1例著色芽生菌病并低鉀血癥的臨床觀察及護理

饒云鶴

1例著色芽生菌病并低鉀血癥的臨床觀察及護理

饒云鶴

著色芽生菌病又稱著色霉菌病, 是由一組暗真菌引起的以組織中出現棕色分隔厚壁孢子為特征的慢性、局限性皮膚和皮下組織感染, 偶見播散。對1例著色芽生菌病并低鉀血癥的臨床觀察及護理。治療予兩性霉素B 25 mg/d 靜脈滴注、口服氯化鉀、皮膚護理、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)護理后患者病情好轉出院。

著色芽生菌??；低鉀血癥；臨床觀察；護理

1 臨床資料

患者, 男, 41歲。16年前左足踝內側蹭傷破皮后, 自行外用消炎藥膏, 皮損逐漸愈合, 呈一紅色綠豆大小皮疹。11年前種地后皮疹加重, 泛發左小腿, 遂就診于廣州當地醫院,診斷為“赤色真菌病”, 予對癥處理后無明顯改善。7年前就診于遵義醫學院附屬醫院, 行病理活檢后診斷“孢子絲菌病”, 予“斯皮仁諾”治療后稍有好轉。1年前自行停藥, 1.5個月前皮疹再發并加重, 就診于北京大學第一醫院, 行左足背膿液鏡檢：暗色菌絲及硬殼小體；組織病理：感染性肉芽腫,真皮內可見硬殼小體。左足膿液真菌培養及鑒定：Fonsecaea monophora：陽性。今為求進一步治療, 于2014年4月來本院就診, 門診以“著色芽生菌病”收入本科。本次起病以來,精神欠佳, 飲食不佳, 睡眠可, 二便無特殊, 體重無明顯變化。既往體健。入院查體：體溫(T)36.9℃, 脈搏(P)84次/min, 心率(R)18次/min, 血壓(BP) 130/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚, 心肺腹無特殊。皮膚科情況：左足象皮腫脹。左足背、小腿及大腿散在多個大小不一褐色結節, 融合成斑塊。表面疣狀增生明顯伴結痂, 痂上可見針尖大小黑點, 膿性滲出不明顯。大腿皮疹周圍伴有紅暈。左膝內側見一約3 cm×4 cm暗紅色皮膚萎縮伴色素沉著。左側腹股溝觸及數個黃豆大小活動性淋巴結, 無壓痛。

2 治療

入院給予伊曲康唑膠囊0.2 g, 口服, b.i.d., 兩性霉素B, 25 mg靜脈滴注?？拐婢?、匹多莫德分散片0.4 g, b.i.d.；口服調節免疫、邁之靈片0.15 g, 口服, b.i.d.。前列地爾注射液10 μg靜脈滴注改善微循環等治療, 氯化鉀注射液20 ml口服。外用1：9000高錳酸鉀外洗皮疹處。兩性霉素B用藥3 d后患者反復惡心嘔吐、全身無力, 經檢查血鉀2.3 mmol/L, 立即予氯化鉀注射液20 ml口服補鉀治療, t.i.d.。住院120 d后,患者皮疹基本扁平, 帶藥出院。隨訪治療中。

3 護理

3.1 低鉀血癥的護理 低鉀血癥主要癥狀為全身軟弱乏力,可出現頭暈、頭痛、心悸、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、四肢酸痛, 甚至出現軟癱或呼吸肌麻痹等癥狀, 易與藥物所引起的不良反應的癥狀相混淆。因此護士應熟悉低鉀血癥的發生發展機制和臨床表現, 密切監測患者血清鉀變化, 隨時觀察患者呼吸、血壓、心率、心律、心電圖變化, 及時報告醫生做好記錄并做好緊急處理的準備。補鉀時要監測患者尿量, 當尿量＞700 ml/d或＞30 ml/h時, 可予口服及靜脈24 h補鉀量12～16 g, 注意補鉀速度≤1 g/h, 大量補鉀時需有心電監護下進行, 最多≤2 g/h,[1]。靜脈補鉀時, 易選擇近端大血管及多部位輪流穿刺進行緩慢靜脈滴注, 可避免或糾正高濃度大劑量氯化鉀靜脈滴注時刺激局部血管壁引起的疼痛及發炎。當血鉀接近5.0 mmol/L, 應停止補鉀。

3.2 PICC導管的護理 長期輸注兩性霉素B患者在穿刺部位沿著靜脈通路有紅、腫、熱、痛等炎癥表現。置管24 h更換敷貼1次, 以后更換敷貼及正壓接頭1～2次/周, 敷貼有卷邊或疑有污染, 要及時更換敷貼, 操作時要嚴格無菌技術, 防止靜脈炎的發生。輸液期間, 輸液前應用20 ml生理鹽水脈沖式沖管, 輸液畢應用20 ml生理鹽水脈沖式正壓封管, 輸液時應嚴格消毒肝素帽或正壓接頭, 正確連接輸液裝置。減少感染。停藥期間應用20 ml肝素生理鹽水脈沖式正壓封管1～2次/周, 以防堵管。導管維護：留置PICC導管患者應安要求進行標準化維護, 更換貼膜時應向心方向去除原貼膜, 動作輕柔, 以防去除貼膜時將導管拔出, 先用酒精棉球消毒穿刺點以外部位, 以穿刺點為中心消毒范圍為10 cm×10 cm, 第1遍順時針消毒, 第2遍反向消毒, 第3遍順時針消毒, 以充分消毒皮膚。然后相同方法用碘伏棉球消毒3遍, 包括穿刺點及導管, 待干后以穿刺點為中心貼貼膜,驅盡貼膜內空氣, 以免貼膜貼的不牢, 更換貼膜的整個過程應嚴格無菌操作, 避免污染導管及無菌區。指導患者術肢不能提重物或上舉, 洗澡要用保鮮膜裹住, 避免水打濕貼膜,也可以洗澡后及時更換貼膜。帶管期間應嚴格按要求維護導管。

3.3 皮膚護理 0.01%的高錳酸鉀溶液浸泡患處, 1次/d, 20 min/次。高錳酸鉀溶液能夠使細菌微生物組織因氧化而被破壞, 具有殺菌消毒、預防感染、減少滲出、消除惡臭味的作用[2]。及時觀察外用藥作用, 囑患者用藥后注意保持床單位及衣物清潔、干燥, 勿搔抓皮膚, 避免用肥皂、熱水燙洗和搔抓, 以免引起感染而加重局部癥狀。

3.4 心理護理 因該病治療時間長, 且多次就醫診治療效不佳, 家境一般, 患者及其家屬產生了焦慮、失望等不良情緒,醫務人員應主動與患者及家屬進行有效的溝通, 以充滿愛心與關切的語言安慰患者, 耐心細致地向家屬解釋各種疑問,講解該病的相關知識、治療方法、治療中可能出現的藥物副作用以及注意事項, 并及時督促患者按時用藥, 指導患者正確的皮膚護理方法[3], 樹立治療疾病的信心, 積極配合治療。

3.5 飲食指導 鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、低脂肪、清淡易消化的食物, 忌食辛辣、蝦等食物, 少量多餐, 戒煙酒,以保證足夠營養和增強自身免疫力。特別是多吃富鉀較多的食物, 例如香蕉等, 以便補充鉀的攝入。

3.6 出院指導 告知院外繼續抗真菌治療, PICC導管的護理, 注意清潔, 避免受涼, 定期門診復查血鉀指標。

4 小結

著色芽生菌病由一組暗真菌引起的以組織中出現棕色分隔厚壁孢子為特征的慢性、局限性皮膚和皮下組織感染。病原菌主要為裴氏著色霉、疣狀瓶霉和卡氏枝孢瓶霉, 后者在我國較多見。其他病原菌還包括緊密著色霉、水喙枝孢霉、棘狀外瓶霉、阿克希支孢瓶霉、黑硬霉、污穢葡萄霉、申克孢子絲菌盧里變種和皮炎萬氏霉。真菌分類多為有絲孢菌,屬于子囊菌門。多腐生于潮濕腐爛的樹木、植物和泥土中。多因外傷后孢子植入皮膚而致病。本例患者予以伊曲康唑+兩性霉素B抗真菌、匹多莫得片調節免疫、前列地爾注射液改善微循環等治療, 療程長達4個月, 但經治療期間及隨訪未發現有明顯的不良反應及肝腎功能的異常, 從臨床療效來看, 患者對兩性霉素B敏感, 并且取得滿意的治療效果。

[1]林淑梅, 王姍姍, 楊立新, 等.低鉀血癥補鉀途徑及護理對策.吉林醫學, 2011, 5(8):1633.

[2]雷翠云, 萬媛, 周霽, 等. 1例巨大著色芽生菌病患者的護理.中國實用護理雜志, 2008, 24(5):64-65.

[3]張煥云,張云,盧蘭秀. 抗癌藥物致低鉀血癥的原因及護理.華北煤炭醫學院學報, 2005,7(6):778.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.162

2015-05-11]

550000 貴州醫科大學附屬醫院皮膚科