血液透析臨時性血管通路的建立及護理

潘小梅

（襄陽市第二人民醫院，湖北 襄陽 441000）

血液透析臨時性血管通路的建立及護理

潘小梅

（襄陽市第二人民醫院，湖北 襄陽 441000）

目的探討急診血液透析無通路患者快速深靜脈置管的護理。方法195例插管患者提供階段性護理。結果股靜脈插管137例中成功125例，頸靜脈插管58例中成功50例，通過有效的護理干預，患者較快接受插管手術，術中配合默契，術后并發癥少。結論急診插管患者通過一系列綜合護理干預后，接受插管迅速，成功率高，不良反應少。

臨時性血管通路；建立；護理

快速建立有效靜脈通路對需要急診透析而無透析通路的患者是至關重要的，尤其是高血鉀患者，隨時會有心臟猝停的可能，時間就是生命，大靜脈穿刺成功與否不僅依靠熟練的技術，優質的護理更能協助提高手術成功率，爭取時間，挽救患者生命。回顧性調查分析接診急診透析無通路患者195例，其中通過頸靜脈插管患者58例，股靜脈插管患者137例，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：急診透析無靜脈通路患者行中心靜脈插管，其中股靜脈插管137例，頸靜脈插管58例，年齡14～70歲，男性患者120例，女性75例，股靜脈插管成功125例，頸靜脈插管成功50例。

1.2 方法：對插管患者提供階段性護理干預。

2 護理措施

2.1 術前心理護理：由于急診透析患者大多發病急，病情重，多有焦慮，特別是首次透析患者，由于對透析知識的缺乏，增加了患者的恐懼，所以對清醒患者在插管前除了給患者簡單介紹手術的必要性、目的，手術過程外，著重介紹手術過程中如何配合，安慰患者，語言通俗簡潔，語氣輕柔、中肯、鎮靜，以緩解患者的緊張、恐懼，得到患者理解，并能積極配合插管，為爭取時間可以邊解釋邊做用物準備。

2.2 手術準備：一般深靜脈插管如果時間允許，插管最好在手術室進行，但在緊急情況下可在床邊插管，協助護士要選擇比較寬敞的地方用布簾或屏風形成一個相對獨立的區域，保護患者隱私，嚴格執行無菌技術操作規程，常規外科洗手、戴口罩帽子，穿手術衣，備齊手術所需所有物品及藥品，根據患者年齡準備適宜的型號的導管2根，（備用一根），連接心電監護儀監測患者生命體征，急救車備用。

2.3 體位護理：幫助并指導患者采取有利插管的體位，股靜脈插管患者采取仰臥位，穿刺側膝關節彎曲，大腿外展外旋，穿刺側臀部墊高，充分暴露股三角。如為患兒將大腿外展與身體長軸成45°，大腿下墊一小枕，小腿彎曲與大腿成90°并由助手固定。頸內靜脈穿刺采用平臥位，面部轉向穿刺對側，但頭部略偏向術者，借以減少鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角，肩下墊一小枕，告知患者體位的重要與必要性，盡量在術中保持體位直至插管成功。

2.4 術中配合：對手術過程了如指掌，預先準備好每一步操作的器械，先用肝素鹽水沖好導管、擴張器，把導絲調到合適位置，抽取10 mL肝素鹽水備用，利多卡因抽好備用，對患者進行心電監護，密切觀察生命體征變化，發現異常及時向醫師匯報。股靜脈插管可以觀察患者面部表情、神志變化，從而有助于及早發現病情變化；頸靜脈插管因為不能觀察患者面部，在術中間斷用言語詢問患者情況，告知患者手術進展，寬慰患者，通過詢問提早預見發現氣胸、血胸等并發癥，以便盡早發現，早處理。

2.5 術后護理：插管成功后，頸靜脈置管患者立即送放射科做X線檢查，確定導管位置是否正確，然后才能開始透析，股靜脈插管術后可以立即開始透析，并每半小時測量生命體征1次，但術后當天血液透析不要用肝素，防止手術部位出血。

2.6 術后導管的護理：嚴格執行無菌技術操作防止感染，因為感染是置管失敗的主要原因，在感染后不得不拔管。留置導管術后2周感染率是8%[1]，術后1個月感染率是25%，所以每次透析結束后導管末端與血液管道連接處必須被碘伏泡3～5 min，等自然干燥后分離，用干燥消毒敷料覆蓋，避免使用不透氣或無孔透明敷料。置管為透析專用，不得用于采集標本、靜脈輸液治療。不得隨意拆開敷料。一般插管后24 h換敷料1次，以后每周換藥3次，但敷料如有污染隨時更換[2]。

3 健康教育

術中的患者的配合對手術成功有很大影響，在手術過程中告訴患者術中要注意保持體位，不要亂動，全身放松，避免肌肉緊張影響插管[3]。短期深靜脈置管術后保留時間因部位不同而不同，在無并發癥的情況下，可以留置2周以上。導管留置期間，導管護理很重要，首先指導患者要注意愛護傷口，保持傷口敷料清潔干燥，注意觀察傷口有無滲血、滲液，注意洗浴時保護敷料，避免弄濕，敷料不慎污染要及時更換，其次注意觀察導管的位置變化，發現導管移位要及時到醫院處理不要擅自插入或拔出。注意觀察體溫變化，如有寒顫、發熱，應及時到醫院就診。股靜脈置管患者注意減少活動，以減少導管對靜脈管壁刺激，從而減少下肢靜脈血栓形成，注意觀察下肢有無水腫，皮膚溫度改變，每日用軟尺測量檢查雙側大腿周徑是否一致，禁食含鉀高的食物、水果或藥物，少食高磷飲食，如豬腎、牛肝、鯉魚、魷魚、蝦米等。控制鹽和液體攝入量限制體質量增長，飲食以清淡為主，用一些低鈉的調味品，如胡椒、醋、酒、五香粉、香菜等，為避免口渴，在飲品中加入檸檬片、咀嚼口香糖，用涼水漱口、含冰塊，避免飲用濃茶或咖啡。每日液體入量以“量入為出”，攝入總量是為尿量加500 mL加超濾，每日稱重，保持透析間隔期干體質量增長不超過1 kg[4-5]。

4 討 論

本組插管患者都是急診需要透析而無通路患者，通過細致的術前心理護理、充分的手術準備、術中患者體位合理擺放加上與醫師密切配合、術后護理，能提高插管效率和成功率，及早發現并發癥，盡早開始血液透析，挽救患者生命。周到細致的健康教育改善了護患關系，提高了患者遵醫的依從性，患者主動參與密切配合，減少了導管相關的并發癥，減少了患者的痛苦[6]。鎖骨下靜脈血流充足，活動不受限，但操作難度大，相關并發癥多，如誤穿動脈，血、氣胸，損失臂從神經等，另外置管后引起鎖骨下靜脈不同程度狹窄發生率達42%～70%，嚴重者可影響同側上肢靜脈回流引起肢體腫脹，即使是狹窄較輕的患者，如日后在同側肢體建立動靜脈內瘺后，手臂的靜脈回流量增加，此時將會出現手臂的明顯腫脹，通常需要結扎動靜脈瘺，所以一般情況下，不提倡鎖骨下靜脈穿刺[7]。

[1]Daugirdas JT,Peter G. Handbook of dialysis[M].Lippincott Williams & Wilkins,4th edition,2008:94.

[2]祁華,陳小波,岳琴琴,等.急診血液透析臨時性血管通路的建立和護理[J].現代中西醫結合雜志,2001,21(8):771-772.

[3]趙衛紅.血液透析患者血管通路的選擇、監測及其相關并發癥的治療—臨時性血管通路選擇制作、維護及并發癥處理[J].中國血液凈化,2007,6(7):358-360.

[4]楊立明,付彤,王榮友,等.建立長期血液透析血管通路的臨床研究[J].長春中醫學院學報,1994,10(4):18-19.

[5]曾紅兵,王進京,孫世瀾.臨時性血管通路在血液透析中的應用——附95例臨床分析[J]. 內科急危重癥雜志,1997,3(1):13-14.

[6]唐秀莉.血液透析經橈動脈穿刺建立血管通路的護理體會[J].基層醫學論壇,2009,13(12):319-320.

[7]李靜文,李改秀,楊曼.血液透析建立臨時性血管通路的體會(附313例足背動脈與橈動脈穿刺對比)[J].包頭醫學,2002,26(3):134.

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1671-8194（2015）05-0248-02