囊腫開窗術(shù)治療鼻咽癌放射性腦病顳葉囊腫

黎華清 黎志洲

（新興縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 云浮 527400）

囊腫開窗術(shù)治療鼻咽癌放射性腦病顳葉囊腫

黎華清 黎志洲

（新興縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 云浮 527400）

目的探討囊腫開窗術(shù)治療鼻咽癌放射性腦病顳葉囊腫的臨床療效。方法選取我院自2006年1月至2012年12月符合指征的17例鼻咽癌放射性腦病顳葉囊腫患者行囊腫開窗術(shù)治療。結(jié)果所有病例均康復(fù)出院，隨訪半年～3年。隨訪期間復(fù)查頭顱CT提示開窗術(shù)側(cè)囊腫塌陷，無粘連包裹復(fù)發(fā)，囊內(nèi)液與腦脊液循環(huán)對流通暢。9例（52.94%）患者囊腫塌陷后無明顯變化，生活質(zhì)量顯著提高。6例（35.29%）患者囊壁周圍腦組織繼續(xù)壞死、液化，囊壁向外擴展，但無形成新囊腫，放射性腦水腫加重，經(jīng)保守治療后患者病情能穩(wěn)定，恢復(fù)正常生活。1例（5.89%）患者對側(cè)顳葉腦組織壞死、腦水腫嚴(yán)重，再次入院行顳葉壞死病灶清除術(shù)，經(jīng)治療后康復(fù)出院。另有1例（5.89%）雙側(cè)囊腫患者，對側(cè)小囊腫發(fā)展成巨大囊腫，家屬不同意手術(shù)，最后死亡。結(jié)論囊腫開窗術(shù)可以有效切開囊腫排出囊液，緩解顱內(nèi)高壓及顳葉受損癥狀，而且有減少手術(shù)對大腦的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，對提高患者的生存期及生活質(zhì)量有重要意義。

開窗術(shù)；鼻咽癌；放射性腦病；囊腫

鼻咽癌是本地區(qū)高發(fā)病，主要治療手段是放療，少部分患者會出現(xiàn)放射性腦病等并發(fā)癥，其病程為進(jìn)展性，一旦發(fā)生往往不可逆轉(zhuǎn)，囊腫形成是放射性腦病一種晚期表現(xiàn)，嚴(yán)重時會影響患者的生存期及生活質(zhì)量。我科自2005年1月至2012年12月共對17例鼻咽癌放射性腦病顳葉囊腫患者行囊腫開窗術(shù)治療，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者17例，男12例，女5例；年齡43～67歲，平均年齡54.2歲。放療結(jié)束至入院手術(shù)時間為3～12年。

1.2 臨床癥狀：①顱內(nèi)壓升高癥狀：頭痛17例，伴嘔吐8例，嗜睡7例，昏睡2例，淺度昏迷2例，中度昏迷1例。②顳葉受損癥狀：抽搐3例，記憶力下降11例，聽力下降4例，視力下降6例，幻視1例，智能減退7例，精神癥狀3例。③腦干受損癥狀：復(fù)視1例，發(fā)音障礙2例，飲水嗆咳2例。④小腦受損癥狀：步態(tài)不穩(wěn)2例，共濟失調(diào)1例。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)：本組患者均行頭顱CT及MRI平掃+增強檢查。17例患者中顳葉囊腫12例，額顳葉囊腫3例，顳頂葉囊腫2例；單側(cè)囊腫12例，雙側(cè)囊腫5例，其中2例患者雙側(cè)囊腫均較大，另外3例患者以一側(cè)為主。術(shù)側(cè)囊腫大小為35～70 mL，3例對側(cè)小囊腫均＜5 mL；多房性囊腫3例；T1WI為類圓形邊界清楚的腦脊液樣低信號，邊緣規(guī)則、光滑，T2WI為水樣高信號，增強掃描無強化或囊壁有淺淡強化；囊腫周圍腦組織受壓，腦室受壓變窄，中線移位。

1.4 手術(shù)方式：15例患者采用一側(cè)囊腫開窗術(shù)治療，2例患者采用雙側(cè)囊腫開窗術(shù)治療，另外3例雙側(cè)顳葉囊腫患者因?qū)?cè)囊腫體積小，對腦組織無明顯壓迫，無行手術(shù)治療。術(shù)前標(biāo)記出顳葉囊腫于頭表面投影，取額顳瓣開顱，暴露顳葉后選擇囊腫壁菲薄處腦表面以腦穿針向囊腫方向穿刺抽吸出囊液，以穿刺點為中心向深部切除一直徑約為2 cm壞死、變性腦組織直至切開囊壁，囊腫開窗后，放出囊液，囊腫塌陷，清除囊腫內(nèi)壞死組織，沖洗囊腔，徹底止血。對多房性囊腫需切開分隔處腦組織，使其交通。放置引流管，修補硬腦膜，骨瓣復(fù)位，關(guān)顱。切除腦組織送病理檢查。術(shù)后給予糖皮質(zhì)激素、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴張藥、維生素以及活血化瘀中藥等聯(lián)合高壓氧治療。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果：囊壁為增生的神經(jīng)膠質(zhì)組織，內(nèi)壁未見上皮襯覆，符合放射性腦病表現(xiàn)，未見惡性腫瘤細(xì)胞。

2.2 術(shù)后及隨訪結(jié)果：所有病例無出現(xiàn)明顯手術(shù)并發(fā)癥，均康復(fù)出院，出院時神志清醒，13例頭痛消失，4例頭痛明顯減輕。出院前復(fù)查頭顱CT提示術(shù)后囊腫塌陷，腦組織受壓緩解，腦水腫明顯減輕，腦室及中線復(fù)位。所有病例隨訪0.5～3年。隨訪期間復(fù)查頭顱CT提示開窗術(shù)側(cè)囊腫塌陷，無粘連包裹復(fù)發(fā)，囊內(nèi)液與腦脊液循環(huán)對流通暢。9例（52.94%）患者囊腫塌陷后無明顯變化，生活質(zhì)量顯著提高。6例（35.29%）患者囊壁周圍腦組織繼續(xù)壞死、液化，囊壁向外擴展，但無形成新囊腫，放射性腦水腫加重，經(jīng)保守治療后患者病情能穩(wěn)定，恢復(fù)正常生活。1例（5.89%）患者對側(cè)顳葉腦組織壞死、腦水腫嚴(yán)重，再次入院行顳葉壞死病灶清除術(shù)，經(jīng)治療后康復(fù)出院。另有1例（5.89%）雙側(cè)囊腫患者，對側(cè)小囊腫發(fā)展成巨大囊腫，家屬不同意手術(shù)，患者意識障礙進(jìn)行性加重，最后死亡。

3 討 論

放射性腦病根據(jù)放射治療后出現(xiàn)癥狀的潛伏期長短分為，急性期放射性腦病、早期延遲型放射性腦病、晚期延遲型放射性腦病；晚期延遲型放射性腦病一般多在腦部放療后0.5～2年內(nèi)發(fā)生，個別患者潛伏期時間可在6年以上[1-2]。按照發(fā)病部位，放射性腦病的分型有，顳葉型、腦干型、小腦型及混合型[3]。囊腫形成是晚期延遲型放射性腦病發(fā)展的一個嚴(yán)重階段，最常見為顳葉型，這種損傷是不可逆的，嚴(yán)重時甚至危及生命。

放射性腦病囊腫形成的病理發(fā)展過程為，病變初始的腦組織損傷、水腫、血管內(nèi)皮損傷壞死，最后繼發(fā)腦組織的壞死和膠質(zhì)增生、壞死肉芽組織形成。病變范圍無明確的邊界。隨時間的推移，病變部腦組織軟化及囊狀壞死[4]。囊腫區(qū)為神經(jīng)組織的液化、壞死形成的空洞和洞壁的膠質(zhì)增生。隨著周圍腦組織不斷壞死、液化，囊液增加，囊腫體積增大，張力增高，對周圍腦組織形成壓迫并導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。

關(guān)于放射性腦病的手術(shù)指征，有報道認(rèn)為手術(shù)僅適用于囊變期有嚴(yán)重癥狀及體征者[5]；亦有報道認(rèn)為對放射性腦病有嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓增高可能繼發(fā)腦疝經(jīng)保守治療無效，占位效應(yīng)明顯，深度昏迷危及生命的患者手術(shù)治療仍可做為一種選擇。我們認(rèn)為囊腫開窗術(shù)主要適用于：①有明顯臨床癥狀的大單發(fā)性囊腫或單發(fā)多房性囊腫；②多發(fā)性囊腫，其中一處或幾處囊腫較大且引起癥狀者，可行主要病灶的開窗術(shù)；③診斷明確，經(jīng)保守治療無效，囊腫無并發(fā)癥；④患者及家屬要求手術(shù)。存在下列情況時不適于行囊腫開窗術(shù)：①位置深在且無明顯癥狀的小囊腫；②以壞死、嚴(yán)重腦水腫為主的放射性損傷；③蜂窩樣多囊性變者；④合并鼻咽癌腦轉(zhuǎn)移者；⑤腫瘤性囊腫；⑥有合并癥的囊腫；⑦重要臟器的功能嚴(yán)重障礙不能耐受手術(shù)者；⑧患者及家屬不同意手術(shù)者。對以壞死、嚴(yán)重腦水腫或蜂窩樣多囊性變者需行顳葉壞死病灶清除術(shù)，嚴(yán)重時需同時行去骨瓣減壓。

放射性腦病常累及雙側(cè)顳葉，因此完全切除壞死灶是不可能的；壞死、液化形成囊腫后，囊壁為增生的神經(jīng)膠質(zhì)組織，無包膜形成，通過囊腫開窗手術(shù)，囊液自行流入腦脊液循環(huán)，囊腫塌陷、囊腔縮小，囊內(nèi)壓與顱內(nèi)壓達(dá)到平衡，可達(dá)到內(nèi)減壓目的。同時，囊內(nèi)壓下降后可減輕腦血管受壓情況，改善血液循環(huán)，促進(jìn)腦代謝，減輕腦水腫。根據(jù)我們經(jīng)驗，術(shù)中從顳葉囊腫壁菲薄處開窗，注意開窗必須夠大，直徑約2 cm比較合適，隨著放射性腦損傷加重，囊壁繼續(xù)壞死、液化，囊液亦可流入腦脊液循環(huán)而吸收。開窗過小，容易與周圍組織粘連而封閉，致使囊液又積蓄在囊腔內(nèi)導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。多房性囊腫需同時切開分隔處腦組織。術(shù)中止血要徹底并放置引流管，避免出現(xiàn)遲發(fā)血腫。由于術(shù)中切除腦組織不多，手術(shù)對腦創(chuàng)傷較少，術(shù)后并發(fā)癥少，而且手術(shù)時間可較壞死病灶清除術(shù)大大縮短。術(shù)前要根據(jù)鼻咽癌放射治療病史，影像學(xué)表現(xiàn)等做出推理性診斷，制定手術(shù)方案。術(shù)中切除腦組織送冰凍病理檢查符合鼻咽癌放射性腦病囊腫形成表現(xiàn)者按照術(shù)前方案行囊腫開窗術(shù)，一旦冰凍病理檢查不符合上述表現(xiàn)者需立即調(diào)整手術(shù)方案。本組17例顳葉囊腫開窗術(shù)患者，出院時癥狀有不同程度改善，隨訪期間復(fù)查頭顱CT囊腫均無復(fù)發(fā)。

放射性腦病的治療缺乏特異性的方法，到目前為止，還沒有一個逆轉(zhuǎn)的辦法。術(shù)后采用大劑量的糖皮質(zhì)激素、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴張藥、大劑量維生素以及活血化瘀中藥等聯(lián)合高壓氧治療對減輕癥狀、改善預(yù)后有一定作用。

總之，放射性腦病囊腫形成是鼻咽癌放療的嚴(yán)重并發(fā)癥，通過囊腫開窗術(shù)可以有效切開囊腫排出囊液，緩解顱內(nèi)高壓及顳葉受損癥狀，而且有減少手術(shù)對大腦的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。術(shù)前要評估患者各項情況，嚴(yán)格把握手術(shù)指征及禁忌證，術(shù)中從顳葉菲薄處開窗，開窗必須夠大，術(shù)后行綜合治療，對提高患者的生存期及生活質(zhì)量有重要意義。

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[2]曾廣綏,羅柏寧.放射性腦病的發(fā)病機制和MR表現(xiàn)[J].影像診斷與介入放射學(xué),2002,11(1):57-58.

[3]劉雅潔,蔡偉明.鼻咽癌放療后放射性腦損傷研究進(jìn)展[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,2001,21(1):67-68.

[4]洪繼東,李建璜,涂青松,等.鼻咽癌放射性腦病多因素分析[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,2004,24(2):140-141.

[5]楊云利,陳銘忠.鼻咽癌放療后放射性腦損傷研究進(jìn)展[J].中國腫瘤,2002,11(6):350-351.

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1671-8194（2015）08-0118-02