InterTan治療老年股骨粗隆間骨折38例

InterTan治療老年股骨粗隆間骨折38例

徐九峰劉亞波1徐明2楚洪波2

(首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院，北京102100)

關(guān)鍵詞〔〕股骨粗隆間；內(nèi)固定；InterTan

中圖分類號〔〕R687.3〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：北京市科委科技項(xiàng)目(Z141100004914004)

通訊作者：楚洪波(1976-)，男，副教授，主要從事創(chuàng)傷骨科研究。

1北京積水潭醫(yī)院2長春大學(xué)特殊教育學(xué)院

第一作者：徐九峰(1970-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科及血管外科研究。

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年患者，且患者往往合并多種內(nèi)科疾病，體質(zhì)較差。對于這類骨折，手術(shù)治療已經(jīng)被骨科醫(yī)生及患者所接受，手術(shù)方法有髓外的釘板系統(tǒng)及髓內(nèi)固定裝置，如股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、Gamma釘、亞洲髖螺釘(IMHS)及新一代髓內(nèi)釘InterTan系統(tǒng)〔1〕，本文回顧性分析使用InterTan治療老年股骨粗隆間骨折患者的療效。

1資料與方法

1.1一般資料2012年4月至2014年10月我院老年股骨粗隆間骨折患者38例，其中男23例，女15例；年齡60~92歲，平均75.8歲。摔傷32例，車禍致傷6例。骨折按Evans-Jensen分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型6例，Ⅲ型13例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例。合并糖尿病12例，高血壓17例，慢性阻塞性肺病6例，合并腦血栓后遺癥8例，其中3例患者偏癱，腦出血后遺癥1例。

1.2治療過程入院后常規(guī)檢查，常規(guī)檢查下肢血管彩超及超聲心動(dòng)圖，積極治療內(nèi)科疾病，控制血壓、血糖，對于患者進(jìn)行血栓事件風(fēng)險(xiǎn)評估，對于中危以上患者給予常規(guī)低分子肝素及足底泵物理方法預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，如下肢血管彩超發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，則行下肢靜脈造影，下腔靜脈濾器置入后手術(shù)，1例患者發(fā)生了下肢靜脈血栓并置入了下腔靜脈濾器。口服阿司匹林患者，需停用阿司匹林7 d，如為心臟支架手術(shù)后患者，應(yīng)用低分子肝素替代阿司匹林，直到術(shù)后3 d，恢復(fù)阿司匹林口服。如無禁忌證，傷后3~8 d手術(shù)。只要術(shù)前檢查回報(bào)無手術(shù)禁忌，盡量早期手術(shù)。術(shù)前半小時(shí)預(yù)防給予抗生素。手術(shù)采用腰椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合局部神經(jīng)阻滯，仰臥于手術(shù)牽引床，盡量閉合復(fù)位，4例患者閉合復(fù)位困難，采用小切口輔助復(fù)位技術(shù)。術(shù)中采用髂前上棘與水平線垂線和股骨干中軸線延長線交點(diǎn)為中心，向近端1 cm，遠(yuǎn)端切開2~3 cm，切開皮膚、皮下，鈍性分開闊筋膜張肌及部分臀中肌，觸摸大粗隆頂點(diǎn)，在C型臂監(jiān)視下，將一枚導(dǎo)針自大粗隆頂點(diǎn)稍偏內(nèi)鉆入股骨近端髓腔，側(cè)位確保位于大粗隆前中1/3，觸摸到大粗隆尖端偏前一橫指進(jìn)導(dǎo)針最合適，在軟組織保護(hù)器保護(hù)下，利用股骨近端開口器沿導(dǎo)針開口，將InterTan主釘與導(dǎo)向器相連，插入髓腔，確認(rèn)主頭釘孔位于股骨頸中軸線，將保護(hù)套筒置入手柄頭釘孔，在保護(hù)套筒于皮膚上定位，切口，在保護(hù)套筒定位及保護(hù)下，確保前傾角鉆入頭釘導(dǎo)針，達(dá)股骨頭軟骨下0.5~0.8 cm，測頭釘長度，如需加壓，需用所測長度減去預(yù)計(jì)的加壓長度為主頭釘長度。鉆防旋釘孔，插入防旋刀片，沿頭釘導(dǎo)針鉆孔，選擇合適長度主頭釘至合適位置，去除防旋刀片，擰入加壓釘，根據(jù)骨折情況選擇是否加壓，根據(jù)情況擰緊滑動(dòng)限制螺釘。通過導(dǎo)向器上鎖遠(yuǎn)端鎖定釘。

1.3術(shù)后處理術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素24~48 h，攝股骨近端正側(cè)位X線片，繼續(xù)預(yù)防靜脈血栓形成，根據(jù)患者情況指導(dǎo)功能練習(xí)及下床活動(dòng)，6 h后坐起，如患者情況允許，術(shù)后2 d即可扶助行器下床活動(dòng)，非負(fù)重行走，如身體虛弱，不能自主站立或扶助行器，盡量讓患者床上活動(dòng)或坐床邊。

1.4結(jié)果手術(shù)時(shí)間50~154 min，平均68 min，使用加長型髓內(nèi)釘9例，顯性出血量40~800 ml。術(shù)中輸血26例，平均輸血懸紅1.3 U。術(shù)后定期復(fù)查X線片，4例因近端髓腔細(xì)，經(jīng)多次擴(kuò)髓均不能達(dá)到滿意為止，尖頂距>25 mm，延遲負(fù)重時(shí)間，38例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3~18個(gè)月，1例術(shù)后2個(gè)月時(shí)發(fā)生應(yīng)力骨折，1例術(shù)后1個(gè)月死于腦梗死，其他均活動(dòng)愈合，21例恢復(fù)至術(shù)前活動(dòng)狀態(tài)。最后一次隨訪進(jìn)行Harris評分為68~95分，其中優(yōu)13例，良19例，中4例，差2例，優(yōu)良率占84.2%。無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，無感染發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻，無股骨頸短縮。

2討論

新一代髓內(nèi)釘InterTan系統(tǒng)有以下特點(diǎn)：主釘近端采用梯形橫截面設(shè)計(jì)，能夠增強(qiáng)穩(wěn)定性，具有力學(xué)優(yōu)勢〔1〕，雙釘系統(tǒng)具有很好的抗旋轉(zhuǎn)性能，主頭釘與加壓防旋釘采用螺紋咬合，可以控制加壓長度，并且能夠避免產(chǎn)生獨(dú)立雙釘所產(chǎn)生的Z字效應(yīng)〔2〕，頭釘穩(wěn)定螺釘可以控制因骨折端吸收所導(dǎo)致的股骨頸短縮，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的發(fā)卡式設(shè)計(jì)，更大程度減小了遠(yuǎn)端截面的剛性，使術(shù)中、術(shù)后發(fā)生髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率明顯減少。

InterTan近端4°的外翻角與PFNA 6°外翻角相比，進(jìn)釘點(diǎn)要稍偏內(nèi)，也就是要位于大粗隆頂點(diǎn)稍偏內(nèi)。其中1例患者大粗隆粉碎，對導(dǎo)針無約束力，擴(kuò)近端主釘隧道時(shí)，使導(dǎo)針向外滑移，使進(jìn)釘點(diǎn)偏外，特別是InterTan主釘近端外側(cè)削平設(shè)計(jì)，進(jìn)釘點(diǎn)偏外，使主釘與外側(cè)骨皮質(zhì)相阻擋，使主釘進(jìn)釘達(dá)不到理想位置，術(shù)中使用阻擋釘，進(jìn)一步擴(kuò)近端隧道，重新置釘，才使主釘達(dá)到滿意位置。后來有3例大粗隆粉碎患者，擴(kuò)近端隧道時(shí)，使用近端軟組織保護(hù)套，向內(nèi)側(cè)輕推，避免導(dǎo)針向外滑移，使進(jìn)釘點(diǎn)更準(zhǔn)確。

InterTan系統(tǒng)提供長釘和短釘兩種選擇，如果簡單粗隆間骨折未累及小粗隆以下，選擇短釘即180 mm主釘，如果是粗隆間骨折累及粗隆下，選用長釘，其長度根據(jù)股骨長度選擇。

近端開口后，根據(jù)髓腔的直徑選擇是否擴(kuò)髓，近端擴(kuò)髓深度要達(dá)到擴(kuò)髓鉆與軟組織保護(hù)器的限深刻度，開口鉆要達(dá)到大粗隆尖端9 cm以上〔3〕，如果達(dá)不到限制深度的最大值，則主釘置入時(shí)不能達(dá)到滿意深度。對于髓腔過細(xì)、股骨近端喇叭口狀長度過短、過度前弓患者應(yīng)慎重選擇InterTan系統(tǒng)。1例患者因近端髓腔過短，插入主釘達(dá)不到位置，反復(fù)用粗鉆擴(kuò)髓，最后并發(fā)近端骨折，置入主釘短，作用長度不足，穩(wěn)定性差，不能早期活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月并發(fā)主釘遠(yuǎn)端應(yīng)力骨折。1例因前弓過大置入主釘使頭釘不能鎖到股骨頸內(nèi)，術(shù)中不得不剪除遠(yuǎn)端部分主釘，使主釘達(dá)到滿意深度。所以術(shù)前計(jì)劃非常重要，要常規(guī)拍攝股骨全長片，測股骨干的前弓度數(shù)，如果前弓過大不要選擇髓內(nèi)固定。同時(shí)要測大粗隆至小粗隆遠(yuǎn)端的距離，如<9 cm，要慎重選擇InterTan系統(tǒng)。以免發(fā)生置入主釘困難。

以前的股骨近端髓內(nèi)釘如Gamma釘、IMHS系統(tǒng)等經(jīng)常有患者術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定遠(yuǎn)端應(yīng)力骨折，所以InterTan系統(tǒng)主釘遠(yuǎn)端采用了音叉設(shè)計(jì)，為了減小遠(yuǎn)端內(nèi)固定與股骨的應(yīng)力，減少應(yīng)力骨折的發(fā)生，但本文1例發(fā)生應(yīng)力骨折，考慮骨折不穩(wěn)定加上患者骨質(zhì)疏松及不適當(dāng)?shù)墓δ芫毩?xí)造成了應(yīng)力骨折。

術(shù)中是否采用加壓，需根據(jù)骨折類型，如果是EvansⅣ型、Ⅴ型不穩(wěn)定患者，不建議骨折端加壓。至于主頭釘穩(wěn)定螺釘，是否需要擰緊，如果術(shù)中加壓，則擰緊穩(wěn)定螺釘，以保持加壓后的穩(wěn)定性。對于不穩(wěn)定患者，如果術(shù)中未加壓，建議不要擰緊穩(wěn)定螺釘，以保持滑動(dòng)加壓作用，減少不愈合及主頭釘穿入股骨頭的發(fā)生。

3參考文獻(xiàn)

1張巍，羅從風(fēng)，曾炳芳.髓內(nèi)釘INTERTAN治療股骨近端骨折的回顧性分析〔J〕.實(shí)用骨科雜志，2010;16(10)：731-4.

2Megas P,Kaisidis A,Zouboulis P,etal.Comparative study of the treatment of pertrochanteric fractures-trochanteric gamma nail vs.proxmal femorai nail〔J〕.Z Orthop Ihre Grenzgeb,2005;143(2):252-7.

3湯欣，劉謨震，于利，等.新一代髓內(nèi)釘Intertan在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的應(yīng)用〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010;12(9)：814-8.

〔2013-11-17修回〕

(編輯苑云杰)