老年膝內翻關節置換治療脛骨內側骨缺損的臨床效果

付海濤 范家強 張 強 苑舉輝 陳 偉 趙琪珩

(吉林大學中日聯誼醫院骨科，吉林 長春 130033)

全膝關節置換術(TKA)已成為老年膝骨關節炎合并內翻畸形的有效方法，能夠緩解疼痛，矯正畸形，提高患者生活質量。許多文獻報道〔1〕其1年優良率可達90%以上，但對老年膝內翻畸形的患者，通常會出現脛骨近端內側骨缺損，如何在膝關節置換術中有效地修復脛骨平臺內側骨缺損、恢復正確的下肢力線并維持假體的穩定性，成為決定手術成敗關鍵，也是手術難點之一。本院采用加大脛骨截骨量、骨水泥充填螺釘加強或自體骨移植三種方式修復老年膝內翻人工關節置換術中脛骨側骨缺損，現將臨床療效進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月至2013年6月收治的資料較完整的48例(53膝)老年膝內翻畸形并脛骨內側骨缺損患者，其中男17例，女31例，平均年齡(72±5.3)歲，病程1～17年，平均8年，患者均合并有不同程度脛骨內側骨缺損，隨訪6～24個月，平均15個月。主要表現為膝關節疼痛，活動后加重，休息時緩解。查體:內翻8°～26°，平均16°，膝關節功能均有不同程度受限，膝關節評測量表(KSS)評分(37.17±4.96)分。膝關節正側位片示膝關節內側間隙顯著變窄，邊緣可見骨贅增生。

1.2 骨缺損分型 采用Stokley分型〔2〕，根據是否累及外周骨皮質，分為包容型和非包容型。所統計的老年膝骨關節炎合并內翻畸形48例(53膝)，缺損多為脛骨平臺后內側，其中包容型36膝，非包容型17膝。

1.3 術前準備 患者入院后詳細詢問病史，仔細行體格檢查，完善各項輔助檢查，對于合并內科疾病的老年患者，提請相關科室會診并積極處理，以提高患者手術耐受性、排除手術禁忌證。常規拍攝患肢膝關節正側位片及下肢全長等比例片，了解患者骨質條件、骨缺損情況，通過模板進行詳細的術前設計。

1.4 手術方法 采用髕旁股內側肌下緣切口，髕內側進入關節。股骨關節面截骨采用髓內定位系統，確定外翻角5°～7°，外旋3°。脛骨關節面截骨采用髓外定位系統，后傾角3°～5°。在處理脛骨內側骨缺損的問題上，脛骨截骨組截骨平面通過骨缺損區最低點，截骨后不再殘留骨缺損;水泥充填組先去除骨缺損部分的死骨及軟組織，將缺損區轉化為階梯狀，在釘帽低于截骨面的前提下，將螺絲釘固定于宿主骨上，而后應用骨水泥填充骨缺損處，將螺絲釘包埋其中，使其與脛骨截骨平面保持一致，進行重建;骨移植組截骨量一般在8～10 mm，在精確的截骨后，以磨鉆打磨截骨后殘留的包容型骨缺損及硬化帶，直至松質骨，注意保護平臺邊緣骨皮質，在顯露的松質骨面上，用細電鉆打多個孔徑，將前述截下的骨塊上獲得松質骨粒置于骨缺損中打實，隨即以松質骨片覆蓋缺損處截骨面，使其與脛骨截骨面處于同一平面。對于非包容型骨缺損，使用擺鋸或磨鉆打磨清除缺損表面硬化骨殼達松質骨，同樣將缺損區轉化為階梯狀，將股骨內髁截骨獲得的松質骨塊，修整成與骨缺損區大小和形狀相匹配后，置于骨缺損區，使其與脛骨截骨平面保持一致，打實，并用螺釘固定，釘帽埋于骨塊內。后用顆粒骨填充骨塊與脛骨缺損處間隙并塞實，以防骨水泥深入影響愈合。三組骨缺損修復后常規安放假體后，關閉切口。

1.5 術后處理 所有患者術后48～72 h內拔除引流管，3 d內應用抗生素預防感染，術后第1天即可行股四頭肌功能鍛煉及踝關節功能鍛煉，防止血栓的發生，早期行膝關節被動屈伸練習，尤其是完全伸直練習，2 w拆除縫線，脛骨截骨、水泥充填組4～5 d在助步器協助下下地，骨移植組6～8 w逐漸下地負重行走。

1.6 評價指標 術后1.5、3、6個月、1年定期復查，依據KSS〔3〕評定術前、術后膝關節功能。每次隨訪時通過拍攝X線片，了解膝關節假體位置、植骨塊愈合情況及骨水泥有無松動等。

2 結果

三組手術時間70～110 min，出血量360～420 ml;脛骨截骨、水泥充填組術后4～5 d逐漸下地活動，骨移植組6～8 w逐漸負重行走。A組(18膝)有3膝出現假體下沉，2膝出現關節不穩，術后 KSS評分(85.71±4.47)分，術后關節活動度0～125.6°;水泥充填組(8膝)有1膝出現骨水泥斷裂、松動，1膝出現深靜脈血栓術后KSS評分(90.14±5.01)分，術后關節活動度－5°～110.4°;骨移植組(27膝)有3膝出現植骨不愈合，1膝出現假體下沉，術后KSS評分(92.86±3.47)分，關節活動度0～115.8°。假體松動下沉、膝關節不穩、植骨不愈合等經二次手術治愈，深靜脈血栓經低分子肝素等抗凝藥處理得到恢復。

3 討論

隨著我國社會老齡化進展，膝關節退行性骨關節炎的發生率逐年增加，后期80%往往合并膝內翻畸形〔4〕，嚴重影響老年人的生活質量。TKA可有效緩解疼痛，矯正內翻畸形，穩定關節，恢復正常的膝關節活動度，已成為治療老年膝內翻的一項有效手段。但老年膝內翻往往會合并脛骨內側近端骨缺損，如何修復缺損區、重建脛骨平臺成為老年膝內翻TKA的關鍵。

目前，對于老年人膝內翻導致的骨缺損處理方法有很多，如加大脛骨平臺截骨量，骨水泥充填螺釘加強，自體骨移植等。不保留骨缺損區，加大脛骨平臺截骨量，通常多截2～4 mm使脛骨平臺內側骨缺損完全消失，手術簡單易行，用時少，術中出血少并且術后可以早期下地。但是大多數術者不贊同采用額外切除骨質的方法。因為截除過多脛骨骨質，一方面會造成伸屈間隙過大，關節不穩。另一方面，有生物學研究證實脛骨近端小梁骨組織強度會隨著遠離關節面而減小，因此骨質丟失過多會造成術后脛骨假體塌陷、下沉，假體長期壽命變短，特別是在骨質疏松的老年患者尤為明顯。此外，加大脛骨截骨量，會使髕骨相應抬高，出現術后膝關節疼痛〔5〕。本研究與大多數術者觀點一致，保留骨缺損區，無論是骨水泥充填還是自體骨移植，都最大限度地保留了宿主骨量，為以后翻修帶來方便，而且出現假體過早松動、下沉及膝關節不穩的概率大大減少。因此，僅小范圍的腔隙性骨缺損，可以采用這種方法，大多數缺損，都應采用水泥充填組或骨移植組方案處理。

對于骨缺損修復植骨與骨水泥填充各有優缺點。骨水泥凝固快，制備簡單，明顯縮短手術時間，而且骨水泥的即時固定效果好，但骨水泥從長期效果來看，抗磨損及抗疲勞能力差，容易松動、斷裂，且其彈性模量較自身骨組織小，使其易導致脛骨平臺假體應力負荷不均而引起假體松動、下沉。而植骨可以增加骨量，長期效果好，但也存在骨不愈合情況。Chen等〔6〕認為將不規則型骨缺損轉化為階梯狀，再使用骨水泥填充可獲得不錯的生物力學表現。Radnay等〔7〕采用骨水泥充填螺釘加強進行脛骨平臺重建后，術后3年無松動。本研究完全滿足了老年患者提高生活質量的需求，達到了減少術后并發癥的目的。因此，考慮到縮短手術時間、減少并發癥是老年人TKA的重要方面以及老年人壽命短、活動量小等問題。骨水泥充填螺釘加強成為老年患者特別是骨質疏松患者TKA術中骨缺損的主要處理技術之一。

較年輕的患者骨質條件良好，活動量大。因骨水泥不能誘導缺損區骨的重建，因此并不適用，此時進行骨移植處理骨缺損是一個較佳選擇。自體骨具有很強的與宿主骨的愈合能力，不存在免疫排斥。Scuderi等〔8〕用自體骨移植處理TKA中骨缺損，結果為優，1年后植骨愈合。Dorr等〔9〕用自體骨填充24例脛骨平臺骨缺損，經不少于3年的隨訪后，22例出現骨愈合。蔡谞等〔10〕報道在初次膝關節置換術中采用自體打壓植骨重建脛骨平臺骨缺損效果良好。同樣，本研究表明自體打壓植骨既最大程度地保留了宿主骨量，又對骨缺損的形狀、大小沒有要求，適合老年膝內翻包容性骨缺損的修復。而對于老年人的非包容型骨缺損，裴征等〔11〕對16例(19膝)膝內翻伴骨缺損患者采用結構植骨，效果良好。本研究也得到相似的結果，因此，老年人的骨質條件是骨缺損技術的重要指標，修復骨缺損區是否植骨主要取決于患者的骨質條件，骨質條件良好的較年輕患者選用自體骨移植修復，骨質條件較差的骨質疏松患者則選用骨水泥充填螺釘加強修復脛骨側骨缺損區，均可獲得不錯的臨床效果。

綜上所述，根據老年人骨質條件，術中采用骨水泥充填螺釘加強或自體骨移植修復脛骨側骨缺損出現并發癥少，臨床效果好，是適合老年膝內翻患者的骨缺損處理技術。

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9 Dorr LD，Ranawat CS，Sculco TA，et al.Bone graft for tibial defects in total knee arthroplasty〔J〕．Clin Orthop Relas Res，2006;446(1):4-9.

10 蔡 谞，王 巖，王繼芳，等.自體打壓植骨修復膝關節置換術中脛骨平臺骨缺損〔J〕．中華醫學雜志，2008;88(41):2907-11.

11 裴 征，關振鵬，張紹光，等.重度膝內翻伴骨缺損的全膝表面置換術中的自體骨移植治療〔J〕．北 京大學學報，2011;43(5):707-13.