最小臨床重要差值在COPD生存質量測評工具中的應用

孫 輝，謝 洋，李建生

?

·方法學研究·

最小臨床重要差值在COPD生存質量測評工具中的應用

孫 輝，謝 洋，李建生

生存質量量表/問卷等測評工具日益被應用于COPD患者的臨床療效評價，而對測評工具評分的解釋和判定尤為重要。根據統計學差異去判定療效已顯示出其局限性，采用最小臨床重要差值(MCID)判斷測評工具的分值改變是否具有臨床重要意義逐漸受到重視。本文介紹了MCID的常用測量方法，包括效標法、分布法、文獻分析法和專家意見法，重點論述各方法在不同測評工具中的具體應用，探討測量方法、患者人口統計學特征和基線資料、患者能力及研究周期等對MCID評估的影響。

肺疾病，慢性阻塞性；最小臨床重要差值；生存質量

COPD以持續進展且不完全可逆的氣流受限為特征，在患者活動能力受限同時，情緒和心理亦受影響，生存質量下降[1-2]。因此，改善癥狀、提高生存質量成為COPD患者主要管理目標。COPD生存質量量表/問卷等測評工具在臨床療效評價中的作用日益被重視，對量表/問卷評分的解釋和判定尤為重要。如COPD患者圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評分增加5分，或2例患者的評分相差10分，其差異僅具有統計學意義并不能準確且真實解釋上述評分變化或差異的臨床意義。而最小臨床重要差值(MCID)可作為判斷組內分數改變或組間分數差異是否具有臨床重要意義的最小閾值[3]，只有當測評工具評分改變或差異超過此閾值，才能說明改變具有臨床意義[4]。本文介紹了MCID的概念和常用測量方法，重點論述其在COPD測評工具中的應用，并探討了影響MCID評估的因素，為COPD臨床診療決策和衛生經濟學評價提供量化依據。

1 概念

最小重要差值從不同角度可分為MCID和最小可測變化值(MDC)2種類型[3]。MCID最初定義為在不考慮成本和不良反應的條件下，患者認為有益的最小評分變化值[5]。后有學者建議在描述兩組患者健康狀況差別時采用MCID，而表達同組患者評分改變時采用最小臨床意義改變值[6]。MDC指在一定可信區間下，由測評工具測量誤差所確定的最小可測變化[7]。有研究認為MCID應至少不低于MDC才有實際價值[8]。

2 MCID的常用測量方法

2.1 效標法 效標法是通過檢驗量表/問卷與另一獨立測量工具評分的關系，以闡明該量表/問卷評分改變的含義[9]。理想的效標須易于解釋，且與目標測評工具存在一定的相關性[10]，有學者認為相關系數應不低于0.30～0.35[11]。效標法分為客觀效標法和主觀效標法。

2.1.1 客觀效標法 通過建立效標與測評工具間的線性回歸分析模型，計算效標每變化1個單位時測評工具評分的改變，從而估計MCID[12]。

2.1.2 主觀效標法 主觀效標法可分為以患者觀點為主和以專家觀點為主2種類型[13]。前者是患者根據總體療效自評、生存質量問卷自評的總分或領域評分，或與患者交談[5,14]獲得MCID；后者采取專家意見Delphi法、對患者進行療效等級劃分2種方法進行評分[15]。

2.2 分布法 分布法指在樣本研究中根據觀察到的評分變化分布情況估計最小重要差值，其反映了一個或幾個統計指標的變化，并進一步從統計學角度確定MCID。當效標法不適用時，可采用分布法[16]。

2.2.1 效應尺度(ES) ES為治療前后量表/問卷評分均數的差值與治療前評分標準差的比值，有學者主張采用0.5ES作為MCID估計值[17]。

2.2.2 標準差(SD) Norman等[17]將基線數據的0.5SD作為MCID。

2.2.3 測量標準誤(SEM) SEM指觀測到的患者量表/問卷評分與真實評分間的誤差。由于計算時采用了基線SD和信度系數，SEM不完全依賴于樣本信息，受樣本量的影響較小[18]，學者推薦采用1倍或1.96倍SEM作為MCID[19-20]。

2.2.4 其他方法 包括可靠變化指數、反應度統計量、測量誤差取值法、ROC曲線法等均可用于MCID的估計[21-23]。

2.3 文獻分析法 依賴現有文獻采用Meta分析等方法綜合確定MCID的取值，可作為輔助評估方法[11]。

2.4 專家意見法 依賴Delphi法等根據專家意見確定MCID取值[24]，由于本方法完全依賴專家經驗，未能很好地反映患者體驗，建議作為輔助評估方法[25-26]。

3 MCID在COPD患者生存質量測評工具中的應用

目前已經確定MCID的COPD生存質量測評工具主要包括慢性呼吸系統疾病量表/問卷、呼吸困難癥狀的特異性量表/問卷，前者包括慢性呼吸系統疾病量表(CRQ)、SGRQ、臨床慢性阻塞性肺疾病調查問卷(CCQ)、修改版的肺功能狀態和呼吸困難問卷(PFSDQ-M)，后者包括加利福尼亞大學圣迭戈分校氣短問卷(UCSD SOBQ)、轉型期呼吸困難指數(TDI)等。

3.1 CRQ CRQ包括呼吸困難、乏力、情感和疲勞4個領域，評分采用7分制，分值越低表示生存質量越差[27]。Jaeschke等[5]采用效標法，通過與效標“全球得分變化評級”的變化相比，顯示多數呼吸困難領域減少3分的患者呼吸困難癥狀能得到緩解，患者的日常生活質量得到改善，而該領域減少1～2分的患者呼吸困難癥狀無改善。領域內評分改變3分意味著每條目平均變化0.6分，因此確定CRQ條目的MCID近似為0.5。Redelmeier等[14]使用患者交談法判定COPD患者在肺康復前后的改善差異，確定CRQ的MCID亦為0.5。

3.2 SGRQ SGRQ由Jones等[28]于1991年設計，由患者獨立完成，分值為0～100分，分值越高表示患者生存質量越差，該問卷被廣泛用于COPD生存質量的測量。該問卷的MCID評估最早采用以專家觀點為主的方法，由經驗豐富的專家首先判斷COPD相關變量(咳嗽、呼吸困難)的大小，后說明變量的差異到達何種程度才會造成兩組患者的臨床顯著差異[28-29]。

Jones等[30]采用以患者觀點為主的方法評估該問卷的MCID，由患者治療前后SGRQ評分的改變來判定療效。有研究采用效標法評估該問卷的MCID，通過COPD患者SGRQ評分與病死率關系的前瞻性研究，發現評分增加4分的患者1年病死率的風險上升[31]。以上3種方法評估SGRQ的MCID均為4分。Jones[32]同時采用分布法評估該問卷的MCID，SEM和1/2 SD分別為1.3、8.4[17]，MCID高度不一致，可信度較差，分布法并不適合評估SGRQ的MCID。

3.3 CCQ CCQ是由癥狀、功能、心理狀態3個領域組成的自填式調查問卷，分值越高表示生存質量越差[33]。Kocks等[34]首次采用多種方法評估該問卷的MCID，通過COPD急性加重住院患者的隨機對照研究，患者分別于治療第1～7天及第42天時完成CCQ。主觀效標法評估MCID為0.44，客觀效標法評估MCID為0.39，1倍SEM為0.21，1.96倍SEM為0.41，最終確定CCQ的MCID為0.4。

3.4 PFSDQ-M PFSDQ-M用于評估COPD患者肺功能狀態,包括活動受限程度、活動后呼吸困難和活動后疲乏3個領域，分值為0～100分[35]，對肺功能康復有良好的反應度[36]。Regueiro等[37]選取301例COPD患者分別于肺康復前后完成該問卷，選取反流性疾病中文癥狀量表(CRDQ)及6分鐘步行試驗作為主、客觀效標評估MCID。主觀效標及分布法評估MCID為3～5分，客觀效標評估MCID為6分，最終確定PFSDQ-M問卷的MCID為5分。

3.5 UCSD SOBQ UCSD SOBQ由Eakin等[38]于1998年發表，包含24個條目，分值為0～120分，分值越高表示氣促癥狀越嚴重。該問卷有極好的內部一致性(Cronbach′s α=0.96)，可用于中重度COPD患者的評價。Kupferberg等[39]選取164例COPD患者分別于肺康復前后完成UCSD SOBQ和CRQ,以CRQ作為效標評估UCSD SOBQ的MCID，同時結合采用SEM的分布法。經過8周肺康復后，盡管患者肺功能沒有改變，但生存質量和運動能力明顯提高,CRQ評分的變化達到自身的MCID(0.5分/每條目)，對應的UCSD SOBQ評分變化為4～6分。CRQ各領域平均SEM為0.47分，則對應UCSD SOBQ評分為5分，最終選取5分為該量表的MCID.

3.6 TDI TDI用于測試日常活動下的呼吸困難嚴重程度，包含功能障礙等3個領域，且各領域針對基線狀態的不同均有特定的標準，分值為-9～9分。Mahler等[40]綜合采用效標法、分布法和專家意見法確定TDI的MCID為1分。

4 影響MCID評估的因素

雖然MCID作為最小閾值在判斷量表/問卷評分變化方面具有重要作用，但其穩定性和變異性可能會受到以下因素的影響。

4.1 測量方法的缺陷 效標法的不足在于未考慮主觀效標(如全球得分變化評級)的測量精度，當比較患者癥狀惡化與改善狀況時，前者所需最小變化小于后者，如果效標缺乏精度，則該患者的真實反應將被屏蔽[41]。分布法的缺陷在于依賴樣本量的大小，在大樣本的研究中即使臨床重要改變尚未發生，依然可通過統計分析提取MCID。最常見的分布法變化指數是最小重要差值,但其難以獨立反映MCID[42]。

4.2 人口統計學特征和基線狀態 Terwee等[43]發現不同研究對MCID的評估雖然均采用同一種方法，但MCID有較大的差異，分析原因為與患者年齡、疾病嚴重程度、治療與隨訪時間等人口統計學特征和基線狀態有關，Wang等[44]研究結果與之相同。Jenkins等[45]發現，GOLD分級最嚴重的患者SGRQ評分變化越大。

4.3 基于群組變化的平均值 MCID作為基于群組患者變化的平均值，難以解釋和代表分布范圍廣泛的真實分數變化。對于個體患者，可能會使一些有臨床重要改變因低于平均值而被錯誤遺漏[46]。

4.4 患者能力 在量表/問卷的使用過程中，應當注意患者是否能夠真正理解改善的含義。盡管要求患者描述與基線相比的改善程度，但患者常將現在的狀態與期望的狀態或健康狀態比較[47-48]。此外，因不能準確記憶早前的真實狀況，造成回顧性評價存在偏倚[43]。因此，患者報告的“變化”更與目前的健康狀況有關，而不是與基線狀況[49]。

4.5 研究周期 超過1年的研究會出現因COPD的進展引發并發癥和不同原因的失訪、退出。盡管SGRQ可顯示出初步的癥狀改善，但量表評分由于疾病進展隨后又降到基線水平甚至更差[50-51]。Vestbo等[52]為期3年的研究中，部分COPD患者由于較差的肺功能和頻繁的急性加重次數在研究早期選擇退出，更多的患者常因療效不佳而退出研究，導致療效評估出現偏差。

綜上所述，對各量表/問卷MCID的評估需采取合適的方法，將MCID應用于COPD臨床療效評價時，需認真審視，充分理解各方法的概念及影響因素，以更客觀地采用量表/問卷進行COPD患者的療效評價。

[1]Zhong N,Wang C,Yao W,et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China:a large,population-based survey[J].Am J Respir Crit Care Med,2007,176(8):753-760.

[2]張曉莉,謝洋,李建生.慢性阻塞性肺疾病測評工具的現狀與思考[J].世界科學技術:中醫藥現代化,2014,16(7):1664-1667.

[3]路桃影,吳大嶸.最小重要差值及其在中醫臨床研究中的應用展望[J].中國中西醫結合雜志,2013，33(4):544-548,558.

[4]車曉璐.中華脾胃系疾病PRO量表慢性胃炎模塊的應度考核與最小臨床重要差異值的研究[D].廣州：廣州中醫藥大學,2013.

[5]Jaeschke R,Singer J,Guyatt GH.Measurement of health status.Aacertainning the minimal clinically important difference[J].Control Clin Trials,1989,10(4):407-415.

[6]van der Roer N,Ostelo RW,Bekkering GE,et al.Minimal clinically important change for pain intensity,functional status,and general health status in patients with nonspecific low back pain[J].Spine,2006,31(5):578-582.

[7]Beaton DE.Understanding the relevance of measured change through studies of responsiveness[J].Spine,2000,25(24):3192-3199.

[8]H?gg O,Fritzell P,Nordwall A,et al.The clinical importance of changes in outcome scores after treatment for chronic low back pain[J].Eur Spine J,2003,12(1):12-20.

[9]Waiters SJ,Brazier JE.What is the relationship between the minimally important difference and health state utility values?The case of the SF-6D[J].Health Qual Life Outcomes,2003,1(1):4.

[10]Brozek JL,Guyatt GH,Schünemann HJ.How a well-grounded minimal important difference can enhance transparency of labeling claims and improve interpretation of a patient reported outcome measure[J].Health Qual Life Outcomes,2006，4:69.

[11]Revicki D,Hays RD,Cella D,et al.Recommended methods for detemfining responsiveness and differences for patient-reported outcornes[J].J Clin Epidemiol,2008,61(2):102-109.

[12]Patrick DL,Gagnon DD,Zagari MJ,et al.Assessing the clinical significance of health-related quality of life(HrQOL) improvements in anaemic cancer patients receiving epoetin alfa[J].Eur J Cancer,2003,39(3):335-345.

[13]Beaton DE,Boers M,Wells GA.Many faces of the minimal clinically important difference (MCID):a literature review and directions for futureresearch[J].Curr Opin Rheumatol,2002,14(2):109-114.

[14]Redelmeier DA,Guyatt GH,Goldstein RS.Assessing the minimal important difference in symptoms:a comparison of two techniques[J].J Clin Epidemiol,1996,49(11):1215-1219.

[15]Wells G,Beaton D,Shea B,et al.Mininal clinically important differences:review of methods[J].J Rheumatol,2001,28(2):406-412.

[16]Revicki DA,Cella D,Hays RD,et al.Responsiveness and minimal important dilfferences for patient reported outcomes[J].Health Qual Life Outcomes,2006，4:70.

[17]Norman GR,Sloan JA,Wyrwich KW.Interpretation of changes in health-related quality of life:the remarkable universality of half a standard deviation[J].Med Care,2003,41(5):582-592.

[18]Meenan RF,Anderson JJ,Kazis LE,et al.Outcome assessment in clinical trials.Evidence for the sensitivity of a health status measure[J].Arthritis Rheum,1984,27(12):1344-1352.

[19]Wyrwich KW,Nienaber NA,Tierney WM,et al.Linking clinical relevance and statistical significance in evaluating intraindvidual changes in health-related quality of life[J].Med Care,1999,37(5):469-478.

[20]Sloan DA,Donnelly MB,Schwartz RW,et al.The use of objective structured clinical examination(OSCE) for evaluation and instruction in graduate medical education[J].J Surg Res，1996,63(1):225-230.

[21]Mitchell CR,Vernon JA,Creedon TA.Measuring tinnitus parameters:loudness,pitch,and maskability[J].J Am Acad Auduol,1993,4(3):139-151.

[22]Ward MM,Marx AS,Barry NN.Identification of clinically important changes in health status using receiver operating chaaracteristic curves[J].J Clin Epidemiol,2000,53(3):279-284.

[23]閆宇翔,王洪源,孫尚拱,等.以量表評分作為臨床終點的等效界值確定方法[J].數理醫藥學雜志,2003，16(2):99-101.

[24]Puhan MA,Behnke M,Devereaux PJ,et al.Measurement of Agreement on health-related quality of life changes in response to respiratory rehabilitation bypatients and physicians-a prospective study[J].Respir Med,2004,98(12):1195-2202.

[25]Devereaux PJ,Anderson DR,Gardner MJ,et al.Differences between perspectives of physicians and patients on anticoagulation in patientswith atrial fibrillation:observational study[J].BMJ,2001,323(7323):1218-1222.

[26]Parker SL,Adogwa O,Mendenhall SK，et al.Determination of minimum clinically important difference (MCID) in pain,disability, and quality of life after revision fusion for symptomatic pseudoarthrosis[J].Spine J,2012,12(12):1122-1128.

[27]Guyatt GH,Berman LB,Townsend M,et al.A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease[J].Thorax,1987,42(10):773-778.

[28]Jones PW,Quirk FH,Baveystock CM.The St George′s Respiratory Questionnaire[J].Respir Med,1991,85(Suppl B):25-31.

[29]Jones PW,Quirk FH,Baveystock CM,et al.A self-complete measure for chronic airflow limitation.The St George′s Respiratory Questionnaire[J].Am Rev Respir Dis,1992,145(6):1321-1327.

[30]Jones PW,Bosh TK.Changes in quality of life in COPD patients treated with salmeterol[J].Am J Respir Crit Care Med,1997,155(4):1283-1289.

[31]Domingo-Salvany A,Lamarca R,Ferrer M,et al.Health-related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,166(5):680-685.

[32]Jones PW.St George′s Respiratory Questionnaire:MCID[J].COPD,2005,2(1):75-79.

[33]van der Molen T,Willemse BW,Schokker S,et al.Development,validity and responsiveness of the Clinical COPD Questionnaire[J].Health Qual Life Outcomes,2003,1(1):13.

[34]Kocks JW,Tuinenga MG,Uil SM,et al.Health status measurement in COPD:the minimal clinically important difference of the clinical COPD questionnaire[J].Respir Res,2006,7(1):62.

[35]Lareau SC,Meek PM,Roos PJ.Development and testing of the modified version of the pulmonary functional status and dyspnea questionnaire(PFSDQ-M)[J].Heart Lung,1998,27(3):159-168.

[36]Nici L,Donner C,Wouters E,et al.American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation[J].Am J Respir Crit Care Med,2006,173(12):1390-1413.

[37]Regueiro EM,Burtin C,Baten P,et al.The minimal important difference of the pulmonary functional status and dyspnea questionnaire in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease[J].Respir Res,2013(14):58.

[38]Eakin EG,Resnikoff PM,Prewitt LM,et al.Validation of a new dyspnea measure:the UCSD Shortness of Breath Questionnaire.University of California,San Diego[J].Chest,1998,113(3):619-624.

[39]Kupferberg DH,Kaplan RM,Slymen DJ,et al.Minimal clinically important difference for the UCSD Shortness of Breath Questionnaire[J].J Cardiopulm Rehabil,2005,25(6):370-377.

[40]Mahler DA,Witek TJ Jr.The MCID of the transition dyspnea index is a total Score of one unit[J].COPD,2005,2(1):99-103.

[41]Copay AG,Subach BR,Glassman SD,et al.Understanding the minimum clinically important difference:areview of concepts and methods[J].Spine J,2007,7(5):541-546.

[42]Haley SM,Fragala-Pinkham MA.Interpreting change scores of tests and measures used in physical therapy[J].Phys Ther,2006,86(5):735-743.

[43]Terwee CB,Roorda LD,Dekker J,et al.Mind the MIC:large variation among populations and methods[J].J Clin Epidemiol,2010,63(5):524-534.

[44]Wang YC,Hart DL,Stratford PW,et al.Baseline dependency of minimal clinically important improvement[J].Phys Ther,2011,91(5):675-688.

[45]Jenkins CR,Jones PW,Calverley PM,et al.Efficacy of salmeterol/fluticasone propionate by GOLD stage of chronic obstructive pulmonary disease:analysis from the randomised,placebo-controlled TORCH study[J].Respir Res,2009(10):59.

[46]Cook CE.Clinimetrics corner:the minimal clinically important change score (MCID):a necessary pretense[J].J Man Manip Ther,2009,16(4):E82-83.

[47]Mancuso CA,Salvati EA,Johanson NA,et al.Patients′ expectations and satisfaction with total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,1997,12(4):387-396.

[48]Hajiro T,Nishimura K.Minimal clinically significant difference in health status:The thorny path of health status measures?[J].Eur Respir J,2002,19(3):390-391.

[49]Guyatt GH,Osoba D,Wu AW,et al.Methods to explain the clinical significance of health status measures[J].Mayo Clin Proc,2002,77(4):371-383.

[50]Calverley PM,Anderson JA,Celli B,et al.Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl J Med,2007,356(8):775-789.

[51]Tashkin DP,Celli B,Senn S,et al.A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl J Med,2008,359(15):1543-1554.

[52]Vestbo J,Anderson JA,Calverley PM,et al.Bias due to withdrawal in long-term randomised trials in COPD:evidence from the TORCH study[J].Clin Respir J,2011,5(1):44-49.

(本文編輯：吳立波)

Application of Minimal Clinically Important Difference in Quality of Life Assessment Tools for COPD Patients

SUNHui,XIEYang,LIJian-sheng.

InstituteofGeriatrics,HenanCollegeofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450046,China

Assessment tools,including quality of life scale or questionnaire,are increasingly being used in COPD clinical evaluation,thus it′s very important to interpret and judge the value of these tools.To determine efficacy according to statistical differences has shown its limitation.Minimal clinically important difference (MCID) is obtaining increasing attention,for it determines whether the change of evaluation tool scores holds clinically important value.In this article,we introduced the common MCID measurement methods,including anchor-based methods,distribution based methods,document analysis and expert perception,and focused on the methods in the application of various assessment tools.We came to the collusion that MCID assessment may be influenced by assessment methods,demographic characteristics of patients,baseline data,patients′ ability and research cycle.

Pulmonary disease，chronic obstructive；Minimal clinically important difference；Quality of life

國家科技支撐計劃課題(2014BAI10B00)；國家自然科學基金面上項目(81473648)；國家自然科學基金青年基金項目(30772797)

450046河南省鄭州市，河南中醫學院老年醫學研究所(孫輝，李建生)；呼吸疾病診療與新藥研發河南省協同創新中心(孫輝，謝洋，李建生)；河南中醫學院第一附屬醫院肺病科(謝洋)

謝洋，450000河南省鄭州市，呼吸疾病診療與新藥研發河南省協同創新中心，河南中醫學院第一附屬醫院肺病科；E-mail:xieyanghn@163.com

R 563.9

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.019

2015-01-06；

2015-06-19)

孫輝，謝洋，李建生.最小臨床重要差值在COPD生存質量測評工具中的應用[J].中國全科醫學，2015，18(23)：2826-2829.[www.chinagp.net]

Sun H,Xie Y,Li JS.Application of minimal clinically important difference in quality of life assessment tools for COPD patients[J].Chinese General Practice，2015，18(23)：2826-2829.