛是一種典型的急性持續性疼痛。對呼吸系統影響較大，患者因疼痛不敢用力呼吸和咳嗽，易導致肺炎和肺不張。所以，術中除進行肋間神經冷凍治療術外，還要重視患者的主訴，用疼痛數字評分表進行評估，根據疼痛程度使用鎮痛泵或止痛藥。必要時通知麻醉醫生追加止痛藥物。患者在使用止痛泵期間如出現皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應時，可遵醫囑使用一些對癥藥物，止痛泵不要輕易關閉，以免影響鎮痛效果。患者保持半臥位，這種臥位由于重力作用使膈肌下降，擴大胸腔有利于減輕腹腔臟器對心肺的壓迫，利于呼吸和引流，使患者感到舒適，減輕疼痛。胸帶固定妥當，指導患者咳嗽、排痰時用手按壓切口和胸部以減少牽拉引起的疼痛。早日拔管可以減輕患者痛苦。

3．2．2 加強術后監測和呼吸道管理：由于食管癌手術需要全麻，受氣管插管、留置胃管的刺激，患者氣道分泌物增多，黏膜纖毛細胞的清除功能下降，加上喉返神經損傷后使聲帶麻痹，使分泌物滯留在氣管內，逐漸黏稠不易咳出。護理措施：（1）術后用多功能檢測儀監測患者體溫、血壓、心電、呼吸、血氧飽和度，必要時查動脈血氣分析，了解氧彌散和二氧化碳蓄積情況，觀察呼吸頻率、深度、呼吸音，對呼吸功能進行準確評估，及時發現病情變化并給予有針對性護理。（2）糖尿病并發癥護理：此類患者術后易出現糖代謝紊亂、白細胞功能減退，易并發肺部并發癥，對血糖實施監測，并控制血糖在理想范圍內，使細胞代謝得以改善，負氮平衡得以糾正，進而有效控制并發癥。（3）指導患者正確有效咳嗽排痰：掌握咳痰時機和方法，囑患者深吸氣，先輕咳一聲后用力咳出痰液。對咳痰方法不正確者，反復示范或用吸痰管刺激咳痰，方法是將吸痰管送至咽喉部時，囑其咳嗽，聲門開放時再將吸痰管插入氣管刺激患者咳嗽。另外可采取刺激氣管引咳法，既患者取半臥位，護士用右手食指和無名指在胸骨上窩處輕輕按壓氣管，誘發咳嗽發射，均取得一定效果。痰液黏稠不易咳出者用普米克令舒或愛全樂或沐舒坦壓縮霧化吸入，3次／d，必要時給予化痰藥物，起到稀釋痰液作用。經上述方法無效時，應及時鼻導管吸痰或用纖維支氣管鏡吸痰。（4）對于痰多、咳痰無力者或痰多黏稠難以咳出反復行氣管鏡吸痰者應盡早行氣管切開，同時做好氣管切開的護理，必要時呼吸機輔助呼吸。根據患者痰標本的細菌培養結果及藥物敏感試驗選擇合理抗生素。

3．2．3 加強胃管、營養管、進食的護理：食管癌術后由于胃的解剖位置發生了改變，失去了賁門防止反流的屏障功能；喉返神經的損傷易引起患者飲水進食易發生嗆咳誤吸；支配胃的迷走神經被切斷，易引起胃排空不良。（1）延遲胃管減壓時間：主要是防止胃內容物反流誤吸入氣管，應將胃腸減壓由正常的4～5d適當延長至術后8～10d，護理時，確保減壓有效，可每4h用20 mL的生理鹽水沖洗胃管1次，并注意觀察引流液的顏色、性質、量，發現異常及時通知醫生處理。（2）食管癌術后發生喉返神經損傷患者因吞咽功能受傷，需要延長禁食時間，可通過營養管供給患者所需要的營養（食管癌術后我科常規放置十二指腸營養管）。①保持通暢：妥善固定，防止患者無意識的拔出或自行脫出；術后當日檢查營養管是否盤在口腔內，用生理鹽水20mL沖洗營養管，確保通暢；每次灌注前后均用溫水沖洗管腔，以免食物殘留在管腔內，腐敗變質，阻塞管腔，影響灌注和增加感染的機會。②加強營養支持：灌注高熱量、高蛋白、低脂肪易消化的流食，如百普力、能全力、瑞素或營養師（家屬）制定的營養液。管喂期間將床頭抬高30°～40°，管喂完畢后保持此位1h，防止體位過低食物反流發生誤吸。（3）進食護理：患者能進食后指導其采用抬頭進食，低頭吞咽的姿勢，可緩解嗆咳現象。開始進食黏糊狀飲食，再逐漸過渡到易消化的軟食，避免辛辣、刺激、生、冷、硬食物。進食速度要慢，少食多餐勿過飽，避免引起反流、胸悶、氣促等不適。終身睡眠時取高枕臥位，睡前2h勿再進食，勿彎腰和褲袋太緊，以免引起反流誤吸。

3．2．4 加強術后健康教育，及時發現反流誤吸：因誤吸發生窒息可在短時間內引起死亡，需要及時發現并現場急救是關鍵。因此加強術后健康教育，告知患者和家屬誤吸的危險性和臨床表現，及早識別，為搶救力爭時間，指導患者不要一邊吃飯一邊說笑；不要進食豆腐腦，因該食物很滑易進入氣管引起誤吸致窒息。一旦發現誤吸，立即停止進食和管喂，將患者頭偏向一側，拍背協助咳出異物，必要時用氣管鏡吸引，以保持呼吸道通暢。

食管癌術后喉返神經損傷患者易發生咳痰困難、進食后誤吸致窒息、肺部感染致肺炎等并發癥，通過預見性護理，對食管癌術后喉返神經損傷患者加強治療過程護理問題的前瞻性評估，找出現存的和潛在的護理問題，制定針對性預見性護理措施：術前進行病情評估，加強基礎疾病的治療和控制、呼吸功能鍛煉；術后有效鎮痛，提高患者對疼痛的耐受性；加強術后監測和呼吸道管理；加強胃管、營養管、進食的護理；加強術后健康教育，及時發現反流誤吸時的急救處理等措施，可降低食管癌術后喉返神經損傷患者肺炎、窒息并發癥，使患者安全渡過圍手術期。

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