張仲景分型辨治“腹痛”之臨床意義*

關芳芳，王 付

(河南中醫學院，鄭州 450046)

張仲景分型辨治“腹痛”之臨床意義*

關芳芳，王 付△

(河南中醫學院，鄭州 450046)

腹痛是臨床中諸多疾病比較常見且比較難治的癥狀表現之一，張仲景辨治腹痛常見證型有少陰陽虛便膿血證、少陰陽虛水泛證、少陰陰盛格陽證、肝熱氣逆證、寒疝腹痛證、肝水氣證、太陽風水表虛夾雜證、少陽膽郁發黃證、蟲證、妊娠宮寒證、氣血郁滯腹痛證、產后氣血郁滯腹痛證及胞中瘀血內阻腹痛證、婦人氣血虛腹痛證等，結合導師王付教授臨證辨治腹痛的思路與方法，將其諸多證型按照六經、雜病、婦科等進行系統分型辨治則常常能取得預期治療效果。

傷寒雜病論;腹痛;經方;分型辨治;張仲景

腹痛是臨床中諸多疾病中比較常見的癥狀表現之一。也是臨床中比較難治的癥狀之一，結合導師王付教授多年臨床辨治腹痛遵循《傷寒雜病論》辨治精神的基本思路與方法，常常取得預期治療效果，于此試將導師研究《傷寒雜病論》中分型辨治腹痛經驗歸納總結于此，以拋磚引玉。

1 少陰腹痛證

1.1 少陰陽虛便膿血證

辨識消化系疾病引起的腹痛，如《傷寒論》307 條:“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止。”《傷寒內科論·辨少陰病脈證并治》:“少陰病本當急治，未能如此，以延誤病情，致陰寒日增，陽虛益加，陽虛陰凝則腹痛。”其證機是陽虛寒乘致氣機不通而腹痛［1］。臨床中多見于慢性細菌性痢疾、慢性腸炎、潰瘍性結腸炎等，常見癥狀表現有腹痛，喜溫喜按，便膿血，惡寒，腰酸，口淡不渴，舌淡，苔薄白，脈沉細，治當溫陽散寒、澀腸固脫。方藥可選用桃花湯加味:赤石脂48 g(半煎煮半沖服)，干姜10 g，粳米30 g，黨參15 g，白術15 g，茯苓30 g，炙甘草10 g。若脾腎虛寒、手足不溫者加附子、肉桂以溫腎暖脾;若脫肛下墜者加升麻、黃芪以益氣升陽舉陷;若滑脫不禁者加罌粟殼、烏梅以溫澀固脫。

1.2 少陰陽虛水泛證

辨識泌尿系及心血管疾病引起的腹痛，如《傷寒論》316條:“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者?！薄秱摋l辨·辨少陰病脈證并治》:“腹痛，小便不利，陰寒內盛，濕勝而水氣不行也。”其證機是陽虛水氣內盛，經氣為水氣所阻而不通則腹痛。臨床多見于腎盂腎炎、腎小球腎炎、高血壓性心臟病、肺心病、冠心病合并心衰等，常見表現有胸悶，心悸，氣喘不足以息，夜間胸悶加重，不能平臥，腹痛，肌肉顫動，下肢水腫，小便不利，手足不溫，舌質淡，苔薄白略膩，脈沉細數無力，治當溫陽利水。方藥可選用真武湯加味:茯苓18 g，白芍18 g，生姜18 g，白術12 g，附子10 g，枳實5 g，薤白24 g，桂枝10 g。若咳嗽者、寒氣上逆于肺加干姜、細辛以散肺寒，加五味子以斂肺氣;若小便利者去茯苓;下利甚者寒氣下漬于腸，去芍藥之陰寒，加干姜以溫里散寒;若嘔者、寒氣上逆于胃，重用生姜以溫胃降逆散水。

1.3 少陰陰盛格陽證

辨識內分泌系、精神神經系及心血管疾病引起的腹痛，如《傷寒論》317條:“其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛?！逼渥C機是少陰陰寒內盛，寒邪凝滯氣血，脾絡不和則腹痛。臨床可見于內分泌代謝疾病、焦慮抑郁癥以及心肌梗死合并完全性右束支傳導阻滯等，常見表現有心痛，心悸，頭暈目眩，胸悶，咽中似痰堵塞，因涼加重，舌質淡，苔白膩，脈沉遲，治當溫陽散寒、燥濕化痰。方藥可選用通脈四逆湯與小半夏湯合方加味:生川烏15 g，干姜20 g，生半夏24 g，生姜24 g，紅參15 g，炙甘草12 g。若虛陽既格拒于外又格拒于上者，加蔥白以破陰回陽、宣通上下陰陽以交納;若腹中脈絡失和者減蔥白加芍藥以通達脈絡，與甘草相用以緩急止痛;若陽氣大虛、陰寒內盛者加生姜以溫中降逆、散寒止嘔;若虛陽浮越而郁于咽者去芍藥加桔梗以利咽降逆;若下利無度而無物可下，陽氣大虛而無力鼓動血脈者，去桔梗加人參以益氣，與附子、干姜相用以溫補陽氣、通達血脈［2］。

2 厥陰腹痛證

2.1 厥陰肝熱氣逆證

辨識內分泌系、精神神經系疾病引起的腹痛，如《金匱要略》卷八第2條:“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱。”其證機是肝氣郁滯，肝熱內乘，經氣阻滯不通則腹痛。臨床多見于內分泌紊亂、精神障礙、內臟神經功能紊亂等，其常見表現有腹痛，心煩急躁，易怒，失眠，記憶力減退，情緒低落，少腹脹滿且伴有氣從少腹上沖心胸，舌質紅，苔薄黃，脈弦或數，治當疏肝降逆、清瀉肝熱。方藥可選用奔豚湯加味:黃芩12 g，葛根30 g，白芍12 g，生甘草12 g，川芎12 g，當歸12 g，生半夏24 g，生姜24 g，甘李根白皮24 g，柴胡12 g，枳實12 g，黃連10 g，琥珀3 g。若氣沖明顯者加桂枝、枳殼以降氣行氣;若氣郁者加柴胡、青皮以理氣下氣;若咳嗽者加葶藶子、紫蘇以降逆止咳。

2.2 厥陰肝水氣證

辨識肝臟疾病引起的腹痛，如《金匱要略》卷十四第14條:“其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續通。”《金匱要略方論本義·水氣病》:“肝經有水，必存兩脅，故腹大而脅下痛。”其證機是肝主疏泄水道失職，水氣在肝，充斥于脅下及肝，及于腹中，氣機運行為水氣所阻，故脅下腹痛。臨床可見于肝硬化、脾腫大等，常見表現有腹脹大，不思飲食，食谷欲嘔或干嘔，吐涎沫，頭痛，胃脘逆滿疼痛，頭暈目眩，手足厥冷，舌淡，苔薄白，脈沉或遲，治當溫肝降逆、散寒利水。方藥可選用吳茱萸湯與苓桂術甘湯:吳茱萸24 g，生姜24 g，紅參10 g，茯苓24 g，桂枝18 g，白術12 g，甘草12 g，大棗12枚［3］。若大便溏者加山藥、白扁豆以健脾運化水濕;若腹脹者加砂仁、厚樸以行氣除脹;若嘔吐明顯者加陳皮、半夏以理氣化濕、散寒止逆;若頭痛明顯者加蔓荊子、白芷以散寒通絡止痛。

3 太陽腹痛證(太陽風水表虛夾雜證)

辨識腎臟疾病及內分泌疾病引起的腹痛，如《金匱要略》卷十四第22條:“腹痛加芍藥?！逼渥C機是水氣內淫于脾，脾絡不和而肝氣相乘。臨床可見于腎病綜合征、腎小球腎炎、內分泌失調、顏面過敏性水腫等，其常見表現有顏面水腫甚于眼瞼，或面癢，腹痛，身重，汗出，惡風，口不渴，舌淡，苔白，脈浮，治當發表散水、健脾益氣。方藥可選用防己黃芪湯加芍藥:防己6 g，黃芪9 g，白術24 g，炙甘草3 g，生姜15 g，大棗1枚，白芍10 g。若氣喘者加麻黃、杏仁以利水降逆平喘;若水氣浸淫胃脘加茯苓、白芍以利水化瘀通絡;若水寒之氣上逆沖胸或咽者加桂枝、茯苓、澤瀉以溫陽化飲、平沖降逆;若寒水浸漬于下而久居不除者加附子、細辛以溫陽散寒、化飲通陽。

4 少陽腹痛證(少陽膽郁發黃證)

辨識肝膽胰疾病引起的腹痛，如《金匱要略》卷十五第21條:“諸黃，腹痛而嘔者?！薄督饏T要略心典·黃疸病》:“腹滿而嘔，病在少陽，脾胃病者木邪易張也。故以小柴胡湯而散邪氣，止痛嘔，亦非小柴胡湯治諸黃也?！逼渥C機是少陽膽氣郁滯，中氣失疏而阻塞則腹痛;少陽之熱逆胃，胃氣不降而上逆則嘔吐。臨床可見于慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎等，其常見表現有身黃目黃，小便不利而黃，腹痛，胃脘滿悶，口苦嘔吐，胸脅苦滿，舌紅苔薄黃，脈弦數，治當清利膽熱、調暢氣機。方藥可選用小柴胡湯加味:柴胡24 g，黃芩10 g，生半夏12 g，干姜10 g，紅參10 g，茵陳18 g，大黃6 g，炙甘草10 g。若身黃甚者加大茵陳、大黃用量以利濕瀉熱退黃;若心下悸、小便不利甚者加茯苓以通利水道兼止心悸;若脅下痞硬者加牡蠣以軟堅散結。

5 寒疝腹痛證

辨識消化系疾病引起的腹痛，如《金匱要略》卷十第17條:“腹痛，脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。”《諸病源候論·腹滿寒疝宿食病》:“此由陰氣積于內，寒氣結搏而不散，臟腑虛弱，故風邪冷氣與正氣相擊，則腹痛里急，故云寒疝腹痛也。”其證機是寒氣凝結而不通，陽氣被遏而不能溫煦致腹痛。臨床可見于慢性胃炎、慢性腸炎以及胃痙攣、腸痙攣等，常見表現有胃痛，疼痛劇烈，食涼加重，甚痛則冷汗出，手足厥逆，舌淡苔白，脈沉緊，治當溫中逐寒、通陽止痛。方藥可選用大烏頭煎加味:生川烏15 g，生姜30 g，蜂蜜30 ml。若胃寒甚者加桂枝、干姜以溫胃散寒;若腹瀉者加茯苓、白術、山藥以健脾和胃止瀉;若嘔吐者加陳皮、丁香以溫胃降逆。

6 蟲證

辨識腸道寄生蟲引起的腹痛，如《金匱要略》卷十九第5條:“病腹痛有蟲，其脈何以別之?師曰:其脈當沉若弦，反洪大，故有蚘蟲?！逼渥C機是蟲邪內擾，擾亂氣機，氣機梗阻，氣血運行不暢，脈氣不和。臨床可見于絳蟲、蟯蟲、鉤蟲、蛔蟲以及膽道蛔蟲等，常見表現有脘腹疼痛，時作時止，痛甚則吐清水，舌質紅，苔黃，脈緊，治當殺蟲安中、緩急止痛。方藥可選用甘草粉蜜湯:甘草6 g，粉(輕粉或鉛粉) 3 g，蜂蜜12 g。若蟲證屬寒者加干姜、花椒以溫中祛寒;若蟲證屬熱者加黃連、黃柏以清熱燥濕;若食積蟲疳者加神曲、麥芽、使君子以消食化積;若正虛者加人參、黃芪以益氣扶正。

7 婦科腹痛證

7.1 妊娠宮寒證

辨識婦科疾病引起的腹痛，如《金匱要略》卷二十第3條:“婦人懷娠六七月，脈弦，發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇?！逼渥C機是婦人宮中陽虛有寒，陽虛不能溫煦，陰寒之氣充斥，氣機為寒所凝而不通則腹痛。臨床可見于慢性盆腔炎、慢性附件炎、慢性宮頸炎等，常見表現有小腹疼痛，手足寒冷，腰痛，帶下清稀量多，或大便干結不暢，口淡，舌質淡，苔薄白，脈沉弱，治當溫暖胞宮、祛寒止痛。方藥可選用附子湯加味:附子10 g，茯苓9 g，人參6 g，白術12 g，芍藥9 g，細辛6 g，大黃6 g，當歸10 g［4］。若關節疼痛者加麻黃、細辛以散寒通絡止痛;若濕盛者加羌活、川芎以行氣化濕通絡;若經氣不通者加桂枝、當歸以通經調經止痛。

7.2 氣血郁滯腹痛證

辨識婦科產后疾病引起的腹痛，如《金匱要略》卷二十一第5條:“產后腹痛，煩滿，不得臥。”《醫宗金鑒·金匱要略注·婦人產后病》:“產后腹痛，不煩不滿，里虛也;今腹痛，煩滿不得臥，里實也。氣結血凝而痛，故用枳實破氣結，芍藥調腹痛。”其證機是產后氣機郁滯，血行不利而為瘀，經脈滯澀以致氣血郁而腹痛。臨床可見于慢性盆腔炎、慢性附件炎、慢性宮頸炎、慢性乳腺炎等，常見表現有乳房脹痛，脘腹脹痛，痛處固定，心煩急躁不得臥，或失眠，或胸中煩悶，或少腹痛，或惡露不盡，舌淡或暗，苔薄，脈弦或沉，治當疏肝理氣、活血止痛。方藥可選用枳實芍藥散與四逆散、失笑散合方:枳實15 g，芍藥15 g，柴胡15 g，五靈脂10 g，蒲黃10 g，炙甘草10 g。若瘀血明顯者加當歸、赤芍以活血涼血;若氣滯者加陳皮、香附以行氣化滯;若癰膿者加桃仁、冬瓜子以活血排膿。

7.3 胞中瘀血內阻腹痛證

辨識婦科產后疾病引起的腹痛，如《金匱要略》卷二十一第6條:“產婦腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下?！薄夺t宗金鑒·金匱要略注·婦人產后病》:“產后腹痛，屬氣結血凝者，枳實芍藥散以調之;假令服后不愈，此為熱灼血干著于臍下而痛，非枳實芍藥之所能治也，宜下瘀血，主之下瘀血湯，攻熱下瘀血也。并主經水不通，亦因熱灼血干故也?！逼渥C機是產后瘀血當去未去，聚積于胞中，形成胞中瘀血內阻。臨床多見于慢性盆腔炎、慢性附件炎、慢性宮頸炎等，常見表現有少腹脹滿疼痛拒按，入夜尤甚，固定不移，惡露不盡，經下夾血塊或經水不利，色紫黑，舌質黯紅夾瘀紫，苔薄黃，脈沉澀，治當破血逐瘀、通絡止痛。方藥可選用下瘀血湯加味:大黃6 g，桃仁4 g，蟲10 g，炙甘草10 g。若腹痛甚者加白芍、郁金以活血緩急止痛;若氣滯明顯者加枳實、青皮以行氣導滯;若經水不利者加當歸、通草以活血通經;若經氣不利者加瞿麥、益母草以通利經氣經脈。

7.4 婦人氣血虛腹痛證

辨識婦科疾病以及內科雜病引起的腹痛，如《金匱要略》卷二十二第18條:“婦人腹中痛?！薄督饏T要略論注·婦人雜病》:“此言婦人之病，既概由血，則虛者多，從何補起，唯有建中之法為妙。謂后天以脾胃為本，胃和而飲食如常，則自能生血而痛止也?！逼渥C機是脘腹脈絡不得氣血之滋榮。臨床多見慢性盆腔炎、慢性附件炎、慢性宮頸炎以及心血管疾病、消化系統疾病等，常見表現有腹中急痛，喜溫喜按，心中悸而煩，手足煩熱，口干咽燥，氣短乏力，面色不容，舌淡苔薄，脈細弱，治當溫補氣血、和里緩急。方藥可選用小建中湯加味:桂枝9 g，白芍18 g，炙甘草6 g，生姜9 g，大棗12枚，阿膠10 g，黃芪20 g，當歸10 g。若乏力甚者加人參以益氣補虛;若頭暈目眩者加大當歸、阿膠用量以補血養血;若失眠者加酸棗仁、茯苓以補血安神;若胸膈痞悶者加柴胡、枳實以行氣寬胸;若腹痛甚者加延胡索、川楝子以活血止痛;若腹瀉者加茯苓、白術以益氣健脾止瀉。

［1］ 王付．傷寒雜病論癥狀鑒別與治療［M］．北京:人民衛生出版社，2005:4．

［2］ 王付．經方妙用治百?。跰］．北京:人民軍醫出版社，2008:7．

［3］ 王付．經方學用基本功［M］．北京:人民軍醫出版社，2012:6．

［4］ 王付．經方大黃煎煮與用量［J］．中醫雜志，2012，53(7):617-618．

R256．33

A

1006-3250(2015)03-0251-03

2014-12-11

鄭州市科技領軍人才項目(112PLJRC360)

△通訊作者:王 付，Tel:13083602901，E-mail:1034383171@ qq．com。