1例房顫伴腦梗死患者的藥學監護

段曉紅，戴海斌（.廣州中醫藥大學附屬第二醫院臨床藥學室，廣東 廣州 500；.浙江大學醫學院附屬第二醫院臨床藥學室，浙江杭州 30009）

1例房顫伴腦梗死患者的藥學監護

段曉紅1，戴海斌2
（1.廣州中醫藥大學附屬第二醫院臨床藥學室，廣東 廣州 510120；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院臨床藥學室，浙江杭州 310009）

1例83歲男性患者，因左側肢體乏力1月余，加重伴運動遲緩3 d入院，診斷為腦梗死、陣發性房顫、慢性阻塞性肺疾病。入院先后給予華法林抗凝，哌拉西林他唑巴坦抗感染，阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀鈣調血脂，胺碘酮復律等治療。治療期間，結合患者的病情及相關檢查，臨床藥師對患者華法林初始劑量的選擇及后期劑量的調整給予建議，并推薦哌拉西林他唑巴坦抗感染，重點監測胺碘酮的不良反應以及與其他藥物之間的相互作用。對患者進行用藥教育，治療18 d后，患者病情穩定出院。

房顫；腦梗死；臨床藥師；藥學監護

腦卒中是心房顫動（atrial fibrillation，AF）最常見、最嚴重的并發癥。AF在所有缺血性腦卒中占15% ～ 20%[1]，房顫患者可使卒中/血栓風險增加5倍，80 ～ 89歲人群中該比例可達24%，抗栓治療是房顫管理的重要措施[2]，房顫患者應用華法林可使腦梗死發生率下降68%。但是，高齡患者行抗栓治療會增大出血風險，而且房顫導致的腦梗死易出現肺部感染、心功能不全、腦疝等嚴重并發癥，因此，臨床藥師對老年房顫伴腦梗死的患者進行卒中、出血風險及用藥方案的評估，有利于協助醫生對患者疾病的治療。現將臨床藥師參與1例房顫伴腦梗死患者的藥學監護報告如下，以期為臨床治療提供參考。

1 病例概況

患者，男性，83歲，因“左側肢體乏力1月余，加重伴運動遲緩3 d”于2013年6月11日入住浙江大學醫學院附屬第二醫院。患者既往有3次腦梗死發作，合并房顫、慢性阻塞性肺氣腫（COPD）病史，一直服用拜阿司匹林（100 mg，qd），硫酸氯吡格雷（75 mg，qd）抗血小板，阿托伐他汀鈣（20 mg，qd）調血脂，胺碘酮（0.2 g，tid）（必要時服用）復律，酒石酸美托洛爾（12.5 mg，qd）控制心室率。入院查體：T 36.4 ℃，P 76次·min-1，R 20次·min-1，BP 125/74 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。意識清楚，精神疲軟，雙眼球向各方向運動良好，雙瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏；伸舌居中；右側肢體肌力、肌張力、腱反射正常；左側肢體肌力（4+），肌張力、腱反射正常；病理征（–）。頭顱MR示：兩側半卵圓中心多發缺血梗死灶。老年性腦改變，腦白質疏松。診斷：1）腦梗死；2）陣發性房顫；3）慢性阻塞性肺疾病。入院后完善三大常規、肝腎功能、心電圖等檢查，給予抗凝、調血脂、營養神經、護胃、祛痰、抗感染等治療緩解癥狀。

2 主要治療經過

患者入院后給予低分子肝素鈣（0.4 mL，q 12 h，iv）抗凝，阿司匹林（100 mg，qd）抗血小板，阿托伐他汀鈣（10 mg，qd）調血脂，胺碘酮（0.2 g，qd）復律，酒石酸美托洛爾（12.5 mg，qd）控制心室率，注射用泮托拉唑鈉護胃等治療。入院第4天患者開始口服華法林（3 mg，qd）抗凝治療，第7天查國際標準化比值（INR）2.11↑，考慮INR值上升較快，華法林鈉減量為2.25 mg，qd。入院第9天，患者INR上升到4.68，藥師建議停用華法林。入院第11天，患者咳嗽咳白色黏痰，T 37.6 ℃，CRP 96.6 mg·L-1↑，WBC 10.6×109·L-1↑，結合患者既往COPD病史，考慮存在肺部感染，給予患者注射用哌拉西林他唑巴坦（2.5 g，bid，ivgtt），桃金娘油腸溶膠囊（300 mg，tid）化痰。入院第13天，患者出現喉中哮鳴音，哮喘急性發作，給予布地奈德混懸液霧化吸入，鹽酸氨溴索注射液（30 mg，ivgtt）化痰后患者病情改善，查患者INR下降到2.86，建議口服華法林鈉1.5 mg，qd。入院第15天，患者咳嗽咳痰較前好轉，T 36.8 ℃，WBC 9.4×109·L-1，N 78.8%↑；INR 2.45，患者感染得到控制，INR在正常范圍內。入院第18天，患者咳少量白色黏痰，可自行咳出，查INR 2.17。考慮患者情況好轉，INR穩定，予以出院。

3 臨床藥學監護

3.1 抗凝治療方案的評估

患者5年之內發生3次腦梗死，既往規律服用阿司匹林抗血小板治療，考慮腦梗死與房顫有關。根據《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010》[3]，患者需選擇華法林抗凝治療，以預防再發的血栓栓塞事件。患者的HAS-BLED評分為3分，屬于出血高危，但出血風險增高者發生血栓栓塞事件風險也相應增高[4]，患者的CHADS2評分為3分，仍應進行抗凝治療。華法林抗凝治療的臨床療效和安全性取決于抗凝治療的強度和穩定性。國內外的研究證明華法林抗凝治療的強度保持INR在2.0 ～ 3.0，能顯著地降低栓塞發生率[5]。

本例患者高齡（83歲），BMI 18.5 kg·m-2，體形消瘦，同時合并使用胺碘酮，胺碘酮的代謝產物能抑制華法林代謝酶CYP2C9的活性，從而降低華法林的代謝率，增強華法林的抗凝作用[6]。因此藥師認為患者的起始治療劑量需從小劑量（1.5 ～ 3.0 mg·d-1）開始。醫生考慮華法林的抗凝作用一般發生在給藥后24 h內，但抗凝作用的峰值可延長到72 ～ 96 h，起效時間慢，給予患者華法林鈉3.0 mg，qd。用藥過程中需嚴密監測INR值，以便調整華法林用量。

患者在使用華法林3 d后INR為2.11，藥師考慮患者INR值上升趨勢很快但并非達穩態，建議將華法林鈉減量，醫生調整華法林劑量為2.25 mg，qd。患者在華法林減量后3 d測INR值達4.68，醫生考慮使用維生素K1止血。藥師查患者體表無瘀點瘀斑，口腔牙齦無出血表現，且該患者為近期腦梗死，給予維生素K1可導致腦梗死的再次發生，根據INR值增高或發生出血性并發癥的處理原則[7]，當INR值＞ 3但≤5.0（無出血并發癥時），適當降低華法林劑量或停服1次，1 ～ 2 d后復查INR值，當INR值回復到目標范圍以內后調整華法林劑量，并重新開始治療。藥師建議暫停使用華法林并不推薦使用止血藥物，同時密切監測INR值，醫生表示接受。患者入院第10天INR值為4.13，第13天INR值回落至2.86，再次給予患者華法林鈉（1.5 mg，qd），入院第15天查INR值2.45，入院第18天INR值2.17，INR值平穩，在整個治療過程中，臨床藥師未發現患者有出血等不良反應。

3.2 抗感染藥物的選擇

患者在入院后第11天咳嗽、咳白色黏痰，痰黏難以咳出，T 37.6 ℃，CRP及WBC計數皆升高，痰培養及藥敏結果為陰性，但結合患者既往COPD病史及患者臨床表現和檢驗結果，考慮此次為肺部感染。醫院內肺部感染是腦梗死患者病情加重、促進死亡的最常見并發癥，早期選用合適和強有效的抗生素是降低腦梗死患者院內肺部感染率的重要手段[8]。

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，院內感染多為革蘭陰性菌感染，而銅綠假單胞菌、腸桿菌等產酶菌是本院神經內科分離出來的主要致病菌。針對患者腦梗死后易產生癲癇及腦部受損等表現，臨床藥師不建議使用碳青霉烯類及喹諾酮類等有神經毒性的藥物。頭孢類抗生素可抑制腸道菌群，導致維生素K合成障礙而影響機體的凝血系統[9-10]，而通過對哌拉西林他唑巴坦應用觀察，其抗菌譜涵蓋了革蘭陰性菌及陽性菌，對陰性菌作用更強，細菌清除率高、不良反應少、不影響機體的凝血系統等特點，推薦使用哌拉西林他唑巴坦作為患者的抗菌藥物。患者在入院第13天時有哮喘的急性發作，藥師建議使用布地奈德混懸液霧化吸入，鹽酸氨溴索靜滴化痰后，患者氣喘好轉。入院第15天再次監測CRP及WBC計數回至正常，患者咳嗽咳痰也較前好轉，考慮患者感染得到控制，建議繼續使用抗感染藥物3 ～ 4 d可停藥。

3.3 胺碘酮不良反應的監測

胺碘酮的個體反應差異很大，因此國內外都沒有明確地統一該藥的使用劑量。該例83歲心房顫動患者，使用小劑量胺碘酮便能達到較好的作用。患者入院前胺碘酮的使用劑量為0.2 g，tid，HR 76 次·min-1，查心電圖已轉為竇性心率，胺碘酮的使用劑量偏高，臨床藥師推薦該患者使用劑量更改為0.2 g，qd，每周給予5 d，停用2 d，可降低胺碘酮的不良反應。

胺碘酮的毒副作用主要表現為心動過緩、肺纖維化、甲狀腺功能亢進或低下，西方早年報道毒副作用達80%[11]，這與其推薦的負荷劑量為1200 ～ 1800 mg·d-1，維持量200 ～ 400 mg·d-1過大有關。患者住院期間查甲狀腺功能：總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）0.84 nmol·L-1↓、游離T3（FT3）3.10 pmol·L-1↓，患者已有甲狀腺指標的改變，囑患者在更改劑量后定期復查。

3.4 用藥教育

患者出院時臨床藥師對其進行出院教育，叮囑所有藥物請勿自行停用，并在醫生的指導下調整劑量。在使用華法林期間注意觀察皮膚有無瘀斑和出血點，有無鼻腔出血、牙齦出血、黑便、血尿及嚴重的頭痛等情況，如出現上述情況應及時就診或立即咨詢專科醫生。如需行有創操作（如拔牙），要告知醫生正在服用抗凝藥物。富含維生素K的食物可能降低華法林的療效，注意適當減少攝入富含維生素 K的食物（如酸奶酪、豬肝、蛋黃、稞麥、豆類、胡蘿卜、西紅柿、紅花油、大豆油、魚肝油、海藻類、西蘭花、青椒、大蒜、生姜、花菜、綠葉蔬菜及梨、蘋果、桃、桔子等），告知患者為了維持華法林抗凝療效的穩定，必須保持飲食結構的相對平衡，服用華法林期間不要隨意調換蔬菜的種類和數量。

4 討論

臨床使用CHADS評分作為房顫患者危險分層依據，評分越高年卒中發生率越高，患者越需要抗凝治療，高齡老年房顫患者多同時具有高血栓風險及高出血風險，但大量研究顯示，通過檢測INR值，加強臨床隨訪和健康教育，華法林抗凝治療高齡房顫患者利大于弊。藥師推薦本例患者使用華法林抗凝治療（目標INR為2 ～ 3），治療期間，密切關注華法林用藥劑量的調整、抗凝強度、INR監測及與其他藥物的相互作用。同時根據本院病原菌的構成、細菌的耐藥情況選擇哌拉西林他唑巴坦進行抗感染治療。臨床藥師通過與患者溝通，使患者正確認識到藥物的作用與副作用，能更好的接受醫生的用藥方案。藥師密切關注患者病情及用藥后的效果，及時給醫生提供用藥方面的建議，提高了藥物治療的安全性、有效性。

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Pharmaceutical care on a patient with atrial fi brillation combined with cerebral infarction

DUAN Xiao-hong1, DAI Hai-bin2(1. Department of Clinical Pharmacy, the Second Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine University of Guangzhou, Guangzhou 510120, China; 2. Department of Clinical Pharmacy, the Second Affi liated Hospital, College of Medicinal Sciences, Zhejiang University, Hangzhou 310009, China)

One 83-year-old male patient was hospitalized due to the weakness of left limbs for one month, followed by aggravation of bradykinesia for three days. Clinical diagnosis was cerebral infarction, paroxysmal atrial fibrillation, chronic obstructive pulmonary diseases. After hospitalization, the patient received the anticoagulant therapy with warfarin, anti-infection therapy with piperacillin and tazobactam, antiplatelet therapy with aspirin, lipid-regulating therapy with atorvastatin, pharmacological cardioversion with amiodarone. During the treatment, clinical pharmacist gave suggestions about the initial dose and dose adjusting of warfarin in the later treatment, recommended piperacillin and tazobactam for anti-infection, monitored the drug interaction between amiodarone and other drugs, provided medication education to the patient. The patient was in a stable condition and discharged on the 18thday.

Atrial fi brillation; Cerebral infarction; Clinical pharmacist; Pharmaceutical care

R972

2014-05-13

2014-08-22）

廣東省藥學會研究基金項目（2014A04）

戴海斌，男，副主任藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：haibindai@163.com

段曉紅，女，主管藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：duanxh1031@163.com