組配式假體治療侵襲性骨腫瘤的臨床療效

組配式假體治療侵襲性骨腫瘤的臨床療效

王豐巖張健李珂藺利朋劉光耀

(吉林大學中日聯誼醫院骨科，吉林長春130033)

摘要〔〕目的評價組配式假體在侵襲性骨腫瘤治療中的臨床效果。方法對63例經病理確診侵襲性骨腫瘤患者采用瘤段截除、物理及化學滅活、組配式假體植入進行保肢，其中肱骨近端假體13例，股骨近端假體5例，股骨遠端假體20例，脛骨近端假體18例，人工半骨盆假體4例，定制肩胛骨1例。結果術后24 h臨床死亡1例，61例隨訪13~72個月，Ennecking評分系統對于骨與軟組織腫瘤術后肢體功能評定標準進行功能評價。61例評分結果中優27例，良24例，可6例，差4例，優良率83.6%. 結論組配式假體在侵襲性骨腫瘤保肢治療中效果可靠，不但保留肢體完整外觀還在很大程度上保留患肢的功能。

關鍵詞〔〕組配式假體；侵襲性骨腫瘤；新輔助化療

中圖分類號〔〕R738〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：劉光耀(1971-)，男，教授，碩士生導師，主任醫師，主要從事骨創傷與軟組織腫瘤研究。

第一作者：王豐巖(1987-)，男，在讀碩士，主要從事骨創傷及骨腫瘤學研究。

以往治療侵襲性骨腫瘤的金標準是截肢術，但只有10%~20%的長期存活率，且帶來嚴重的肢體功能障礙，對患者的預后及生存質量帶來嚴重的影響〔1，2〕。近年來隨著化療的引入、影像學的快速發展以及手術技巧及生物材料的進步，保肢手術逐漸興起，對于侵襲性骨腫瘤我院采用微波高溫原位滅活、腫瘤骨瘤段截除、物理及化學滅活、人工假體置換結合術前及術后新輔助化療治療效果滿意。

1資料與方法

1．1一般資料本組61例，其中男32例，女29例，年齡30~78歲。所有病例術前均經穿刺病理及大塊病理確診，其中滑膜肉瘤5例，骨肉瘤21例，軟骨肉瘤11例，骨巨細胞瘤2例，骨轉移瘤15例，惡性纖維組織細胞瘤4例，病理性骨折3例。病變位置：肱骨近端13例，股骨近端5例，股骨遠端20例，脛骨近端18，髂骨及髖臼4例，肩胛骨1例。

1.2術前準備行普通X線、全長等比例X線、病變區CT及磁共振成像(MRI)、胸部及頭顱CT、電休克療法(ECT)、肝膽胰脾腎臟、甲狀腺及全身淺表淋巴結彩色多普勒檢查，評價腫瘤的破壞范圍、水腫帶大小以及明確是否存在轉移灶。除軟骨肉瘤外，術前行新輔助化療2~4個周期，化療結束2 w行手術。

1.3手術方法手術均采用全麻及區域復合麻醉。帶雙層無菌手套。累計肩關節的肩部侵襲性腫瘤行MalawerⅢ型保肢性手術，采用改良Tikhoff-Linberg〔3〕術式，仔細解剖腋部血管神經；肱骨上段瘤體選用肩部前內側倒“7”形手術切口;股骨上段瘤體采用髖后外側手術切口；股骨下端及脛骨上段腫瘤選擇膝關節內側手術切口;骨盆區腫瘤采用擴大Smith-Petersen切口聯合髂腹股溝切口。根據術中需要向近端或遠端延長切口。根據MRI于腫瘤水腫帶外3~5 cm處行腫瘤瘤段截除并刮取近端髓腔送檢病理。術中注意仔細剝離，當靠近動靜脈血管、神經時于外膜仔細的分離，避免損傷。充分止血，脈沖沖洗術區并用氬氣刀灼燒病變區，蒸餾水浸泡術區5 min滅活腫瘤細胞。嚴格按照無瘤原則，切除腫瘤后術者及助手更換手套，擴髓后按腫瘤切除長度安裝合適長度、大小組配式人工假體，骨水泥固定，骨水泥凝固前活動假體關節以求關節最佳功能位，固定后檢查關節功能及有無脫位。在保證無腫瘤殘留基礎上盡量保留用于功能重建的肌肉、肌腱及韌帶等周圍軟組織。脛骨假體安裝后采用腓腸肌內側頭肌瓣或聯合比目魚肌旋轉肌瓣覆蓋假體。肱骨近端假體采用人工補片覆蓋后假體近端重建肩胛下肌并修復關節囊。術后測定腫瘤細胞壞死率(TCNR)評估。術后置負壓引流管2枚，留置3~5 d，彈力繃帶加壓包扎，抗生素應用1 w，給予皮下注射低分子肝素鈉或口服利伐沙班35 d抗凝。

2結果

2.1術后生存率及并發癥原發性及轉移性侵襲性骨腫瘤共63例，術后24 h內臨床死亡1例，61例隨訪13~72個月，生存5年及以上30人，生存2~5年18例，生存1~2年8例，1年內復發及死亡5例。52例(85.2%)TCNR≥90%，反應良好;其余9例 TCNR < 90%， 反應不佳。術后病理證實近端髓腔均未見腫瘤細胞。術后腫瘤復發及遠處轉移至肺臟、肝臟及顱內轉移或對于化療不敏感是導致術后1年內死亡的原因，其中滑膜肉瘤1例，骨肉瘤1例，骨轉移瘤2例，惡性纖維組織細胞瘤1例。術后1年內腫瘤局部復發者共人4例，1例為股骨遠端骨肉瘤行瘤段截除、假體置換術后5個月復發，行髖關節離斷術，1例為腎轉移性透明細胞癌術后6個半月復發，行保守治療。1例為脛骨近端滑膜肉瘤術后8個月復發及全身轉移，保守治療后2個月死亡。1例為肱骨近端肺癌骨轉移假體置換術后11個月復發，行肩關節離斷術。術后出現假體及周圍組織感染、皮瓣壞死2例，均行清創后保留假體。

2.2術后假體及關節功能評定參照Ennecking〔4〕評分系統對骨與軟組織腫瘤術后肢體功能進行評價。61例評分結果中優27例，良24例，可6例，差4例，優良率83.6%。

3討論

3.1新輔助化療的必要性手術前后行新輔助化療可防止腫瘤復發，提高術后生存率，延長無病生存時間〔5〕，目前是惡性骨腫瘤標準的治療模式。新輔助化療的優點:(1)消滅衛星病灶或跳躍病灶，降低術后局部復發及遠處轉移率; (2)評估術前化療效果,術中行TCNR評價，判斷腫瘤細胞對化療藥物的敏感性，指導術后化療; (3)縮小腫瘤及腫瘤周圍的反應區,并形成假包膜，提高保肢手術率;(4)允許術者有充分時間設計保肢方案,特制假體;(5)降低術中腫瘤播散的機會;(6)早期識別高危病例組。TCNR是目前評價新輔助化療療效最可靠的指標，TCNR ≥90%腫瘤細胞對化療藥物的反應良好， <90%為反應不佳， 根據腫瘤細胞反應性不同調整術后化療方案，反應良好者， 術后可維持術前原有方案4～6個療程;當反應不佳時， 則術后及時更換化療方案。

3.2組配式假體是良好的重建方式侵襲性骨腫瘤手術切除要求腫瘤的廣泛切除，特別是當惡性腫瘤與周圍的神經及血管之間關系密切。腫瘤切除后的重建過程需大塊的骨移植物、內固定假體或復合型生物及人工材料。但是至今為止仍然沒有非常完美的重建方式，組配式假體與其他重建方法相比，內固定材料較為耐用，術后即刻患肢穩定性好，患者可早期進行功能鍛煉，術后患肢關節活動度較佳，最重要的是手術后的并發癥發生率相比較異體骨重建低。人工假體應用于關節處的優點是術后患肢骨骼肌系統穩定性及關節活動立即恢復，不會出現骨不連及需待肢體骨質骨性愈合，這對于侵襲性骨腫瘤患者非常重要，尤其是預期生存期較短的患者。

3．3重視假體植入后的動力重建和軟組織覆蓋在保肢體手術中非常重要的一部分就是人工假體安裝后周圍軟組織的重建，假體周圍的韌帶、肌腱及周圍肌皮瓣的覆蓋對于術后假體的穩定及術后關節功能是非常重要的。軟組織重建不但可以提供肢體與關節功能的動力，還可平衡與減少假體的負荷，并可降低植入物的松動下沉、磨損與假體變形或斷裂。在處理髖關節的髂腰肌、臀肌，膝關節除的髕韌帶止點時不可橫斷韌帶止點。脛骨近端假體可采用腓腸肌內側頭或聯合比目魚肌肌瓣旋轉移植覆蓋重建脛骨假體〔6〕。重建肌腱多應用人工補片覆蓋假體后再縫合肌腱可提高肌腱的附著，最大可能的保留肢體功能。

3.4假體置換術后中遠期并發癥〔7〕及處置對于侵襲性骨腫瘤行人工關節置換雖然最大程度保留了患肢的功能，改善了患者生活質量同時其術后并發癥遠遠高于截肢術。

3.4.1術后腫瘤復發及遠處轉移腫瘤復發及轉移嚴重影響患者生活質量及遠期生存率，凡是符合侵襲性骨腫瘤保肢手術適應證，都應嚴格按照Enneking〔8〕骨腫瘤外科分期行保肢治療〔9〕，這樣人工假體置換術后腫瘤局部的復發及遠處轉移的風險可控制在5%以下〔10〕。如果腫瘤局部復發,大部分患者需行截肢術,少數可再次行腫瘤切除保肢治療。如果假體置換術后腫瘤遠處轉移或擴散,則按Ⅲ期骨腫瘤處理。

3.4.2術后假體周圍感染術后假體周圍感染是災難性的。化療藥物的應用、手術時間較長、術后局部軟組織缺失、手術出血量多、腫瘤生長位置以及假體磨損都可導致人工假體置換術后假體周圍感染。通過局部換藥同時應用敏感抗生素可將輕度感染控制,避免人工假體的移除。 若為重度感染,則手術徹底清創、移除假體并行骨水泥填充曠置是唯一有效的治療方法,術后根據細菌培養選用敏感抗生素,動態監測血常規、血沉及C-反應蛋白(CRP)、血沉和CRP正常后 3個月可考慮人工假體再次植入。在感染長期得不到控制或局部軟組織條件差的情況下截肢或關節融是可行治療辦法。

3.4.3假體磨損、松動和折斷腫瘤假體置換術后假體磨損、松動和折斷的發生率遠高于普通人工關節置換術〔11〕。低齡是置換術后早期假體周圍感染以及假體無菌性松動的高危因素。 術中骨及周圍軟組織的廣泛切除而導致假體固定的不可靠和術后假體應力增加是導致其發生的主要原因。主要通過翻修手術來處理，但是此類翻修手術往往較普通人工關節翻修手術更為復雜、困難。 翻修時可選擇更換新的假體或是改用不同類型的假體,如可將單純鉸鏈式假體換成旋轉鉸鏈式。關節融合等手術可用于翻修手術極困難者。

3.4.4術后假體下沉和肢體不等長 非可延長型腫瘤定制假體不能按照對側肢體的發育而調節長度,如果發生兩側肢體不等長,可先行骨牽引,通過牽引使假體松動,同時使假體周圍的軟組織、神經、血管盡可能緩慢延伸,再行翻修手術將相對容易。

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〔2014-05-17修回〕

(編輯袁左鳴)