頸髓損傷患者胸式呼吸重建術圍手術期康復護理①

賈彥梅，鄭紅云，車俊艷，李慧蘭，李彥君，宋杰

·康復護理·

頸髓損傷患者胸式呼吸重建術圍手術期康復護理①

賈彥梅，鄭紅云，車俊艷，李慧蘭，李彥君，宋杰

目的總結頸髓損傷患者胸式呼吸重建手術圍手術期的護理經驗，完善護理規范。方法觀察2013年3月～2014年6月本院接受胸式呼吸重建術的頸髓損傷患者6例的護理效果，訪視時間從術前1周到術后4周。結果平均年齡(41.7±16.2)歲；傷后(6.0±5.8)d，因咳痰無力、分泌物多、呼吸困難，給予氣管切開；呼吸機使用(45.3±25.9)d，傷后(84±26.7)d接受胸式呼吸重建術；術前肺活量(1085±92)m l，術后2周(1680±283)m l，較術前增加55%(P＜0.01)。1例患者因手術切口受壓出現切口延遲愈合。術后4周內，患者均未繼發肺部感染、泌尿系感染及壓瘡。結論加強氣道護理，防止手術切口受壓，是降低胸式呼吸重建術后并發癥的關鍵。

頸髓損傷；胸式呼吸重建；護理；并發癥

[本文著錄格式]賈彥梅，鄭紅云，車俊艷，等.頸髓損傷患者胸式呼吸重建術圍手術期康復護理[J].中國康復理論與實踐, 2015,21(12):1462-1465.

CITED AS:Jia YM,Zheng HY,Che JY,etal.Perioperative rehabilitation nursing of thoracic breathing reconstruction for cervical spinal cord injury[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(12):1462-1465.

急性頸髓損傷(cervical spinal cord injury,CSCI)是一種致命的創傷，除導致患者四肢癱瘓、大小便失禁外，常廣泛地累及呼吸肌，導致患者咳嗽無力、排痰困難，肺內分泌物不能有效清除，易繼發肺不張、肺炎等并發癥。文獻報道，在急性期，84%頸髓損傷患者存在呼吸系統并發癥，20%需要氣管切開和/或機械通氣治療[1]，4%～5%嚴重患者需終身通氣支持[2-3]。肺部并發癥是急性期患者死亡的主要原因[4-6]，同時也是導致患者高醫療費用的首要原因[3]。

為改善患者的呼吸功能，中國康復研究中心創立“利用斜方肌重建高位頸髓損傷患者胸式呼吸技術”[7]。作為該新技術的配套護理，我們在相關專家的指導幫助下，初步建立頸髓損傷患者胸式呼吸重建手術的圍手術期護理規范及流程。現對該規范及流程初步總結。

1　方法

1.1醫師確認患者手術方案

由家屬或委托代理人簽署知情同意書后納入護理研究人群。

2　護理規范及流程

2.1術前護理

2.1.1飲食

高能量、少殘渣飲食，少量多餐。無明顯體位性低血壓患者，可采取搖高床頭，半臥位進食。喂食時少量取食，緩慢吞咽，防止食物嗆入氣管。

2.1.2體位

交替采取平臥、側臥位，可用枕頭或楔形墊維持側臥位，體表骨骼突出部位下置海綿軟墊。每2小時變換1次體位。改變體位時，由家屬或護理人員給患者拍背、振動肺部，促進引流肺內分泌物。

2.1.3呼吸道管理

首要原則是及時清除氣道內分泌物，保持氣道通暢。

2.1.4氣管切口護理

每天更換氣管切口處敷料，保持清潔干燥，氣管插管內套管每天清洗2次。對痰液黏稠者，每天2～6次霧化，稀釋痰液(生理鹽水5m l+沐舒坦15mg，氧氣霧化吸入)，并在霧化后吸痰。每次醫師更換氣管置管外套管時，護士需備好吸痰管，配合醫師，隨時準備清除氣道內分泌物，防止更換過程中口腔咽部積累分泌物流入氣道，導致患者窒息。

2.1.5輔助排痰

鼓勵患者自行咳嗽排痰。如不能自主經口排出，需由護理人員配合患者呼吸給予腹部推壓助力排痰。如果護理人力有限，可指導家屬學習掌握此項技術。

2.1.6吸痰

隨時吸痰。吸痰前應給予患者翻身扣背，使支氣管內分泌物流注到氣管內再吸出。吸痰時應監測血氧分壓，吸痰應手法輕柔，避免長時間過度吸引；病情嚴重者，最好在吸痰時監測血氧分壓。深部吸痰時，吸痰管可達右主支氣管。支氣管內分泌物可通過變換體位，翻身拍背，流注到氣管內再吸出。對于深部吸痰應注意，避免持續過度吸引及刺激，防止引起缺氧及迷走神經過度反射。

2.1.7呼吸訓練

術前進行呼吸訓練，鼓勵患者深呼吸和咳嗽；對頸部斜方肌及胸鎖乳突肌進行與吸氣同步的協同收縮訓練。在急性期，患者容易出現膈肌疲勞，一般不給予膈肌抗負荷訓練(如腹部壓鹽袋訓練)。呼吸困難患者，需給予持續低流量吸氧；呼吸機支持患者，術前可間斷人工通氣，嘗試脫機訓練并觀察患者脫機反應。

2.1.8泌尿系統護理

采取留置尿管或間歇導尿。會陰擦洗每天2次。膀胱內殘渣多，尿色渾濁，有異味，可用生理鹽水膀胱推注的方法清洗膀胱，1～2次/d。

2.1.9術前護理準備

擇期手術，除常規外科手術準備外，需強調以下術前準備。①備皮：雙側肩背區，剃除腋毛。②腸道準備：截癱患者大、小便失禁，術中易污染手術室，術后易出現腹脹、便秘，手術前晚應行清潔灌腸。③術前留置或更換導尿管。④氣管切開者、留置金屬氣管置管者，術前備呼吸機專用氣管置管，麻醉前置換。

2.2術后護理

2.2.1飲食

術后第2天，多可恢復術前飲食。

2.2.2體位

同術前。交替采取平臥、側臥位。平臥位時，分別在切口上下部軀干各放一塊海綿軟墊，兩海綿墊間保留約10～15 cm空隙，正對手術切口，避免受壓；翻身側臥位時，用楔形海綿墊支持身體呈45°，側臥時同樣應確保切口正對海綿墊間空隙，防止受壓。

2.2.3呼吸道管理

同術前。給予患者推腹輔助排痰時，需特別注意避免暴力推壓。醫務人員及護理家屬應戴口罩，防止患者交叉感染發生。去除氣管插管前，應采用小號氣管套管(通常為7號)，先堵管觀察，監測血氧值95%以上；通常持續封閉2～3 d，患者無不適，血氧檢測正常，且能經口排出痰液后，方可拔除氣管置管，封閉氣切口。

2.2.4生命體征觀察

術后持續心電及血氧監護，嚴密監測生命體征和病情變化，特別是呼吸情況；如果出現呼吸困難等異常，及時通知醫生給予必要處理。

2.2.5呼吸訓練

術后鼓勵患者做深呼吸動作。為防止手術切口裂開及懸吊的肌肉筋膜軟組織斷裂，停止術前的強化呼吸訓練(如頸部肌肉、膈肌耐力和力量訓練等)，但允許患者咳嗽及給予患者輔助排痰。術后1周，患者開始斜方肌與膈肌的協同呼吸訓練。訓練要點為深吸氣時，保持斜方肌與膈肌同步做等長收縮，2～3m in/次，4～6次/d。術后2周，可恢復術前的強化呼吸訓練。呼吸訓練維持到患者出院。

2.2.6預防體位性低血壓

出現明顯體位性低血壓患者先逐步抬高床頭，延長坐位時間，輔以站立斜床訓練。坐輪椅前，先做好體位轉換的過渡動作，即臥位到半坐位、坐位到輪椅，從而避免體位性低血壓發生。在坐輪椅時，可穿彈力長襪，腹部采用彈性腹帶加壓，減少下肢及腹腔血液瘀滯，增加回心血量。

2.2.7護理隨訪計劃

從術前1周到術后1個月內，隨時記錄患者病情變化，做護理記錄及評估分析護理效果。

3　結果

3.1一般狀況

2013年3月～2014年6月，本院接受胸式呼吸重建術的頸髓損傷患者共6例納入研究，其中男性4例，女性2例，并完成計劃隨訪。6例接受該手術的患者，均為嚴重的頸髓損傷患者，平均年齡(41.7±16.2)歲，傷后(11.8±10.3)d給予頸椎骨折復位內固定術；傷后(6.0±5.8)d，因咳痰無力、分泌物多、呼吸困難，給予氣管切開，呼吸機支持；呼吸機使用(45.3± 25.9)d；肩胛骨肋骨懸吊術在傷后(84±26.7)d；術前使用氣管插管(81.6±29.8)d，術后使用(25.4±7.2)d。

3.2手術效果

術后第2天，患者均主訴呼吸變輕松；術后2周，6例患者均報告咳嗽、排痰及發音力量改善。術前肺活量(1085±94)m l，術后2周肺活量(1680±283)m l (t=-5.045,P=0.004)。患者術后2周的肺活量較術前增加55%。

3.3并發癥

術后1個月內，患者均未繼發肺部感染、肺不張等并發癥。

除1例患者因手術切口受壓，出現切口延遲愈合，其余無皮膚壓瘡發生。

術后1個月內，6例患者均未繼發尿路感染。

4　討論

4.1胸式呼吸功能重建手術原理

對于神經損傷平面在C2以下的頸髓損傷患者，副神經的脊髓部分(spinalaccessory nerve,SAN)基本保存完好(C1-5)[8]。SAN支配斜方肌，在深吸氣時具有輔助吸氣功能。因此可以將斜方肌的力量通過肩胛骨轉移到胸廓，重建胸式呼吸動力。這一手術能部分重建患者胸式呼吸動力，改善患者的肺功能，提高患者咳嗽排痰能力及說話力量。在護理中，我們通常在術后第2天，能觀察到患者報告呼吸變輕松。

4.2護理要點

針對胸式呼吸功能重建手術，有以下護理要點。

4.2.1防止切口受壓

手術切口在背部肩胛下角區域。由于脊髓損傷患者常采取平臥位，軀體感覺喪失，不能自主翻身，肩胛骨本身就是一個壓瘡易發區域。因此術后護理重點是防止手術切口受壓，防止手術切口不愈合或出現壓瘡。由于手術切口設計在肩胛下角及接近腋后線，平臥和側臥都可被壓迫。第1例手術患者因切口受壓出現愈合不良。隨后我們改進護理措施，使用兩塊海綿墊，墊間保留空隙，防止切口受壓。護理時，隨時檢查切口是否受壓迫。通過此護理改進，再無手術切口受壓愈合不良發生。

4.2.2防止懸吊的肌肉筋膜斷裂

手術懸吊的肌肉筋膜類似肌腱修補術，需要2～3周的充分愈合時間。在術后3周的護理期內，變換體位時應避免過度牽動肩胛骨及手術切口；在給患者推壓腹部輔助排痰時，應注意避免暴力助力；在翻身拍背時避開對手術區的直接拍打。

4.2.3維持呼吸道通暢，有效清理呼吸道分泌物

脊髓損傷患者肺部并發癥高發原因是呼吸肌肉癱瘓，咳嗽無力，氣道內分泌物潴留。因此護理要點和核心就是呼吸道管理。呼吸道管理關鍵是有效排痰，因此吸痰特別重要，原則是隨時吸痰。吸痰應手法輕柔，一次吸痰過程中應避免長時間過度吸引；病情嚴重患者，最好在吸痰時監測血氧分壓。深部吸痰時，吸痰管可達右主支氣管。支氣管內分泌物可通過變換體位，翻身拍背，引流到氣管內再吸出。需要特別注意的是，深部吸痰可引起缺氧及迷走神經過度反射，導致患者呼吸心跳停止。可利用機械輔助呼吸道分泌物的清理，如振動排痰儀的使用。

4.2.4呼吸康復訓練

術后給予患者呼吸康復訓練，有利于患者盡早恢復，降低肺部并發癥。對頸髓損傷患者，可給予床旁物理治療以及呼吸訓練器輔助呼吸訓練，主要是吸氣訓練及頸部的殘存肌肉力量訓練。術后1～2周內，指導患者斜方肌功能訓練，主要采取與吸氣同步的肌肉等長收縮訓練。這一訓練可提高殘存膈肌做功效率，改善呼吸功能。

5　總結

胸式呼吸功能重建技術能部分恢復、改善呼吸動力，但不能完全重建胸式呼吸模式，更不能代替呼吸道管理。胸式呼吸功能重建手術后，護理重點如下。①及時有效地清除氣道內分泌物，降低肺并發癥。②術后3周內，避免手術切口受壓迫及肩胛骨過度活動。③指導患者循序漸進地進行呼吸康復訓練。

志謝

感謝中國康復研究中心脊柱脊髓神經功能重建科楊明亮教授、李建軍教授、杜良杰教授等的支持。他們在護理標準的制訂及臨床資料的總結分析、論文撰寫等方面給予了極大的幫助。

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Perioperative Rehabilitation Nursing of Thoracic Breathing Reconstruction for Cervical SpinalCord Injury

JIAYan-mei,ZHENG Hong-yun,CHE Jun-yan,LIHui-lan,LIYan-jun,SONG Jie
Departmentof Spinaland Neural Functional Reconstruction,Beijing Bo'aiHospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

Objective To summarize experience of nursing for thoracic breathing reconstruction in patients after cervical spinal cord injury(CSCI).Methods 6 cases accepting thoracic breathing reconstruction in our hospital from March 2013 to June 2014 were reviewed from 1 week before operation to 4 weeks after operation.Results A ll the patients,aged(41.7±16.2)years,

tracheotomy(6.0±5.8) days after injury because of weakened cough,retention of respiratory secretions and dyspnea;the ventilatorwas used for(45.3±25.9)days, and they

thoracic breathing reconstruction surgery(84±26.7)daysafter injury.Their vital capacity was(1085±92)mlbefore operation and was(1680±283)m l2 weeks after operation with 55%increment(P＜0.01).Only 1 patientunderwenta delayed wound healing.No pulmonary infection,urinary tract infections and pressure sore occurred until 4 weeks after operation.Conclusion Enhancement of airway careand prevention of pressure soreare the keys to reduce postoperative complicationsof thoracic breathing reconstruction.

cervicalspinal cord injury;respiratory function reconstruction;nursing;complications

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.12.020

R651.2

B

1006-9771(2015)12-1462-04

1.國家自然科學基金項目(No.81271366)；2.中國康復研究中心課題(No.2012C-1)；3.北京腦重大疾病研究院專項基金項目(No.2013)。

中國康復研究中心北京博愛醫院脊柱脊髓神經功能重建科，北京市100068。作者簡介：賈彥梅(1971-)，女，漢族，天津市人，主管護師，主要研究方向：脊髓損傷的康復護理。

1.2胸式呼吸重建手術方法

胸背部、肩胛下角下方手術切口。用鈦纜繩及肌肉筋膜組織懸吊T5-8后肋于肩胛下角，轉移斜方肌肌肉力量到胸廓，重建胸式呼吸動力[7]。

2015-06-15

2015-10-10)