流動勞動力跨省異地就醫的必要性和實現基礎分析

郭 琳，張 靜

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流動勞動力跨省異地就醫的必要性和實現基礎分析

郭 琳，張 靜

實現流動勞動力跨省異地就醫不僅對于促進醫保制度的健康發展有重要理論意義，而且對于解決流動勞動力的實際需求、緩解流動勞動力看病難及就醫難問題有現實價值。本文分析了實現流動勞動力跨省異地就醫的必要性，從結算模式、技術手段和實施政策方面探討了省內異地就醫對實現跨省異地就醫的基礎性作用，及跨省異地就醫的實現基礎。

居住流動性；跨省；異地就醫

流動勞動力是指農村本地勞動年齡人員為了獲得更高的報酬在地區間、產業間以及部門間的轉移。新型農村合作醫療(新農合)是流動勞動力享受的主要醫保模式。跨省異地就醫即時結報是指參合人員在省外跨省定點醫療機構就診，出院時由定點醫療機構按規定僅收取新農合補償之外的流動勞動力自付部分，再由定點醫療機構與統籌地區新農合經辦機構定期結算新農合補償部分的過程。實現新農合跨省即時結報既是減輕流動勞動力醫療負擔、解決流動勞動力“看病難”問題的有效途徑，又是落實深化醫藥衛生體制改革主要工作的重要舉措。

1 實現流動勞動力跨省就醫即時結報的必要性

1.1 新農合的深入推進要求開展跨省即時結報 新農合是新時期農村衛生工作的重要內容，對提高流動勞動力健康水平、促進農村經濟發展具有重大意義。新農合制度在經歷了試點階段(2002—2006年)，全面推進階段(2007—2008年)，鞏固、提高、完善階段(2009—2012年)后，保障范圍逐漸擴大，籌資水平穩步提升，制度基礎不斷鞏固，制度效果逐漸顯現。2013年，全國參加新農合人數為8.02億人，參合率達到99%，全國累計受益19.4億人次，全國實際人均籌資水平達到370元，較2012年提高了62元[1]，住院費用報銷比例和最高支付限額得到提高，并逐步覆蓋到重大疾病，人均基本公共衛生服務補助經費提高。新農合已成為覆蓋我國農村居民的基本醫療保障形式，在減輕農村居民醫藥費用負擔、促進農村經濟社會發展等方面發揮著越來越重要的作用。

同時，隨著社會主義市場經濟制度的建立，我國多類生產要素流動性明顯增強，這是實現經濟增長的重要保證。大多數的農村流動人口尤其是流動勞動力，為當地社會經濟發展做出了突出貢獻。他們的異地就醫、就學、社會保障等問題是關系到勞動力充分就業和城鄉一體化進程的根本問題，跨省異地就醫不僅是新農合的題中應有之義，而且已經成為我國經濟社會轉型時期必須正視的一個社會問題，加強這部分人群的醫療保障制度建設是構建社會主義和諧社會不可或缺的部分，探索跨省即時結報是降低流動勞動力健康風險、確保農村流動勞動力自由流動、享受改革發展成果的重要保障，是完善城鄉統籌的社會保障體系、建設公共服務型政府的根本體現。

1.2 新農合異地結報存在的問題亟須通過開展跨省即時結報解決 在取得成績的同時也要看到，新農合仍面臨大部分地區流動勞動力報銷手續繁瑣、報銷地域受限等問題。特別是隨著新農合覆蓋面的逐步擴大，對新農合的及時性、適用性和便捷性提出了更高要求，尤其是跨省即時結報。目前參合流動勞動力特別是長期在外工作的流動勞動力，在省外就醫仍需持發票或單據回參合所在地報銷，繁瑣的報銷程序在一定程度上影響了流動勞動力的參合積極性；管理經辦機構需要定期派專人赴省外醫療機構進行費用核查，時間和經濟成本較高；此外，偽造發票或病例騙取新農合基金、重復參保等事件屢有發生，嚴重影響了新農合制度的實施效果。流動勞動力流動性增強、報銷程序繁瑣等方面的短板與建立國家級新農合信息平臺、提高工作效率、減輕流動勞動力負擔、保證資金安全有效落實相比還有很大差距。因此，亟須以國家新農合信息平臺為依托，加強對新農合跨省即時結報管理模式的研究，實現參合流動勞動力跨省就醫異地結算和即時結報，規范跨省即時結報運行機制，形成新農合跨省即時結報管理模式。

1.3 開展跨省即時結報是加快新農合信息化步伐的重要組成部分 衛生信息化是醫藥衛生體制改革的重點，2009年初，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出建設適應衛生改革與發展需求的信息化體系，要求把衛生信息化建設作為保障醫藥衛生體系有效規范運轉的八項措施之一，建立實用共享的醫藥衛生信息系統，大力推進醫藥衛生信息化建設。開展新農合跨省即時結報有利于提升衛生信息化水平，對于提高各級醫療機構工作效率和服務水平，推進新農合制度建設有重要作用。

2010年10月通過的《社會保險法》第三章第二十九條規定，“社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇”。國家首次在法律層面上明確規定了建立異地就醫即時結報制度。

1.4 結報模式的多樣性需要加強對新農合跨省即時結報的研究 目前，全國普遍實現了統籌區域內即時結報；大多數省份已經或正在建立省級新農合信息平臺，積極探索實現省市級定點醫療機構即時結報。由于目前全國各地新農合制度以縣(區)為基本統籌單位，各省內甚至各統籌單位之間的結報模式多樣化，同時各縣(區)的補償方案在補償比例、起付線和封頂線的設置、補償標準等各方面有很大差異；醫療機構、參合流動勞動力、合管辦、省級平臺的職能定位不足，結報流程不清晰，阻礙了參合流動勞動力跨省就醫，降低了流動勞動力參合的積極性，不利于實現新農合跨省即時結報。

2 省內即時結報的探索有利于實現跨省即時結報

目前，全國大部分省、區、市出臺了全轄范圍內基本醫療保險異地就醫結算管理辦法，其余省份或召開專題會議加大宣傳落實、或在“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃和實施方案中進行總體部署、或在年度重點工作中進行專門安排，基本醫療跨地市進行即時結算工作在全國各地推進較為迅速。但與此同時，新農合即時結報系統建設尚處于起步階段，各地也在積極探索，并取得了一些有益的經驗。

2.1 不同結算模式的探索為跨省即時結報提供了實踐經驗 從不同結算模式來看，河南省在市、縣、鄉醫療機構實行總額預付制度、在省級醫療機構實行以總量控制為基礎的支付制度，年度預付總額基金實行“按月預撥、年終結算”的方式支付，預付總額分解到月，每月初按當月預付額的90%預撥醫療機構，根據綜合考核結果，年終統籌結算[2]。湖北省實行新農合“直補”結算模式，即參合農民持身份證、轉診證和參合證到醫療機構就醫后，出院時直接辦理“直補”手續，并按照“直補”結算單上的可報銷費用沖抵住院費[3]。吉林省新農合管理信息系統依托聯通VPDN專網，采用大集中式結構，探索方便參合農民跨省(區、市)流動就醫管理、費用核查、審核結報、監督監管的信息化建設，實現了信息資源共享，方便參合農民及時獲得相應的補償與救助[4]。

2.2 不同技術手段的嘗試為跨省即時結報提供了技術支持 從不同技術手段來看，江蘇省江陰市通過保險公司負責新農合基金的運作，保險公司與各定點醫院之間建立遠程審核結報網絡平臺，專管員將患者費用初審后將數據傳輸至保險公司，這種方式充分利用了保險公司在保險設計、費用計算、理賠審核、運營流程和管理制度上的優勢，實現了新農合業務的高效運作[5]。安徽省通過成立省市級新農合項目審核小組，安排專人實時在線審核和溝通，確立了以省為單位的統一的接口規范和標準字典，創新開發的“一個通用接口、全省互聯互通，一次匹配審核、全省下載通用，各地不同政策、全面實現應對”的路徑設計促使其在全國率先實現了以省為單位的網絡即時結報的全覆蓋，實現了全省統籌區域內的互聯互通和信息共享[6]。湖北省設立新農合、醫保、醫療救助“三辦合一”的即時結報工作操作平臺，各地將醫療救助即時結報軟件與定點醫療機構信息系統(HIS)對接，以醫療機構收費窗口為依托，實行不同醫療保障制度之間人員、就醫、結算費用等信息資源共享，指定專人負責，為困難群眾提供便捷的“一站式”住院救助服務[7]。

2.3 不同實施政策的完善為跨省即時結報提供了政策依據 2009年，原衛生部發布了《衛生部關于在省級和設區市級新型農村合作醫療定點醫療機構開展即時結報工作的指導意見》，強調要建立即時結報撥付機制。各個省也出臺了相應的政策，例如吉林省出臺了《關于加快全省新農合信息化工作進度的通知》，要求加快推進新農合信息化建設，推行農民健康一卡通，實現省級新農合管理信息平臺的規范化和精細化管理。同時吉林省根據國家衛生部和工信部的相關要求，結合吉林省新農合信息化工作的進展，出臺了《吉林省新型農村合作醫療信息系統管理辦法(試行)》，要求全省各地加強網絡安全建設，確保新農合信息的安全。甘肅省甘谷縣合管辦為保證新農合制度的有效運行，制定了《甘谷縣參合流動人口異地住院費用即時結報實施辦法》和《甘谷縣參合流動人口異地住院即時結報管理辦法》等相關配套制度，完善了管理機制。同時，通過各種途徑積極宣傳，讓參合農民全面了解異地即時結報的規則、程序、報銷比例等，并鼓勵流動勞動力在異地定點醫療機構就醫，從而完善新農合的異地即時結報運行機制，確保能有效運行[8]。湖北省宜都市探索建立“六統一”即時結算補償政策，即統一補償比例、統一起付線標準、統一封頂限額、統一基本用藥目錄、統一診療項目和統一大型檢查、材料補償辦法。宜昌市中心醫院制定了《宜昌市中心醫院即時結報管理規定》和《定點醫療機構即時結報服務協議書》等，明確了新農合管理機構和定點醫院的權利和義務，確保了即時結報政策與定點醫療機構管理體制的有效運行。同時，各地市積極建立數據平臺，完善運行機制，取得了顯著成效[9]。湖南省衛生廳、財政廳印發了《湖南省新型農村合作醫療省級定點醫療機構住院費用即時結報工作管理辦法(暫行)》的通知，詳細規定了參合患者在轉診及入院登記管理、住院醫療服務管理、出院審核結算管理、住院補償資金結算申報管理、審核支付管理、補償結算資金清算管理、監督考核管理、即時結報信息化管理等各方面的具體要求和做法。

3 流動勞動力跨省就醫即時結報的實現基礎

對新農合跨省即時結報的研究是減輕流動勞動力負擔、確保資金安全、推進科學管理的有效手段。隨著經濟社會的快速發展和新農合制度的有效落實，參合流動勞動力人數日益增加，流動勞動力流動性逐漸增強，跨省就醫成為普遍的就醫方式，參保人員對新型農村合作醫療的服務類型和服務方式提出了更高的需求。在國家政策的支持下，依托國家新農合信息平臺，省級新農合信息平臺及醫療機構信息系統的互聯互通，實現新農合管理機構與省外醫療機構之間的信息共享，在國家政策的支持下，以省內即時結報為基礎，同時借鑒其他醫療保障模式和經驗，對于實現新農合跨省即時結報提供可實現的基礎和途徑。

3.1 國家政策支持是實現新農合跨省即時結報的制度保障 國家非常重視和支持新農合制度的發展，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)的通知》(國發〔2009〕12號)明確提出關于“建立異地就醫結算機制”的要求，要求規范醫療保險異地就醫結算管理，實現各類參保人員異地就醫聯網結算，提供簡便快捷的異地就醫服務。2012年國務院辦公廳出臺的《關于印發深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知》(國辦發〔2012〕20號)明確提出要“進一步加快推進省級新農合定點醫療機構即時結報工作”。

2013-07-18，國務院辦公廳印發了《深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排》(國辦發〔2013〕80號)，提出總結實踐經驗，大力推進異地就醫結算，逐步推進省內異地就醫直接結算。選擇在部分省份試點，探索建立跨省異地就醫即時結報機制。按照“十二五”醫改規劃的要求，到2015年我國將全面實現統籌區域內和省內醫療費用異地就醫即時結算，初步實現跨省醫療費用異地即時結算。因此，國家政策的支持和導向是進一步推進新農合制度的基礎，是實現新農合跨省即時結報的保障。

3.2 省內即時結報的探索是實現新農合跨省即時結報的前期基礎 在國務院及國家衛生管理部門的宏觀指導和各省的切實落實下，各地圍繞基本醫療保險異地就醫聯網、新型農村合作醫療異地就醫結算、基本醫療保險跨省轉移支付、省域范圍內統籌定點醫療機構和縣市合管辦衛生信息系統互聯互通等問題，紛紛開展試點。各地出臺了各種新農合省內即時結報的管理辦法，這對方便參合流動勞動力報銷醫藥費用，加強對省市級新農合定點醫療機構監管，防范不法分子利用虛假發票報銷等弄虛作假騙取新農合基金行為的發生，鞏固和完善新農合制度有著重要的作用。

根據對各省2011年以來出臺的即時結報相關政策的研究，全國絕大多數省、區、市出臺了全轄范圍內基本醫療保險異地就醫結算管理辦法，并針對出現的問題出臺了一系列措施，如河北省衛生廳聯合河北省財政廳2012年出臺的《關于推進省級新型農村合作醫療定點醫療機構即時結報有關問題的通知》，湖北省新農合“直補模式”，鄂湘贛三省通過簽署《長江中游城市群衛生事業發展武漢共識》，推進三省參合農民異地就醫試點，實現農民刷卡享受即時結報。總體來看，省內即時結報的探索對完善新農合跨省即時結報制度具有探索意義，對于開展跨省即時結報試點提供了實踐經驗。

3.3 其他醫保模式對實現新農合跨省即時結報具有借鑒意義 從不同醫療保障類別看，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合是覆蓋我國居民的三大基本醫保制度，對居民看病就醫及維持健康形成了良好保障。新農合與其他醫療保險類似，均是屬于政策性醫療保險，是社會保障的一個重要方面，因此可以充分借鑒城鎮職工和城鎮居民醫保模式在實現跨省就醫結算方面的成功經驗，盡早實現新農合跨省即時結報。

如廣州市和成都市的醫保模式就值得借鑒，成都市的參保人員到廣州市就醫時，先在成都市辦理異地就醫登記手續，到廣州市領取《就醫登記卡》，出院結算時利用就醫地與參保地之間建立的“支付調整系數”，藥品目錄、醫療服務設施、診療項目和價格按照廣州市的基本規定，最高支付限額按照參保地成都市的標準，起付線按照廣州市城鎮居民非從業人員的標準，最后再乘以“支付調整系數”得出異地就醫的報銷額度[10]。北京市從2007年開始啟動社保卡工程建設，著手門診醫療費用結算方式改革[11]，北京市社保卡實現了“卡網結合、脫網操作”和“安全雙密匙認證機制”的功能。在網絡中斷的情況下仍能實現醫保費用結算，同時又確保了醫保基金的安全，縮短了報銷時間，門診費用實現了零墊付[12]。江蘇省泰州市從2003年正式啟動了金保工程，異地就醫人員在辦理登記手續后，持社保卡到異地定點醫療就診發生的費用按參保地醫保政策試行，并通過網絡直接刷卡結算[13]。

[1]國家衛生計生委發布2013年新農合進展情況及2014年工作重點[EB/OL].(2014-05-04)[2015-02-25].http://www.moh.gov.cn/jws/s3582g/201405/6e9c1e197f0242b1b47647a348f22035.shtml.

[2]關于推行新型農村合作醫療住院費用支付制度改革的指導意見(試行)豫衛發[2012]10號 [EB/OL].(2014-07-30) [2015-02-25].http://www.hnhzyl.com/content.aspx?id=099475707962.

[3]Xie FF,Li F,Yu ZZ,et al.Instant settlement of new rural CMS in Hubei Province:status quo and strategies[J].Chinese Rural Health Service Administration,2012,32(2):126-127.(in Chinese) 謝菲菲，李棻，余臻崢，等.湖北省新農合即時結報現狀及應對策略[J].中國農村衛生事業管理,2012,32(2):126-127.

[4]吉林省衛生和計劃生育委員會.關于做好2015年新型農村合作醫療工作的通知[EB/OL].(2014-12-16)[2015-02-25].http://wsjsw.jl.gov.cn/wx_43541/wxfb/201412/t20141216_1821498.html.

[5]Chu YS,Zhang LY.An empirical analysis on operational mechanism and performance of new-type rural cooperation medical system in Jiangsu Province[J].Journal of Audit & Economics,2009,24(6)：90-96.(in Chinese) 楚永生，張蘭英.江蘇省新型農村合作醫療制度運行機制及績效的實證分析[J].審計與經濟研究，2009,24(6)：90-96.

[6]Wang HP,Liu HY,Ling DS.The path design and application research of designated hospitals instant settlement of new rural CMS in Anhui Province[J].Chinese Rural Health Service Administration,2011,31(2):117-119.(in Chinese) 汪和平，劉海英，凌道善.安徽省新農合定點醫療機構網絡即時結報路徑設計與應用[J].中國農村衛生事業管理,2011,31(2)：117-119.

[7]Zhu WW,Sun YQ,Yan XY.Hubei:county and township full coverage of instant settlement,immediate settlement of medical assistance[J].China Civil Affairs,2012，28(3)：42.(in Chinese) 朱巍巍，孫玉琴，閆曉英.湖北：即時結算縣鄉全覆蓋醫療救助無縫零時限[J].中國民政,2012，28(3)：42.

[8]Bai JK,Jiang XY,Yang JY,et al.The practice of establishing the instant results of the new rural cooperative medical treatment in Gangu County [J].Developing,2011，23(1):114-115.(in Chinese) 白江開，蔣小勇，楊敬宇，等.甘谷縣建立新農合異地就醫即時結報方式的實踐[J].發展，2011，23(1):114-115.

[9]Liu YX.The practice and thinking of immediate settlement mode outside the designated medical institution [J].Chinese Rural Health Service Administration,2010，30(12):997-998.(in Chinese) 劉藝新.域外定點醫療機構即時結報模式實踐與思考[J].中國農村衛生事業管理，2010，30(12):997-998.

[10]Song LX,Leng SY.The bottleneck and countermeasure research of the medical remote real-time settlement of the interior provincein[J].Health Economics Research,2011(5):30-31.(in Chinese) 宋魯霞,冷世堯.省內醫保異地即時結算的瓶頸與對策研究[J].衛生經濟研究,2011(5):30-31.

[11]Zou C.Social security card booster medicare immediate settlement[J].China Social Security,2010,6(9):15-16.(in Chinese) 鄒萃.社保卡助力醫保即時結算[J].中國社會保障,2010，6(9):15-16.

[12]Li LY.Medicare reimbursement instant settlement finally realized——the whole story of Beijing social security card [J].Capital Medicine，2010，17(5)：26-28.(in Chinese) 李璐瑒.醫保報銷即時結算終于實現了——北京市社保卡推出始末[J].首都醫藥，2010，17(5)：26-28.

[13]Remote medical real-time settlement of Taizhou experience [J].Information for Deciders Magazine,2010(43):20-21.(in Chinese) 異地就醫實時結算的泰州經驗[J].領導決策信息,2010(43):20-21.

(本文編輯：趙躍翠)

Necessity and Realization Foundation of the Inter-provincial Remote Medical Treatment of Floating Labor Force

GUOLin，ZHANGJing.

InstituteofMedicalInformation，ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020，China

The realization of inter-provincial remote medical treatment of floating labor force is not only of great theoretical significance for the healthy development of health insurance system but also of realistic value for meeting the actual demands of floating labor force and relieving the difficulty of floating labor force in receiving medical services.In this study,we analyzed the necessity of the realization of inter-provincial remote medical treatment of floating labor force,discussed the fundamental role of provincial remote medical treatment in the realization of inter-provincial remote medical treatment of floating labor force from the perspectives of settlement mode,technological skills and policy implementation,and investigated the realization foundation of inter-provincial remote medical treatment.

Residential mobility；Inter-provincial;Remote medical treatment

國家社會科學基金項目(13CRK014)——流動勞動力醫療衛生服務可及性研究

100020北京市，中國醫學科學院醫學信息研究所

郭琳，張靜.流動勞動力跨省異地就醫的必要性和實現基礎分析[J].中國全科醫學，2015，18(23)：2822-2825.[www.chinagp.net]

R 195

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.018

2015-03-25；

2015-05-20)

Guo L，Zhang J.Necessity and realization foundation of the inter-provincial remote medical treatment of floating labor force[J].Chinese General Practice，2015，18(23)：2822-2825.