頸內靜脈置管的護理進展

龍 鳳劉勝利*

（1 四川省資陽市人民醫院ICU，四川 資陽 641399；2 四川省資陽市人民醫院腫瘤科，四川 資陽 641399）

頸內靜脈置管的護理進展

龍 鳳1劉勝利2*

（1 四川省資陽市人民醫院ICU，四川 資陽 641399；2 四川省資陽市人民醫院腫瘤科，四川 資陽 641399）

頸內靜脈；置管術；護理

隨著醫學模式從自然哲學醫學模式經由生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，現代醫學技術的不斷發展和進步，深靜脈置管廣泛應用于臨床治療。常用的深靜脈置管術有頸內靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管。而頸內靜脈體表標志相對明顯，血流量大，置管方法容易掌握，容易穿刺，易于固定，不限制患者活動，不易被污染，可長期留。頸內靜脈置管已廣泛應用于惡性腫瘤靜脈化療、腎功能衰竭患者血液透析、長期胃腸外營養支持等領域。置管前后的細心護理，對通暢輸液和保留深靜脈置管的時間長短起著至關重要的作用［1］，其護理方法也在不斷進步，現將頸內靜脈置管術的護理方法綜述如下。

1　置管方法

1.1置管前的準備工作：①患者的準備：操作前應對患者進行綜合評估，注意患者個人衛生，重點評估患者的體形，頸部長短，有無穿刺禁忌證，以確保穿刺置管的順利進行。②操作者自我準備：熟練掌握頸內靜脈及周圍組織器官的解剖結構，做到準確定位，調整自我情緒及工作狀態，爭取穿刺一次成功，增強自信心，減輕患者痛苦。③環境和物品準備：操作間清潔整齊，定期消毒，符合院內感染要求，搶救物品和置管物品準備齊全。為患者創造一個舒適安全的置管環境。

1.2置管方法：①患者體位：取右側仰臥位，肩下墊一5 cm×10 cm厚的小枕，下頜上抬，頭后仰，面部盡量偏向左側，使右頸部充分暴露并使皮膚繃緊，四肢平放，并囑患者放松。②穿刺點定位：a.低位法：取胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭及鎖骨上緣共同構成的三角形頂點往下0.5～1.0 cm處為穿刺點，相當于平喉結下0.5～1.0 cm處，頸外動脈的外側，胸鎖乳突肌的內下緣。b.中位法：依據劉俊杰等主編的《現代麻醉學》中的中路法［2］，以胸鎖乳突肌三角頂點為穿刺點。選擇胸鎖乳突肌內緣與喉結水平線交點為穿刺點［3］。c.中高位法：以胸鎖乳突肌的中1/3段為理想穿刺點。③穿刺置管方法：a.盲穿法：消毒頸部皮膚，范圍大于敷貼面積。常規2%利多卡因局部浸潤麻醉后，右手握5～10 mL注射器連接穿刺針，進針角度：針尖與皮膚呈30°～45°，肥胖者進針角度取45°～60°，進針方向：低位穿刺法時針尖與身體縱軸平行指向胸鎖乳突肌的胸骨頭尾端，中高位穿刺法時針尖指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內側的后緣，方向對著同側乳頭，向外、下、后推進，針尖破皮后降低角度至15°～20°，保持負壓進針：邊進針邊回抽，抽出暗紅色靜脈血時，即退出針芯，將導引鋼絲進入后置入留置導管，導管插入深度：12～16（和或患者身高的1/10）cm，回抽靜脈回血通暢后導管末端接正壓無針密閉式輸液接頭或肝素帽。導管縫于皮膚或用導管固定器固定。最后，再次消毒穿刺點及導管外端，用3M無菌敷料固定。b.彩超引導下穿刺法：汪偉芳報道［4］安置患者平臥位，充分暴露穿刺部位；操作者位于患者頭側，彩超機器放于患者右側，彩超技師管理超聲機和指導影像診斷。穿刺點取右側頸內靜脈，先用超聲探頭在右側頸部掃查，明確頸內靜脈位置并做好穿刺標識，操作者行穿刺。

2　護 理

2.1置管前護理：頸內靜脈置管是一項有創操作，存在一定的風險因素。向清醒患者及家屬詳細介紹置管的重要性、目的、優點、作用、意義及注意事項、可能發生的并發癥，介紹成功的病例，尊重患者的知情同意權，簽署深靜脈置管術協議書，消除患者及家屬的緊張恐懼心理，取得理解和配合，昏迷、躁動患者應予鎮靜劑，使其安靜，以保證穿刺成功［5］。

2.2置管當日的護理：嚴密觀察患者生命體征的變化及穿刺部位有無滲血及血腫，如患者出現呼吸困難、血壓下降、煩躁不安等癥狀，立即報告醫師給予相應的處理。

2.3置管后護理

2.3.1觀察導管處有無滲血、滲液，置管結束后在穿刺部位如見少量滲血，可用一次性治療巾包裹1袋食鹽（250 g）行局部壓迫或行冷敷壓迫［6］；若滲血持續不止，則須告知醫師，行結扎止血。

2.3.2詳細講解置管后注意事項，教會患者及家屬觀察導管有無移位、脫出、扭曲、打結［7］，叮囑患者翻身、坐起、入廁時，防導管與輸液器脫離，若有脫離立即把導管外露部分反折捏緊，并迅速告訴醫護人員。以便及時處理。

2.3.3局部護理：劉輝等［8］文獻報道采用3 M敷料粘貼覆蓋。這些材料存在一定的缺陷，患者出汗時易導致感染。而無菌紗布有助于切口透氣，置管后可保持縫線干燥，用頭套代替膠布，可安全、牢固地固定導管，

2.3.4固定導管時嚴格執行無菌操作原則，更換透明敷貼時，應沿血流方向輕輕撕揭敷貼，防止將導管帶出；用消毒液由穿刺點向外旋轉消毒皮膚，消毒時注意外露導管的消毒，直接將近穿刺處導管彎成倒置的小“U”形固定于3M 貼內，導管末端連同肝素帽連接處用無菌紗布包裹固定好。如發現敷貼污染、潮濕、脫落，應及時更換。固定時要求患者頸部處于穿刺時的體位，固定好后請患者活動活動頸部，如有不適，可作調整，冬季讓患者內穿著低領毛衣，再使用小圍巾圍裹頸部，既讓患者保了暖又加牢了導管的外固定。

2.3.5導管應用：每次輸液前用消毒棉簽消毒正壓無針密閉式輸液接頭或肝素帽，肝素帽內有血液殘留時應及時更換，用無菌生理鹽水或肝素鈉生理鹽水回抽有靜脈回血以確定導管在靜脈血管內，檢查管道是否通暢，并觀察導管無反折、扭曲及滑脫后方可開始輸液給藥。輸液時注意觀察輸液滴速情況，觀察導管局部有無紅腫及分泌物，如有分泌物應及時清除以保持清潔，用3M無菌透明敷貼覆蓋。

2.3.6封閉導管：采用脈沖式SAS封管法［9］：遵循用10～20 mL 生理鹽水（s）脈沖式沖管-接治療用藥（A）-再用10～20 mL 的生理鹽水（s）脈沖式沖管，最后用100 U/mL 肝素鹽水5～10 mL脈沖式正壓封管，在治療間歇期間選擇每隔2 d用20 mL的生理鹽水或0.04%肝素鈉鹽水10 mL脈沖式正壓封管2次，每周更換肝素帽1次。

2.3.7換藥與敷料的選擇：敷料應選擇彈性好、黏性大、透氣性好的敷貼，可阻擋外來細菌，避免感染；透氣性差的敷貼可致局部潮濕，促使細菌生長，增加感染的機會。每周換藥2次。

2.3.8導管感染的預防：常規輸液、加藥、換藥時應注意無菌操作，封管液不超過24 h，積極預防和治療身體其他部位的炎癥，改善全身營養狀況；特別注意操作者的手衛生和對患者皮膚進行廣泛而嚴格的消毒。患者如果有不明原因的發熱應及時進行導管細菌培養。

2.3.9導管堵塞的預防：長時間輸注脂肪乳、血漿等黏稠度高的液體。或長時間緩慢輸注維持液滴速＜30 d/min時，應每6～8 h用生理鹽水沖管1次；輸液過程中加強巡視，防止輸注通路受壓、打折、輸液器與肝素帽連接處松動或脫落造成導管內回血凝固，導致堵管；及時正確沖管和封管。

2.3.10導管堵塞的護理：首先應尋找堵管的原因，對因處理。當有血栓形成而造成堵管時，立即使用尿激酶泡管。方法如下：用抽取10 mL含10萬U尿激酶的注射器連接導管末端，采用先回抽后讓尿激酶溶液自行回吸入導管內的方法，保留15～30 min（因為尿激酶的半衰期為10～20 min）后再用力回抽觀察堵塞是否解除，可重復2次，若解除了堵塞棄去回抽的血液后用20 mL生理鹽水快速沖管。若不能解除則考慮拔管

2.3.11拔管的護理：拔管前先消毒針眼處，再消毒置管周圍皮膚，范圍要＞10 cm ，連續消毒3次，待干后再拔管，穿刺針眼按壓15～20 min，然后用消毒紗布加壓覆蓋24 h。告知患者48～72 h后方可沐浴。

3　并發癥預防及處理

3.1穿刺點周圍皮下血腫：鹽沙袋（重量約1 kg）壓迫即可。若滲血量較多時，在沙袋壓迫的同時，遵照醫囑應用止血藥物 。24 h內局部冰敷，減少出血；24 h后局部熱敷，以利于血腫消散。

3.2導管感染：李麗敏［10］報道深靜脈置管感染的類型主要有局部感染、隧道感染和導管關聯的血流感染3種，醫務人員應掌握好消毒隔離的措施，嚴格無菌技術操作，注意消毒肝素帽與導管連接處。嚴密觀察，2～3 d換藥1次，避免過于頻繁更換增加感染機會［11］。

3.3空氣栓塞：因頸內靜脈呈負壓狀態，輸液管、針頭或肝素帽與導管連接不緊密、脫出，輸液結束未及時發現均會引起空氣栓塞。應加強巡視，及時發現，立即予頭低腳高、左側臥位，輸氧等。

3.4導管脫落：向患者及家屬交代保護好導管的重要性及預防措施，嚴格交接班，頸內靜脈留置管外做好標志，利于觀察。每次更換敷貼時動作輕柔，向心方向拆除舊敷貼，并注意觀察縫皮膚導線有無脫落，如果置管前端已完全脫出血管外，應予拔管并壓迫穿刺點30 min以上，以防止出血。

3.5導管堵塞：多與血栓形成或藥物沉積有關。輸注高營養液或脂肪乳后應用生理鹽水沖洗管腔。加強巡視，輸液結束后根據病情用肝素鹽水正壓、脈沖式封管。

3.6導管功能障礙：導管部分或全部栓塞，導管內血栓形成，導管位置不正確均可引起導管功能障礙。

4　健康教育

告知患者及家屬頸內靜脈置管后的注意事項，保持置管部位的清潔干燥，睡眠時臥于健側，防止管道打折、受壓［12］。穩定可靠的血管通路是患者的“生命線”，頸內靜脈置管便于觀察護理，是較為理想的血管通路。做好頸內靜脈導管的護理，對維護和延長導管的使用有十分重要的意義

［1］彭曉燕，李小寧，楊璐，等.腫瘤患者頸內靜脈置管留置時間的護理體會［J］.甘肅醫藥，2010，29（6）：707-708.

［2］劉俊杰，趙俊.現代麻醉學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，1998：1058-1062.

［3］唐小芳.頸內靜脈置管及并發癥的防治體會［J］.山東醫學高等專科學校學報，2009，31（2）：152-153.

［4］汪偉芳.顱骨牽引患者超聲引導下頸內靜脈穿刺置管的護理［J］.護理與康復，2011，10（10）：890-891.

［5］張雪枝，王琪.頸內靜脈置管在重癥患者中的應用及護理［J］.河北醫藥，2011，10（33）：3024-3025.

［6］李亞妹，甘云靜，李雅萍.透析患者頸內靜脈置管的護理［J］.重慶醫學，2011，40（6）：1866.

［7］葛維珍.頸外靜脈置管在臨床的應用［J］.中國醫學創新，2013，4（256）：53-55.

［8］劉輝，王蘇華，楊曉華，等.3M粘貼傷口敷料在頸內靜脈置管換藥中的應用［J］.川北醫學院學報，2010，25（4）：360-362.

［9］林愛玉.腫瘤患者行頸內靜脈穿刺置管的護理體會［J］.山西醫藥雜志，2010，39（3）：275-276.

［10］李麗敏.深靜脈置管感染原因分析及護理對策［J］.中國醫學創新，2013，6（263）：73-74.

［11］王秀麗，郭海燕，蘇桂芳，等.頸內靜脈置管在268例腫瘤化療病人中的應用［J］.護理研究，2011，4（354）：91l -912.

［12］喬愛民.血液透析患者頸內靜脈置管術923例護理體會［J］.中國療養醫學，2011，20（12）：1099-1100.

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