肝外膽管結石入院治療后繼發急性胰腺炎1例診治體會

沈志剛

（湖北省黃梅縣第二人民醫院外科，湖北 黃梅 435500）

肝外膽管結石入院治療后繼發急性胰腺炎1例診治體會

沈志剛

（湖北省黃梅縣第二人民醫院外科，湖北 黃梅 435500）

急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應。本病病因迄今仍不十分明了，胰腺炎的病因與過多飲酒、膽管內的膽結石等有關。本科收治的1例因肝外膽管結石患者，于入院第3日晚十時許繼發急性胰腺炎，確診后行膽囊切除、膽總管切開取石、纖維膽鏡膽道探查、T管引流術，術后恢復正常。

肝外膽管結石；繼發；急性胰腺炎；診治體會

1　病例資料

患者女性，28歲，因上腹陣發性疼痛10 d伴黃疸入院。患者10 d前無明顯誘因突發劍突下及右上腹陣發性疼痛，無持續加重感，頻發惡心，未嘔吐，伴皮膚鞏膜黃染，無畏寒、發熱，無白陶土樣大便。既往有結石性膽囊炎病史3年，否認有肝炎病史。

查體：體溫36.8 ℃，脈搏72次/分，呼吸19次/分，血壓130/80 mm Hg。患者神志清楚，痛苦貌，皮膚鞏膜明顯黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，心、肺（-），腹平軟，腹部未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，劍突下及右上腹壓痛明顯，墨菲氏征（+），肝區叩擊痛（+），腸鳴音正常。肝膽彩超示：膽囊多發性結石，左右肝內膽管擴張，膽總管直徑12 mm，中下段腸氣干擾，顯示不清。

實驗室檢查：WBC 7.0×109/L，RBC 4.70×1012/L，Hb 128 g/L，Bpc 202 ×109/L，中性粒細胞比例56.0%；尿常規：膽紅素（+），9 μmmol/L，尿膽原（+ -）；肝功能：TBIL 60.1 μmmol/L，DBIL 23.3 μmmol/L，I.BIL 36.8 μmmol/L，ALB 50.3 g/L，TP 79.4 g/L，ALT 765.1 U/L，AST 469.0 U/L，空腹血糖（氧化酶法）：5.33 mmol/L。

初步診斷：①膽總管下段結石并急性梗阻性黃疸？②結石性膽囊炎。

給予抗感染、護肝、利膽、解痙、對癥等處理后腹痛明顯緩解。

入院第3日晚十時許患者腹痛突然加劇，頻發惡心、嘔吐，但無畏寒、發熱。次日復查肝膽彩超示：膽總管內徑約1.2 cm，下段可見22 mm×13 mm高回聲團，后無聲影，考慮膽泥淤積。外周血象：WBC 10.0×109/L，RBC 4.50×1012/L，Hb 120 g/L，Bpc 196×109/L，中性粒細胞比例74.0%。尿常規：膽紅素（++），17 μmmol/L，尿膽原（+）16 μmmol/L。急查血清淀粉酶：12951 U/L，尿淀粉酶：1550 U/L（索氏法）。

肝功能：TBIL 88.4 μmmol/L，DBIL 67.0 μmmol/L，I.BIL 21.4 μmmol/L，ALB 47.0 g/L，ALT 560.4 U/L，AST 221.6 U/L，腎功能：BUN 2.86 mmol/L，Cr 35.0 μmmol/L。血清鈣：2.13 mmol/L。

2　手術方法

診斷為急性膽源性胰腺炎，急診行膽囊切除、膽總管切開取石、纖維膽鏡膽道探查、T管引流術。術中見膽囊張力大，壁厚水腫明顯，行減壓后自膽囊內取出13枚直徑3～5 mm大小不等的小結石，探查胰腺：胰腺腫脹變硬、充血，以胰頭明顯，被摸緊張，大網膜見散在斑塊狀、黃白色皂化斑，腹腔內無腹水。膽總管外徑約1.8 cm，切開膽總管見其內涌出大量棕褐色黏稠膽泥，未見成形結石。纖維膽鏡探查見左右肝管、膽總管下段大量絮狀物及淤積膽泥，術中以生理鹽水反復沖洗膽道，證實膽總管遠端通暢、十二指腸乳頭部無狹窄后于膽總管內置T管引流。術后給予皮下注射善寧0.1 mg，8 h一次，持續胃腸減壓1周。術后第9天，黃疸消退；第14天，血、尿淀粉酶降至正常范圍，患者帶T管出院。隨訪1個月無特殊不適，行T管造影及彩超證實膽總管遠端通暢，無結石殘留后拔除T管。

3　討 論

3.1急性胰腺炎有多種致病危險因素，國內以膽道疾病為主，占50%以上。膽源性胰腺炎的起病多較急驟，由肝外膽管結石治療過程中短期內繼發胰腺炎的病例并不多見。在基層醫院，作為普外醫師應尤其對既往有膽囊多發小結石病史患者的治療要引起重視。本例患者既往有膽囊結石病史，此次入院時以膽總管排石過程引起的急性梗阻性黃疸為主要表現，全身癥狀不重。經入院行解痙等治療，促進了膽囊內小結石向膽總管內的排出，膽汁排出不暢，形成膽泥造成淤積并使膽總管遠端梗阻進一步加重，引起膽汁經膽胰“共同通道”反流入胰管，從而引發急性胰腺炎［1-4］。

3.2近年來對單純的肝外膽道結石可采用經十二指腸內鏡取石術，對于基層醫院無條件開展的仍采取開放手術治療的方式。非手術治療作為手術前的準備治療，應爭取在膽道感染控制后才行擇期手術治療，如遇在非手術治療過程中病情加重趨勢的應果斷手術，只有在及時解除梗阻，膽道壓力降低后，才有可能中止膽汁或細菌向血液的反流，防止急性胰腺炎或重癥膽管炎的發生，阻斷病情的惡化。

3.3膽源性胰腺炎的處理：伴有膽總管下段梗阻或膽道感染的重癥急性胰腺炎，宜急診或早期（72 h內）手術。治療原則為：解除梗阻、通暢引流。并按上述原則清除壞死組織作廣泛引流。若以膽道疾病表現為主，急性胰腺炎的表現較輕，可在手術解除膽道梗阻后行膽道引流和網膜囊引流術，病情許可可同時切除膽囊。若有條件可經纖維十二指腸鏡行Oddis括約肌切開取石及鼻膽管引流術。急性膽源性胰腺炎經非手術治愈后2～4周再作膽道手術。

［1］李兆申.急性胰腺炎治療研究進展——從外科手術到介入治療［J］.中國現代普通外科進展，2009，12（12）：1013-1017.

［2］柏愚，李兆申.急性膽源性胰腺炎內鏡治療進展［J］.胰腺病學，2006，6（1）：58-61.

［3］中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）［J］.胰腺病學，2004，4（1）：35-38.

［4］張建文.重癥急性胰腺炎治療新進展［J］.現代中西醫結合雜志，2004，13（3）：410-411.

R576；R657.4+2

B

1671-8194（2015）27-0209-01