養老機構責任保險運作困境及對策分析

摘 ?要：相對于不斷提高的社會養老需求，我國目前民辦養老機構發展滯后，而養老機構運行風險成為阻礙其發展的重要因素。養老機構責任保險就是旨在轉嫁其部分運行風險，但近年來在國內各地的實踐中卻屢遭運作困境。本文著眼于此，從養老機構、保險機構和政府部門三方主體出發，闡述運作困境的具體表現，包括保費負擔過重、保險機構盈利困難、保險覆蓋面存在盲點等。進而本文從事故發生率、保險模式、保單設計、政府補貼、參保規模、承保周期與政策條件等角度分析其原因，并結合國內外先進經驗，分別針對保險機構與政府部門，給出促進養老機構責任保險長期運作的對策建議，包括采用等級費率和經驗費率制、增設免賠額和共付比，采用索賠發生制、拓寬保險責任，以及擴大參保規模等。

關鍵詞：養老機構;責任保險;風險控制

引言：隨著人口老齡化加速發展和家庭保障功能的弱化，“十二五”期間，人口老齡化、高齡化、病殘化與空巢化加速發展的形勢對我國社會養老體系提出了越來越高的要求。對比之下，我國的社會養老服務供給卻相對短缺，發展滯后。這其中，養老機構意外事故風險愈發成為阻礙養老服務業良性發展的重要因素。各類機構內老年人意外傷害事件發生頻率較高，傷害程度往往較為嚴重，由此，給養老機構造成了巨大的經濟賠償壓力，使其盈利能力大受影響。

近年來，與養老機構內意外事故相關的研究逐步發展起來，涉及到醫學、法學、管理學等多個學科領域，研究內容包括應對機制研究、事故責任認定，以及風險因素分析等。

關于養老機構運行風險問題，章曉懿、劉永勝（2012）[1]利用利益相關者理論的框架，分析風險產生的原因與影響因素，并提出建立社會化風險分擔機制。針對養老機構意外事件的應對機制，馬鳳領、鄒華（2014）[2]著眼于養老機構意外事件的演化機理，把養老機構意外傷害保險作為應對機制的重要部分，其推廣需要實現政府引導、市場運作的緊密結合。

責任保險是養老機構規避經營風險的重要手段，在解決養老服務產業風險問題上將發揮愈發重要的作用。2014年3月，民政部、中國保監會、全國老齡辦聯合發文鼓勵養老機構投保、保險公司承保責任保險。但在上海、北京等試點地區，該保險的推廣卻遭遇了困境。

受制于養老機構責任保險在國內的覆蓋面小、數據經驗缺乏，國內相關研究尚未成熟。謝晶雪（2012）[3]基于上海市試點相關數據，對其推廣時的阻力進行歸納。張軍（2014）的研究類似，但更側重實踐操作層面。Bernadette Wright（2003）著眼于保費過高問題，分析了保費厘定與賠償標準核定方面存在的問題。Edwards， Douglas J.（2000）圍繞美國俄亥俄州的現實案例，對投保選擇與保費厘定提出對策建議。在已有研究的基礎上，本文著眼于當前養老機構責任保險推廣階段的運作困境，分析其原因，總結國內外的先進經驗，并提出相關對策建議。

一、養老機構責任保險運作困境具體表現

第一，養老機構難以承受保費負擔。目前國內多數民辦養老機構尚且保本運營，甚至虧損。而對于公辦機構，尤其是對鄉鎮養老院來說，其主要依賴的縣鄉財政保障能力較弱，責任險保費加大財政經費壓力，削弱了公辦機構參保積極性。第二，保險機構盈利困難。由于責任險的公益性，即保費標準低、賠付風險大、繳費時間短三大特點。第三，險種本身存在缺陷。首先，多數保險合同中，高齡、失智失能老人等高風險群體與一般老年人共用同一保費、賠付標準，使得養老機構歧視性拒收問題難以根治。其次，道德風險較大，事故發生率并無降低。最后，缺乏保證賠償金支付的制度保障。

二、養老機構責任保險運作困境原因分析

（一）意外傷害事件發生率過高。賠款支出、保費水平與意外傷害事件發生率成正相關。事故發生率高使保險公司承擔巨大賠償壓力，并提高保險費率或承保標準，最后導致養老機構難以承受。目前國內多數試點地區意外事件頻發，賠償率高企。從可預見性與可防范性、經濟損失程度和發生頻率三個維度，養老機構意外傷害事件分為：高發型事件、高危型事件和普通事件。其中，類似于自殺、猝死等高危型事件，年均發生頻率低而穩定，且具有隱蔽性、系統性和繼發性，難以預見和防范。而類似走失并找回、腦溢血和車禍等普通事件，發生頻率較低且對于養老機構造成損失較小。因此，我們難以通過降低以上兩類意外傷害事件的發生率來解決責任保險的運作困境。然而，骨折或摔傷等高發型事件，其發生頻率高，單個事件造成的損失大于普通事件。此類事件容易預見，可以通過改進硬件設備與服務，進行一定程度上的防范。可見，威脅老年人權益、造成責任保險運作困境的主要原因是高危型事件頻發，這也是解決困境的突破口。

（二）保險模式混淆、保單設計粗糙。依托保險轉嫁養老機構風險的途徑，主要分為責任保險與意外傷害保險。然而，目前養老機構責任險保險模式混淆不清。從有效轉嫁養老機構運營風險的角度來看，責任保險的模式具有明顯優勢。“代位追償原則”理論上認為老人遭遇事故后，在獲得意外保險賠償金后還會追責養老機構，故意外險不能免除其被二次追責之憂。并且，入住老人的意外傷害風險只是養老機構經營風險的一部分，而“養老機構綜合責任保險”包含養老機構的第三者責任險。

保單設計的不合理性，也是養老機構責任險運作困境的重要原因之一。保費厘定：年齡、健康狀況等因素直接影響著老年人發生意外傷害事件的風險大小，故應當采取差異化的保費標準。而目前國內責任保險尚處于起步階段，對于不同老年人群體的風險狀況不能做到準確評估，差異化保費的核定難以做到公平合理，因此大量出現了“一碗水端平”固定制均一制保費的現象。索賠制度：目前責任險的索賠制度主要分為事故發生制（Occurrence Policies）與索賠發生制（Claims-made Policies）兩類，二者各有利弊。1989年美國的一項調查顯示，當時美國養老機構責任保險中，約72%選擇事故發生制，剩余28%選擇索賠發生制，但由于當時該項保險業務難以盈利，故市場上出現了由索賠發生制替代事故發生制的趨勢。而目前，就多地試點結果來看，意外事件的索賠與賠償金到位情況令人滿意，加之該類事件索賠的提出往往比較及時，理論上應該采取保費較低的索賠發生制。然而，我國目前多采用事故發生制，在索賠制度上對保險機構一方不利，易使保險機構難以盈利。免賠額與共付比：免賠額與共付比的設置，有助于降低管理成本、促使養老機構加強安全管理和對小額風險的控制。此外，免賠額的設置減少了保險公司在高發型風險上的賠償金支出，有利于其扭轉虧損，保證其在高危性事件理賠中的資金能力。然而，目前國內試點城市普遍不設置免賠額，成為保險機構賠償金支出過大的原因之一。同理，設置共付比也可以起到類似的作用，但在國內的保單中同樣沒有體現。

（三）政府補貼效果不佳。為兼顧養老機構經濟承擔能力（Affordability）與風險分攤需求（Availability）之間的兩難選擇，政府應以補貼等形式給予經濟支持。然而，目前國內補貼力度總體不足，直接導致兩大后果：一，養老機構經濟負擔過重，保費支付困難;二，保險機構保險費率過低，引起虧損。

但從減輕財政負擔、促進責任保險可持續發展的角度出發，各地在發放補貼的做法仍有不妥之處，使本身有限的補貼更加效益低下：比如，目前國內補貼金額存在固定制與比例制兩種形式，但二者皆有缺陷。固定制核算簡單易行，但沒有考慮到保費標準的差異性;比例制則會給政府補貼總支出的控制大大增加了難度。

（四）參保規模過小。根據大數法則，擴大參保規模可以攤薄風險成本，如果一家保險機構的責任保險業務能吸引更多家養老機構參保，可降低其經營的不確定性，進而降低其估計預計利潤率、確定保費水平和賠償金額的難度，有利于該保險業務的長期運行。目前我國養老機構責任保險業務剛剛起步，覆蓋的地區較少，參與的養老機構占總體比例還不大。亟待全國各地由點及面地推廣養老機構責任保險，既能使更多養老機構的長期運營得到保障，入住老人的權益得到維護，也能使保險提供方的這項業務步入正軌。

（五）法律法規不完善、責任認定有失偏頗。目前我國在養老機構意外傷害糾紛的司法處理上，由于相關方面的法律法規尚不完善、養老機構舉證難度較大，加之社會輿論的壓力，法院傾向于本著保護老年人權益的原則，強調養老機構的責任。況且目前國內養老行業管理有待改善，硬件設施的配置難以滿足老人需求，服務上存在漏洞和隱患，一旦發生事故，養老機構方往往難逃其咎。責任認定有失偏頗，導致民事責任的范圍往往超過了責任保險的，養老機構與保險機構承擔了部分不屬于自身的法律責任，不僅加大了養老機構的運營風險，也加大了保險機構的賠償壓力。

三、對策建議

（一）針對保險機構的對策建議。第一，明確責任保險模式，適當拓寬保險責任。保險公司要明確“養老機構責任保險”的模式作為保險技術的基礎，為應對最終認定的民事責任范圍超過保險責任的問題，應適當拓寬保險責任。第二，科學厘定保費水平。保險機構應精確厘定保費標準，并按公辦與民辦、入住率、城市與農村、高齡及失智失能老人數量等指標形成差異化的保費標準體系。此外，還可設置獎懲費率制，控制養老機構的道德風險。第三，完善保單設計。其一，增設免賠額和共付比標準，剔除難以控制的小額風險，降低養老機構道德風險，倒逼其完善安全管理;其二，采用索賠發生制，在無損養老機構利益的前提下，盡可能降低保費水平;其三，借鑒美國標準化保單的經驗，可考慮由行業協會統一設計標準化保單。第四，擴大參保規模。保險機構應積極擴寬覆蓋區域，將更多養老機構納入。也可以采用類似“團體購買”（Group Purchasing）的形式，組織多家養老機構共同協商，共同辦理責任保險，既使養老機構享受優惠，又攤薄了風險成本。第五，建立養老機構責任賠償基金。參考工傷保險基金的運作，以保費作為基金的資金來源，保證賠償金的及時支付以維護老年人的利益。

（二）針對政府部門的對策建議。第一，采用靈活的補貼形式與標準。首先，根據養老機構的入住率、收費標準、年事故發生率，以及是否收容“三無”人員或五保戶等指標，確定差異化的、浮動的補貼金額;其次，采用獎懲補貼機制，對于由于管理不善事故高發的養老機構減少補貼，反之則給予獎勵;最后，平衡省市財政與縣鄉財政，對于縣鄉財政緊張的農村地區，上級政府應予以資金支持。第二，健全相關法律法規，建立糾紛裁定機制。該類事件本身爭議性較大，追責難度高，亟待相關法律法規能夠明確養老機構在意外傷害事件中的責任認定，從“近因原則”出發在法律層面上確立“機構與老人共同責任”的原則，使養老機構不必承擔過多的賠償責任。第三，建立健全養老機構服務質量監督機制。政府職能部門利用行政權力，嚴格監督養老機構的服務質量與安全保障，并推廣科學先進的硬件設備與護理技術，可以有效降低養老機構的賠付率，從而在根本上解決問題。

參考文獻：

[1]章曉懿，劉永勝.利益相關者理論視角下的養老機構運行風險研究[J].上海交通大學學報（哲學社會科學版），2012，（第6期）.

[2]馬鳳領，鄒華.養老機構意外事件的應對機制分析[J].中國集體經濟，2014，（第5期）.

[3]謝晶雪.養老機構意外責任保險探析.華東政法大學.2012.

作者簡介：莊澤寧（1993-），男，浙江寧波人，中南財經政法大學公共管理學院2012級勞動關系專業本科生。