2014 ADA糖尿病指南要點解析

沈 蕾，裴 育，巴建明（解放軍總醫院內分泌科，北京 100853）

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2014 ADA糖尿病指南要點解析

沈 蕾，裴 育，巴建明（解放軍總醫院內分泌科，北京 100853）

美國糖尿病學會每年均發布最新糖尿病診療指南，依據循證醫學證據，將相關知識點進行更新。本文列出2014版糖尿病指南更新要點并做淺析，內容包括糖尿病診斷標準、代謝控制目標、生活方式干預、降糖藥物的應用、自我血糖監測等方面，以助于臨床醫生更好地學習、理解及應用指南指導臨床實踐。

指南；糖尿病；美國糖尿病學會；更新

美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）發布的2014年糖尿病診療標準，旨在為醫生、患者、研究人員、費用支付者以及其他感興趣者提供糖尿病相關的知識理念、總體治療目標方案、療效評估方法手段等信息。2014版ADA糖尿病指南正文包含以下十個部分：1）診斷和分型；2）無癥狀患者中糖尿病的篩查；3）妊娠糖尿病的篩查與診斷；4）預防/延緩2型糖尿病的發生；5）糖尿病的治療；6）糖尿病慢性并發癥的預防與治療；7）常見伴發疾病的評估；8）特殊人群糖尿病的治療；9）特殊狀況下糖尿病的處理；10）糖尿病治療策略的持續改進[1]。

雖然新指南在糖尿病的診斷標準及篩查等方面基本沿用了既往推薦標準，但是隨著新的循證醫學證據的不斷涌現與累積，相關知識點漸進演變，部分診療標準要點進行了相應更新。本文主要針對診斷標準、控制目標、生活方式干預以及降糖藥物等方面予以回顧與解析，以利于臨床醫生更好地學習、理解及應用指南指導臨床實踐。

1 糖尿病診斷 標準與篩查

1.1 2型糖尿病

2型糖尿病是在胰島素抵抗持續存在的背景下胰島素漸進性分泌不足引發。血糖診斷標準包括：空腹血糖（FPG）≥126 mg·dl-1（7.0 mmol·L-1）；或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），相當于包含了75 g無水葡萄糖的糖負荷后2小時血糖（2 hPG）≥ 200 mg·dl-1（11.1 mmol·L-1）；具有高血糖典型癥狀或存在高血糖危象者，隨機血糖≥200 mg·dl-1（11.1 mmol·L-1）。缺乏明確的高血糖典型癥狀患者，應重復檢驗以證實結果。除血糖外，自2010年ADA糖尿病醫學診療標準正式將糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%納入糖尿病診斷標準，新指南進一步強調HbA1c必須在實驗室中進行，使用糖尿病控制和并發癥臨床研究（DCCT）中的檢驗方法，由美國糖化血紅蛋白標準化計劃組織（NGSP）進行認證以及標準化。2013年我國糖尿病指南尚未將HbA1c列入糖尿病診斷標準，是鑒于HbA1c檢測在我國尚不普遍，檢測方法的標準化程度不夠，測定的質量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標準的要求。但對于采用標準化檢測方法，有嚴格質量控制，正常參考值在4.0% ～ 6.0%的醫院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考[2]。

1.2 1型糖尿病

1型糖尿病由β細胞破壞引起，通常導致胰島素絕對缺乏。其他特殊類型糖尿病病因較為復雜，如遺傳性β細胞功能缺陷或胰島素作用缺陷、胰腺外分泌疾病累及內分泌功能，以及藥物或化學因素等原因。其診斷均等同于2型糖尿病的標準。新指南僅在1型糖尿病的篩選中，更新為告知1型糖尿病患者的親屬，有機會轉診于臨床研究機構進行1型糖尿病風險的篩選評估，且未強調相關抗體檢測。

1.3 妊娠糖尿病（GDM）

妊娠糖尿病為妊娠期間診斷的糖尿病，新指南將GDM的診斷方法，由一步法修正為一步法/兩步法選擇使用[3]。GDM一步篩查法是指：妊娠24 ～ 28周行75 g OGTT進行診斷，分別測定FPG及糖負荷后1 h、2 h血糖水平，設定標準為空腹血糖5.1 mmol·L-1、1 h血糖10.0 mmol·L-1、2 h血糖8.5 mmol·L-1，血糖值超過上述任何一項指標即可確診為GDM[4-5]。國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）及世界衛生組織（WHO）支持采用一步法，一步法能識別更多的GDM患者，這種方法在歐洲普遍應用。我國衛生部2011年7月1日發布的行業標準中采用了一步篩查法，2013版中國2型糖尿病防治指南中也做了相同的推薦。

GDM兩步篩查法是指：妊娠24 ～ 28周先做50 g葡萄糖負荷試驗進行初步篩查（第一步），口服50 g葡萄糖，1 h后抽血化驗血糖，血糖水平≥10.0 mmol·L-1者，需再次空腹行100 g糖耐量試驗（第二步），測定3 h血糖水平，若血糖水平超過7.8 mmol·L-1即可確診為GDM[3]。這種方法仍然是一種可行的方法，并受到美國國立衛生研究院（NIH）的推薦，目前美國臨床實踐中也普遍采用該法進行GDM的篩查與診斷。近期，美國婦產科醫師學會（ACOG）更新妊娠期糖尿病（GDM）治療指南，也建議用兩步法來診斷GDM。ACOG表示，如用一步篩查法，GDM的“患病率”將增加2 ～ 3倍。

ADA一直支持并推薦由國際糖尿病與妊娠研究組2010年所修訂的GDM一步篩查法。而ADA在2014版新指南中修改了觀點，認為目前并無足夠證據支持一步篩查法優于美國國立衛生研究院2013年3月所推薦的兩步篩查法。鑒于目前各指南有關“何為妊娠糖尿病患者篩查的最佳方法”尚未達成共識，所以對兩種方法均做推薦，建議依然遵循個體化的原則，視患者具體情況兩種方法選擇使用，以達到最佳診療目標。

2 代謝控制目標

降糖治療：對于絕大多數非妊娠成人糖尿病患者，指南推薦HbA1c的控制目標依然為＜ 7.0%；但同時強調個體化原則，對于某些患者可嚴格地將HbA1c控制于＜ 6.5%；對于兒童、老年、糖尿病病史長、有嚴重低血糖病史、預期壽命受限、有嚴重微血管或大血管病并發癥、伴發多種合并癥，以及盡管進行了糖尿病自我管理教育、合理的血糖檢測以及應用了多種有效劑量的降糖藥物包括胰島素，血糖仍難以達到通常的目標者，放寬血糖的控制至HbA1c ＜ 8.0%可能更為合理[6]。

患者的血糖控制目標，餐前血糖70 ～ 130 mg·dl-1（3.9 ～ 7.2 mmol·L-1），餐后＜ 180 mg·dl-1（＜ 10.0 mmol·L-1），目標應依據病情個體化制定。住院胰島素治療的危重患者：建議大多數控制在140 ～ 180 mg·dl-1（7.8 ～ 10.0 mmol·L-1）；某些患者更嚴格的目標如110 ～140 mg·dl-1（6.1 ～ 7.8 mmol·L-1）可能更為合適。住院非危重患者：血糖控制具體目標尚無明確證據，如果用胰島素治療，餐前血糖目標一般應＜ 7.8 mmol·L-1，隨機血糖＜ 10.0 mmol·L-1是合理的，以前嚴格控制血糖穩定的患者可制定更嚴格的血糖控制目標；合并嚴重并發病的患者，寬松的血糖目標可能合適。對于GDM及糖尿病合并妊娠，考慮到母嬰結局，應酌情更嚴格控制血糖[7]。

血壓控制目標：糖尿病患者血壓控制目標值為＜140/80 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）[8-11]，不額外增加治療負擔的年輕患者可考慮降至＜ 130/80 mm Hg。血壓 ＞ 120/80 mm Hg者即應開始生活方式干預，血壓 ＞140/80 mm Hg者應啟用藥物治療。降壓藥物首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物。至少一種降壓藥物需放在睡前服用。同時指南特別強調在不合并高血壓和白蛋白排泄率＜ 30 mg/24 h的糖尿病患者中，應用ACEI/ARB來預防糖尿病腎病不再常規推薦。GDM及糖尿病合并妊娠者可應用甲基多巴、拉貝洛爾、地爾硫卓、可樂定及哌唑嗪控制血壓，目標值為（110 ～ 129）/（65 ～ 79） mm Hg。

血脂控制目標：糖尿病患者應每年測定空腹血脂譜，對于已有明確的心血管疾病（CVD）的患者，無論血脂是否超過正常值范圍，應在生活方式干預的基礎上，直接啟用他汀類藥物治療[12]；年齡≥40歲無CVD者，若存在1項以上CVD危險因素，如CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常、蛋白尿，也推薦他汀類藥物應用。對于低風險的糖尿病患者（如年齡在40歲以下且無CVD者），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制目標為 ＜ 100 mg·dl-1（2.6 mmol·L-1）；合并CVD者LDL-C目標值 ＜ 70 mg·dl-1（1.8 mmol·L-1）；如果應用最大可耐受劑量的他汀類藥物仍不能達標者，LDL-C降低基線的30% ～ 40%可作為另一治療目標。甘油三酯（TG）的控制目標為 ＜ 150 mg·dl-1（1.7 mmol·L-1）；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）控制目標為男性 ＞ 40 mg·dl-1（1.0 mmol·L-1），女性 ＞ 50 mg·dl-1（1.3 mmol·L-1）；上述指標中以LDL-C達標最為關鍵。此外，由于臨床試驗未能證實降脂藥物聯合應用能夠帶來更多心血管獲益，故不推薦。

3 生活方式干預

健康飲食、適當運動、保持適宜體重是糖尿病管理的重要組成部分。新指南在2013版首次新增醫學營養治療（MNT）的基礎上，再次擴充篇幅，強調針對所有1型和2型糖尿病患者，營養治療均為整體治療計劃中的一個有效組分[13]。糖尿病前期及糖尿病患者需要依據治療目標接受個體化的醫學營養治療，優先考慮由熟悉糖尿病醫學營養治療的注冊營養師提供指導。

鼓勵糖尿病或糖尿病前期兒童進行每日至少60 min的體力活動。糖尿病成人患者應該每周至少進行150 min中等強度的有氧運動（達到最大心率的50% ～ 70%），每周至少3天運動以及不能連續超過2天無運動。無禁忌時，鼓勵2型糖尿病成人患者每周進行至少2次的抗阻運動[14]。

已有證據證實，中等程度的體重減輕，對于糖尿病病程較短的患者可臨床獲益，故建議持續的強化生活方式干預。而對于食物的選擇，目前尚無一個理想的碳水化合物、蛋白質和脂肪來源的熱量配比，2014版新指南已摒棄原有的“對于超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病風險的個體，為減輕體重，需攝入低碳水化合物飲食、低脂能量飲食，監測其血脂、腎功能和蛋白質攝入（有腎病患者）情況，并及時調整降糖治療方案”。并建議保持一種健康飲食方式的同時減少能量的攝入，以 促進體重的減輕。指南特別強調個體化原則，其內容重點關注整體飲食模式及患者的喜好，而非特定的膳食處方，各種飲食方式（不同的食物或食物組的組合）均可用于糖尿病治療。當推薦一種飲食方式優于另一種時，需考慮個人喜好（如傳統、文化、宗教、健康信念和目標、經濟）和代謝目標，制定個體化治療方案。

此外2013版指南中，糖尿病合并慢性腎病患者應給予低蛋白飲食，慢性腎功能不全早期患者蛋白質適宜攝入量0.8 ～ 1.0 g·kg-1，達到腎功能不全晚期的患者蛋白質適宜攝入量0.8 g·kg-1。2014版指南對這一推薦予以了否定，指出對于患有糖尿病及糖尿病腎病（尿白蛋白 ＞ 30 mg/24 h）的患者，不推薦低于正常飲食蛋白量的低蛋白飲食，因為低蛋白飲食并不能改善血糖的控制、心血管危險因素的控制或腎小球濾過率（GFR）下降的進程[15]。

4 降糖藥物的應用

2014版新指南中降糖藥物治療部分與2013版相比沒有大的改動，1型糖尿病仍然推薦胰島素治療，多數1型糖尿病患者應該用多次胰島素皮下注射（MDI），即每天進行3 ～ 4次基礎和餐前胰島素注射，或應用胰島素泵進行持續皮下胰島素注射（CSII）。大多數1型糖尿病患者應該得到教育，學會根據碳水化合物攝入量、餐前血糖以及預期的運動量匹配調整餐前胰島素劑量。且使用胰島素類似物可能會降低1型糖尿病患者低血糖的風險。

2型糖尿病仍然推薦的是ADA-EASD大型聯合研究推薦的降糖藥物選擇方案。考慮到有效降糖、低血糖風險小、不增加體重以及價格低廉等優勢，沒有用藥禁忌以及胃腸道可耐受的2型糖尿病患者，二甲雙胍依然是一線治療的最佳選擇[16]。

如果非胰島素單藥最大耐受劑量治療3個月以上不能達到或維持HbA1c的目標，即加用第二種藥物聯合治療，包括其他口服降糖藥物、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑或胰島素。以往推薦非胰島素藥物的單用治療“3 ～ 6個月”無效方可加用第二種藥物。二線口服降糖藥物包括胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類藥物以及DPP-4抑制劑，與國內指南不同，ADA指南口服降糖藥物中并沒有收錄α-葡萄糖苷酶抑制劑。

由于2型糖尿病的進行性進展特征，胰島功能的逐漸衰退，大多數2型糖尿病患者最終需要加用胰島素治療。對于新診斷的2型糖尿病患者，如合并明顯的高血糖癥狀和/或明顯升高的血糖及HbA1c水平，可考慮直接起始胰島素治療，合用或不合用其他藥物。

所有上述治療均應以患者為中心，方案選擇時應考慮藥物療效、價格、可能的副作用，對體重的影響、患者伴發疾病、低血糖發生風險，甚至患者的偏愛等因素。

5 重視血糖監測

2014版新指南更加重視血糖監測的重要性，雖然血糖監測并不能直接降低血糖水平，但此舉所提供的實時血糖信息，為降糖方案的合理調節及患者的自我管理提供了重要依據，達到了促進降糖的實際效果[17]。新指南提到，美國食品藥品監督管理局（FDA）已批準了在動態血糖監測儀（CGM）中增加低血糖時自動暫停胰島素泵輸注的功能。ASPIRE試驗研究了247例年齡大于16歲的糖尿病患者，結果顯示，胰島素泵擁有了低血糖時自動暫停輸注功能后，可顯著降低夜間低血糖發生率，與此同時，糖化血紅蛋白水平卻并沒有增加[18]。這些證據均證實了血糖監測對于糖尿病綜合治療具有重要意義，因此患者的自我管理教育不可缺失。

總之，糖尿病是一種復雜的慢性疾病，除控制血糖外需要持續的醫療服務、多重危險因素如血壓、血脂的控制、血糖監測等綜合策略。患者自我管理的持續性教育和支持是預防急性并發癥和降低遠期慢性并發癥風險的關鍵方法。有證據顯示系統性干預可改善糖尿病患者的預后。各種指南的治療推薦標準，仍需應用于良好的臨床治療背景中，結合臨床醫生的判斷，以及依據患者的個體需求、并發病和其他因素進行適當的調整及應用。

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Brief comments on diabetes guideline 2014 of American Diabetes Association

SHEN Lei, PEI Yu, BA Jian-ming(Department of Endocrinology, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Standards of medical care in diabetes is updated by American Diabetes Association every year. Knowledge points were updated based on new evidence-based literatures. In order to get a better understanding and apply the guideline in clinical practice, we analyzed the knowledge points about diabetes guideline of 2014 version, including the diagnosis of diabetes, metabolic control target, interventions of life style, pharmacological therapy for diabetes and self-monitoring of blood glucose, etc.

Guideline; Diabetes; ADA; Update

R969.4

2014-11-25

2014-12-25）

巴建明，男，主任醫師，副教授，主要從事內分泌代謝病的診治。E-mail： jmba86@yahoo.com

沈蕾，女，主治醫師，博士，主要從事內分泌代謝病的診治。E-mail：shenlei5855@163.com