脛骨骨折治療的回顧性分析

吳松柏 鐘永平 代躍洪 但東立 劉 峰 周衛(wèi)雄 黃 毅

（榮縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 榮縣 643100）

脛骨骨折治療的回顧性分析

吳松柏 鐘永平 代躍洪 但東立 劉 峰 周衛(wèi)雄 黃 毅

（榮縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 榮縣 643100）

目的回顧性分析脛骨骨折的治療方案及其優(yōu)缺點，提高對脛骨骨折治療的認識。方法通過對158例脛腓骨骨折病例采用的骨折固定方案進行系統(tǒng)綜合評價。結果各種骨折固定都有其優(yōu)缺點，應該在個體病例的具體分析基礎上選擇最合適的骨折固定方案。結論脛骨骨折的固定方案應該基于個體病例的骨折具體情況。

脛骨；骨折；固定

脛腓骨是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%。10歲以下兒童尤其多見，其中以脛腓骨雙骨折最為常見，脛骨骨折次之，單純腓骨骨折最少。脛腓骨在小腿部，其軟組織包裹極為不對稱，肌肉組織主要位于脛腓骨前外側及后側，軟組織生物力學很不平衡。其生物力學的張力側位于前內側。脛腓骨在小腿中位于前內側，其骨面直接位于皮下，軟組織包裹很少，所以，骨折極易導致開放性損傷。嚴重外傷，創(chuàng)口面積大，骨折呈粉碎性、污染嚴重，軟組織挫傷嚴重為本類骨折的特點[1]。骨折治療后尤其容易發(fā)生骨折不愈合。用什么更好的辦法來解決這一類問題，一直是骨科界面對的難題之一。

1 回 顧

筆者統(tǒng)計脛腓骨骨折手術治療的患者，時間自1980年4月至2013年7月，共計158例。其中，男性98例，女性60例。年齡14～87歲，平均46.5歲。開放性骨折57例，閉合性骨折101例。開放性骨折所占比例和其他醫(yī)院機構的統(tǒng)計有較大差別，這可能和我們醫(yī)院所面對的高能量創(chuàng)傷病患較少有關。統(tǒng)計骨折固定方法中，動力加壓鋼板72例，骨外固定架12例，普通髓內釘5例，交鎖髓內釘21例，鎖定鋼板46例，鎖定鋼板骨外固定2例。

脛腓骨骨折動力加壓鋼板的應用較早，技術也比較成熟。在臨床中也取得了實實在在的良好療效，其最大的優(yōu)勢是技術操作簡單、費效比高、骨折得到可靠的固定。但是，在大宗病例的回顧性分析中，也總結出了這一類治療方法的固有不足。其一，骨折不愈合率和延遲愈合率較高。這一結果和鋼板固定的特有技術操作規(guī)范有關。鋼板固定要求在術中充分顯露骨折區(qū)域，并且要求做骨折端骨膜下剝離。這一操作對于骨折端血液循環(huán)破壞嚴重，極易引起骨折端骨質缺血改變，從而引起斷端間的骨組織生長。其二，內固定為偏心性固定，容易發(fā)生應力遮擋，從而導致骨質疏松。其三，骨折術后不能夠早期下地負重。

脛骨骨折應用髓內固定也較早，從最初的普通髓內釘到各種類型的交鎖髓內固定系統(tǒng)。普通髓內釘由于缺乏對骨折段的抗旋轉作用而很快被淘汰。髓內固定系統(tǒng)的應用最大的進步在于極大的提高了脛骨骨折的愈合率，這對于脛骨骨折本來就有不愈合傾向的問題尤其重要。脛骨由于其中下段特有解剖形態(tài)、骨骼內血液循環(huán)特點和軟組織附著特點，在其骨折后容易導致骨折不愈合，尤其是中下1/3段骨折。髓內固定系統(tǒng)固定在骨干中軸線上，彎曲應力為0，富有彈性，應力遮擋小，可以有效刺激骨痂形成，有利于骨折的穩(wěn)定和愈合[2]。而其特有的手術操作方式可以明顯減少對骨折端骨骼血供的破壞。但是，髓內固定系統(tǒng)操作中擴髓可以引起髓內壓增高，從而導致肺脂肪栓塞的發(fā)生率增高，這種危險概率對于高齡患者尤其嚴重[3]。這還值得繼續(xù)深入研究。脛骨髓內固定的脛骨近端操作由于要進入膝關節(jié)囊，這種外來的金屬異物是否對脛骨關節(jié)面造成切割損傷？是否會對術后膝關節(jié)功能造成損傷？是否會造成膝關節(jié)遠期疼痛？這些筆者科室團隊正在進行相關研究。

脛骨骨折應用骨外固定架時間也較久。骨外固定架在實際臨床中主要用于嚴重開放性脛骨骨折。其主要解決的目標是小腿部軟組織的愈合問題。如前所述，脛骨骨折發(fā)生開放性骨折的比率是很高的。所以骨外固定架在脛骨骨折中的應用往往是最多的。在筆者科室中，在2000年1月至2013年12月，共計使用32例/次骨外固定架，其中用于脛骨就達29例/次。對于骨端嚴重粉碎性骨折、局部軟組織開放性創(chuàng)傷難以一期行骨折內固定者，骨外固定架固定可以對恢復骨長度、軟組織消腫、創(chuàng)口愈合極為有利[4]。但是骨外固定架在生活中很不利于褲子的穿脫，這在冬季尤其明顯影響了病患的生活質量。并且其提供的固定力不足，容易產生骨折端的微動，容易導致骨折肥大型不愈合。據統(tǒng)計筆者科室29例脛骨骨折，其中不愈合和延遲愈合就達5例。我們在認識到這一問題后，逐漸采用一期骨外固定架固定，二期骨折內固定的方案治療。這一方案明顯提高了脛骨骨折愈合率。

近10年來骨折鋼板的設計有了巨大進步。其中LCP鋼板的設計就解決了以前普通鋼板的諸多缺陷。LCP鋼板應用有以下優(yōu)點：①結合微創(chuàng)經皮固定具有創(chuàng)口小、對骨膜損傷小、對骨折端血運破壞小；②釘板間的鎖定，使其可以作為一種內固定支架系統(tǒng)；③自鉆鎖釘與鋼板組合鎖定后有很強的角穩(wěn)定性，較普通釘板固定更牢靠，更適合于干骺端和關節(jié)端骨折的固定，也更適用于骨質疏松的骨折的固定；④自鎖功能使其無須精確預彎；⑤利于早期功能鍛煉[5]。

2 討 論

2.1 脛骨骨折治療的重難點：由于脛骨特有的解剖形態(tài)，其上2/3與呈接近圓柱形，其下1/3為接近三棱柱形。在其交界處為骨質力學薄弱點，容易引起骨折。而其髓內動脈供應血管是自遠近端向中下1/3交界處走形，這一處也是其血供減少處，對于骨折愈合很不利。所以，脛骨骨折治療的重點不在于解剖復、牢固固定，而在于保護骨折處的血液循環(huán)以保證骨折的愈合。這就要求我們在臨床治療中應該改變以“復位良好”為目標的治療要求，而轉為以保護骨折處血液循環(huán)為主的治療要求。這些年來的微創(chuàng)內固定術、經皮植入內固定物、透視下復位內固定術等均是這一治療思想的實際發(fā)展[6-12]。

而脛骨骨折的治療難點在于其常常伴有的嚴重軟組織損傷。脛骨前內側面軟組織包裹少，很容易引起開放性骨折。早期的軟組織修復及愈合往往決定著這一類骨折的預后。由于小腿前內側的軟組織較少、較薄，加之軟組織損傷，很容易引起局部軟組織的感染性改變和缺血壞死性改變，這對骨折的治療極為困難。早期局部軟組織損傷的治療策略對于這一類骨折就顯得極為重要了。

2.2 脛骨骨折治療的展望：脛骨骨折由于其血液供應的解剖學特點，應該把如何保護骨折端的血液循環(huán)放在治療策略的首位。這就要求解剖學的基礎研究更加深入了解其血液循環(huán)系統(tǒng)和骨愈合機制。同時，在內固定物的研究上也應該創(chuàng)新思維，制造出更為符合這一類骨折愈合機制的產品。

隨著顯微技術越來越進步和成熟。在小腿部骨折伴有的軟組織損傷的治療中可以更多的引入顯微外科的技術成就，以盡早的修復軟組織損傷，如肌皮瓣、肌瓣、血管吻合技術等就很有利于解決這一類難題。

脛骨骨折，尤其是開放性脛骨骨折引起的骨髓炎，這在整個脛骨骨折的治療過程中都是一個嚴重的風險，也是這一類骨折最嚴重的后果。臨床研究中應該花更多的精力去解決這一難題。

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R683.42

B

1671-8194（2015）05-0276-02

2013年自貢市重點科技計劃項目(第二批，編號：2013S11)