職業性砷中毒的處置與預防

張翠萍+劉喜房

砷在自然界中大多以化合物的形式存在，常見的有三氧化二砷（俗稱“砒霜”）、二硫化二砷（雄黃As2S2）、三氯化砷、氰化砷等，其中以三氧化二砷最為常見。砷的氧化物和鹽類屬于高毒類，三價砷化物的毒性強于五價砷化物。三價砷化物及五價砷化物皆可經呼吸道、皮膚、消化道吸收，其毒作用主要影響中樞神經系統、毛細血管滲透性和新陳代謝等，以及對皮膚和黏膜有不同程度的刺激作用。2013年2月7日頒布的GBZ 83-2013《職業性砷中毒的診斷》，為指導職業性砷中毒的處置與預防提供了相應的原則，該標準自2013年8月1日起實施。

職業接觸與中毒臨床表現

接觸砷的作業人員，主要通過呼吸道吸收，砷化物經皮膚吸收較慢。主要的職業接觸如下：

含砷砂石的開采和冶煉，如在冶煉和焙燒砷礦石及其他有色金屬礦石時，冶煉爐的煙道灰及礦渣中多存在一定的三氧化二砷粉塵。冶金工業的合金制作，如砷與鉛、銅制成的合金抗腐蝕性和耐磨性強，可用于制造火車的火板廂、汽車的散熱器、軸承、蓄電池格板、電纜套管等，在制作合金的生產中亦可接觸到三氧化二砷等化合物。含砷農藥的制造、貯存和使用，如砷酸鉛、砷酸鈣、亞砷酸鈣、亞砷酸鈉、巴黎綠（醋酸銅和亞砷酸銅）均為殺蟲劑，對稻田的害蟲、白蟻、森林毛蟲、食葉害蟲都有很強的殺傷效果，在其制造、貯存和使用中皆可接觸砷化合物。醫藥工業的生產制造，如抗梅毒藥、抗癌藥、枯痔散、砷的氯化物，以及民間中流傳的某些偏方、秘方等均含有砷化合物。其他還有玻璃工業用三氧化二砷做脫色劑；皮毛制造工業上用砷或三氧化二砷做消毒防腐劑、用雌黃（As2S3）做脫毛劑；半導體工業中，高純度的砷是制取半導體砷化鎵、砷化銦的原料；紡織、顏料工業中，用雌黃、雄黃、砷綠等做染色劑，可制成鮮艷的黃、紅、綠等顏色，在這些工業生產中均會接觸到各種砷化合物。

職業性砷中毒的主要臨床表現如下：

職業性急性砷中毒

職業性急性砷中毒不多見，大多是在通風不良的條件下加熱砷化物時吸入高濃度砷的氧化物后發生，或在生產事故、設備檢修，以及進入砷冶煉的除塵、除砷系統進行清掃時引起。一般以呼吸道刺激癥狀為主，表現為咳嗽、咳痰、噴嚏、咽喉痛、胸痛、呼吸困難等，X線檢查可見肺紋理增粗、紊亂、肺間質改變等，眼結膜充血、流淚，伴有頭痛、頭昏、四肢無力、失眠、記憶力減退、疲勞。如同時有皮膚接觸，可引起接觸性皮炎，于暴露部位出現密集成片的深紅色米粒大小的丘疹，常見于頭頸部、面部、眼瞼、鼻和口唇周圍，部分病例可有顏面水腫。

職業性慢性砷中毒

職業性慢性砷中毒是指：在職業活動中長期接觸砷及其化合物而引起的，以皮膚、周圍神經及肝臟損害為主要表現的全身性疾病，其臨床表現亦多種多樣。

皮膚損害表現：砷中毒皮膚損害包括皮炎、皮膚過度角化和皮膚色素沉著。大多數砷化合物對皮膚黏膜有一定的刺激性，因此慢性砷中毒可引起皮膚損害。主要表現為皮膚潮紅、丘疹、痛癢或刺痛，嚴重者可產生水皰、膿皰和潰瘍。好發部位一般為暴露處及潮濕、多皺褶的部位，與天氣炎熱和潮濕有一定關系。以皮疹為主要表現，邊緣清楚，大小為1～3 mm，分布于暴露與皺褶潮濕處。長期從事砷化工作業的工人或慢性砷中毒患者，可產生皮膚過度角化和角化疣狀物增生。表現為四肢或軀干皮膚干燥、脫屑、角化過度、因角化過度而形成凸起的疣狀增生物（俗稱“砷疔”），或有的中央潰爛，形成經久不愈的潰瘍，有的轉變為皮膚癌。皮膚色素沉著可發生在身體任何部位，呈雨點狀或廣泛的花斑狀，尤以身體非暴露部位的軀干、臂部、上肢及大腿上部多見，皮膚角化與皮膚色素沉著同時存在，其表現為軀干和四肢的彌漫性色素沉著，中央夾雜散在的黑色或棕褐色的色素沉著斑（俗稱“砷斑”），或色素沉著與色素脫失相間存在，形成在色素沉著的基底上，夾雜多數散在的雨點狀的黑白色圓形斑點，這些改變是在慢性砷中毒中具有特征性的表現。

肝臟損害：砷化物可引起急性和慢性肝損害，慢性接觸砷的工人中毒性肝損傷很常見，多以輕度損傷為主，病程隱匿，遷延不愈。臨床上表現為肝臟腫大、肝區疼痛、肝功能異常等，有時呈間斷性加劇，個別病例可發展成肝硬化。

神經系統損害：長期接觸砷的作業人員常有頭痛、頭昏、乏力、失眠、記憶力減退等神經衰弱綜合征。長期低劑量接觸砷的作業人員或慢性砷中毒病人，其周圍神經損害往往相對較輕，且癥狀不典型，一般以感覺障礙為主，運動障礙少見。

血液及心血管系統：慢性砷中毒工人可發生貧血，白細胞、血小板或血紅蛋白減少，骨髓細胞生成受抑制等。慢性砷作業人員循環系統的損害作用主要為心電圖異常，也可出現心律失常和心臟擴大。

呼吸系統：砷對呼吸系統的慢性影響有鼻炎、鼻黏膜潰瘍、鼻中隔穿孔、咽炎、喉炎、慢性支氣管炎和肺氣腫引起的肺功能不全等。

其他系統：慢性接觸砷及其化合物可直接刺激外眼，引起炎癥或灼傷。重者可發生剝脫性結膜炎，穿孔壞死，以致膿性全眼球炎。

此外，砷是確認的人類致癌物，職業接觸可致肺癌或皮膚癌。國際癌癥研究機構（IARC）根據充分的流行病學資料，1980年正式將無機砷及其化合物列為人類A組致癌物，有許多報道證明，砷與皮膚癌和肺癌發病具有劑量-反應關系。

診斷與處置原則

職業性急性砷中毒的診斷原則是：根據作業人員短時間內接觸大量砷及其化合物的職業史，出現以呼吸、消化和神經系統損傷為主的臨床表現，結合尿砷等實驗室檢查結果，參考現場職業衛生學調查綜合分析，排除其他類似疾病方可診斷。

職業性急性砷中毒的治療處置原則是：急性中毒患者應立即脫離接觸環境；皮膚或眼受污染者應立即用清水徹底沖洗；盡早給予疏基絡合劑如二疏丙磺鈉等驅砷治療和對癥支持治療；較重者可酌情使用糖皮質激素治療。急性中毒患者經治療恢復后可繼續工作。

職業性慢性砷中毒的診斷原則是：根據作業人員長期接觸砷及其化合物的職業史，出現以皮膚、肝臟和神經系統損害為主的臨床表現，結合尿砷或發砷等實驗室檢查結果，參考現場職業衛生學調查綜合分析，排除其他類似疾病方可診斷。

職業性慢性砷中毒的治療處置原則是：慢性中毒患者應及時脫離砷及其化合物的接觸；給予疏基絡合劑如二疏丙磺鈉等驅砷治療；此外，可輔以護肝、營養神經、抗氧化劑等對癥支持治療。慢性砷中毒患者應調離砷作業崗位。

需要進行勞動能力鑒定者，應按GB/T16180—2006《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》處理。

職業性砷中毒的預防

首先，必須對接觸砷的作業進行工藝改革和技術改造，采用隔離接觸的機械化、自動化生產工藝，杜絕土法冶煉及手工操作生產工藝。在使用砷化合物生產及可發生砷煙霧的作業場所，要加強通風防塵防毒，提高生產的自動化、密閉化、機械化程度，改善勞動條件，及時有效地將砷煙排出。

第二，必須加強個人防護，配備防護服、防護口罩、防護手套、防護工作鞋等。禁止在工作場所進食、飲水和吸煙，工作完畢要仔細清洗、更換衣服等。

第三，接觸砷作業的工人必須進行上崗前、在崗期間、轉崗及離崗時的職業健康體檢，體檢內容包括內科常規檢查、神經系統檢查、皮膚科檢查、肝功能檢查，以及心電圖、肝脾B超、發砷（尿砷或甲砷）、胸部X射線攝片等檢查。凡體檢發現有慢性肝炎、周圍神經病、嚴重慢性皮膚病者，不得從事砷作業。endprint