全科醫學生外科急腹癥的教學體會

劉 建 劉春慶 馮艷玉 董曉敏

（首都醫科大學大興醫院普外科，北京 102600）

全科醫學生外科急腹癥的教學體會

劉 建 劉春慶 馮艷玉 董曉敏

（首都醫科大學大興醫院普外科，北京 102600）

外科急腹癥；教學；全科醫學生

全科醫學是臨床醫學的一個獨具特色的二級學科[1]，全科醫學生是衛生事業改革與發展對衛生人才的必然選擇，培養大批合格的全科醫學生是深化醫療衛生體制改革、實現人人享有基本醫療的保證[2]。急腹癥是全科醫學生所面臨的一種常見疾病，外科急腹癥具有發病急劇、臨床表現復雜多樣、涉及病種繁多等特點，臨床工作中容易出現誤診、漏診甚至醫療事故，因此外科急腹癥一直是普通外科學習的難點，也是教學的難點。我院長期承擔首都醫科大學全科醫學生的教學實習工作，現分享我們的教學體會如下。

1 重視基礎知識的復習及臨床思維的培養

我們要求學生入科后在教師指導下對急腹癥相關的基礎知識進行簡要復習，包括生理學、解剖學、病理學、病理生理學、外科學、影像學等知識，并強調將基礎知識與臨床所見進行關聯，通過基礎知識的梳理、關聯能夠“推導”或“解釋”患者所出現的臨床癥狀、體征、輔助檢查結果；反之，當臨床上碰到某些典型癥狀、體征及輔助檢查時引導學生尋找其發生機制，通過反復實踐、相互印證，深刻理解疾病的發生、發展過程，記憶深刻、牢固。對于腹痛類型、特點的分析是學習急腹癥的基礎，應讓學生熟知腹痛的分類，包括五種類型疼痛（炎癥性疼痛、空腔臟器痙攣性疼痛、穿孔性疼痛、缺血性疼痛、出血性疼痛）及三種性質疼痛（內脹痛、牽涉痛、腹壁痛）的特點及原理，并與臨床所見相印證。如闌尾炎患者早期多有上腹部或臍周隱痛，膽囊炎時可有右肩胛下角處疼痛，這就屬于牽涉痛，應引導學生分析其原因，加深印象。闌尾手術中牽拉腸管或腹膜時患者可有惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，這就屬于內臟性腹痛。內臟性腹痛的定位通常不十分明確，是學習難點。我們可以通過組織胚胎學和解剖學知識的復習，使學生加深理解。如起源于胚胎前腸的器官，如食管下段、胃、十二指腸上部、肝、膽囊及肝外膽管、胰腺都是由位于胃小彎腹腔動脈前方的腹腔神經叢支配，腹痛一般定位于上腹部；來自于中腸的十二指腸遠端、空腸、回腸、升結腸和橫結腸由腸系膜上神經叢支配，故疼痛一般定位于臍周；橫結腸以下的腸管由腸系膜下神經叢支配，故疼痛一般定位于下腹部。消化道穿孔所致“板狀腹”即由于時消化液刺激腹膜所引起腹肌強直所致，屬于腹壁痛。腹壁痛多合并腹膜炎，定位準確，較易掌握。

臨床思維本身是一個比較模糊的概念，是臨床醫師通過采集病史、查體、輔助檢查得出正確的診斷與治療方法的過程，需要長期、反復的學習與實踐才能掌握，是一個合格臨床醫師必須具備的基本技能。醫學生在見習、實習過程中就應開始學習正確的臨床思維方法。筆者認為，學生階段應重點掌握下面幾點：首先，最基本的仍是掌握醫學基礎知識，掌握常見外科急腹癥的臨床特點。其次，詳盡地采集可靠的病史及患者體征，選擇恰當的輔助檢查。要始終把問病史及查體放在首要位置，大多數急腹癥是可能通過問病史及查體得出初步診斷的，避免不必要的輔助檢查可以節省治療時間同時減輕患者負擔。最后，分清輕重緩急。患者可能會合并多種疾病與不適，需要根據病情決定治療方案。有些急腹癥雖然不能明確診斷，但可以得出“彌漫性腹膜炎”的診斷，需要急診手術；有些患者僅僅是輕微局部腹痛，無腹膜炎表現，無全身表現，提示病情較輕，即時診斷不明確，也可以對癥治療。

2 LBL教學法

傳統的教學模式又稱LBL教學法（leeture based learning），是以教師為主體，以講課為中心，是廣為采用的一種教學法。具有節省教學資源、傳授知識準確、對學生要求低等優點。我們的教學過程仍以LBL為主，尤其是基礎知識學習階段，實習階段針對某些難點或學生普遍感覺難以掌握的知識點也會組織授課。LBL教學的缺點在于不利于調動學生的積極性，不利于培養學生獨立思考的能力。

3 PBL教學法

1969年，美國的神經病學教授Barrows于加拿大麥克馬斯特大學首次提出“以問題為導向(problem based learning，PBL)教學法”[3]。PBL教學法是在教師的整體把握和指導下，以問題為基礎，以學生為主體，以小組討論為主要形式，圍繞某一醫學專題或具體病例等問題進行研究的學習過程。PBL教學強調學生的主動參與，側重實用性及問題的解決，對培養高素質醫學人才具有重要意義。著名外科學家顧晉、祝學光教授的教學改革中提出了外科急腹癥的以問題為中心的啟發式的教學方法[4]，取得了良好的效果，開啟了PBL理念在國內的探索及應用先河。我們在教學過程中大量應用PBL教學法，以實習小組（2～3人）為單位，針對某一特定患者，先由學生進行病史采集、查體，然后提出問題，如“該患者如何書寫病歷，考慮什么診斷，需要進行那些檢查，進行何種治療”，學生通過復習基礎知識、查閱資料，并進行組內討論，必要時再次詢問病史、查體，制作完成PPT，然后進行匯報，教師予以提供所需輔助檢查資料。學生再次進行討論，并進行第2次制作PPT并進行匯報。最終教師告知學生正確的現病史書寫、診斷及治療，對學生的發言進行歸納、總結。有些情況下患者一般情況較差或者不愿、不能完全配合時，可由教師充當患者的角色，配合學生進行病史的詢問。我們的經驗表明，PBL教學更能激發學生的學習興趣，使他們能輕松、牢固地掌握相應知識，能提高學生的自學能力，也有助于提高其合作能力。

4 標準化患者的應用

標準化患者( standardized patient, SP)指經過訓練能恒定、逼真地模仿患者病情, 在臨床技能考試中扮演患者、教師和評估者等多重角色的人，可用于對醫學生臨床技能的教學、評估以及職業態度培養[5]。目前國內外在醫學教學中的應用越來越普遍，具有緩解醫患糾紛、便于統一臨床技能考核標準、緩解教學資源不足等優點。我們在教學查房及臨床考核中采用了標準化患者。標準化患者由低年級學生（尚未進入實習階段）或教師（主要是病史采集部分）擔任，效果良好。由于急腹癥患者多較為痛楚，加上時間緊迫，如果讓本身就不太熟練的實習生詳細問病史、查體，尤其是重患者，容易引起醫患糾紛。故對于一些難以采集病史的病種或特殊患者，由教師充當患者的角色，提供病史，由于詢問對象不是真正的患者，學生通常較放松，不像面對危重患者時表現慌張，更容易發揮其真實水平。作為標準化患者的教師為所有學生提供的病史應當是一致但“缺乏條理性”的，需要學生進行歸納總結。學生標準化患者主要用于查體過程中，用來評估并指導學生的查體手法。充當標準化患者之前，他們需要接受專門的培訓，由于本身就是醫學生，更容易理解、接受培訓內容。當然，無論是充當標準化患者的教師還是低年級醫學生均有其不足，如無法模擬腹肌緊張等體征及表情淡漠等癥狀。

5 將教學過程前移

急腹癥患者在入院時大多在急診接受了初步治療，包括止痛、輸液等治療，在患者入院時有些癥狀或體征可能已經不典型，同時全科醫學生本身就是最早與患者接觸的醫師，鑒于此，我們要求對于一些特殊急腹癥需要學生跟隨教師（會診醫師）到急診史一起問病史、查體，掌握患者最初的臨床表現，建立起對于某些疾病的“第一印象”。學生普遍興趣較高，效果良好。

6 重視基本操作技能的培養

普通外科承擔了外科多數操作技能的培訓工作，涉及到急腹癥診治的有腹腔穿刺、靜脈置管、止血術、無菌術等。教師應利用理論培訓、模擬人、實際操作培養學生掌握正確的基本操作技能，養成良好的操作習慣。打鐵先要本身硬，上述教學方法的恰當實施要求一個教師具有豐富的臨床經驗、教學技巧，臨床教師應不斷學習，完善自己，為一個合格全科醫學生的生長打下堅實的基礎。

[1]梁萬年.全科醫學基礎[M].北京:科學出版社,2008.

[2]線福華,路孝琴,呂兆豐.全科醫生培養模式及其實施中相關問題的思考[J].全科醫學教育研究,2012,15(8):2498-2501.

[3]Barrows HS,Mitchell DL.An innovative course in undergraduate neuroscience.Experiment in problem based learning with “problem boxes”[J].Brit J Med Educat,1975,9(4):223-230.

[4]顧晉,祝學光,楊宗于,等.系統外科教學模式的轉變[J].醫學教育, 1997,(5):14-16.

[5]Kathy B,Deborah S,Edmend D,et al.Primary care residents self assessment skill in dementia[J].Adv Health Sci Educat,2003,8(2): 105-110.

R656.1

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1671-8194（2015）08-0278-02

*通訊作者：E-mail:walterasdfg@163.com