“3+2”助理全科醫(yī)生教育臨床思維能力的培養(yǎng)

王春梅 朱堃 翟怡 陳穎敏 黃旭元 秦建曄

上海嘉定區(qū)中心醫(yī)院教學辦，上海201800

“3+2”助理全科醫(yī)生教育臨床思維能力的培養(yǎng)

王春梅 朱堃 翟怡 陳穎敏 黃旭元 秦建曄

上海嘉定區(qū)中心醫(yī)院教學辦，上海201800

目的探索“3+2”模式助理全科醫(yī)生教育中臨床思維能力的培養(yǎng)方法。方法通過院校聯合辦學方式，從臨床課教學階段開始，通過轉變教師教學觀念，改革教學方法、改變考試模式等，提高學生分析問題、解決問題能力，使其具備較強的獨立工作能力，最終取得滿意效果。結果6年來通過院校合作共同培養(yǎng)醫(yī)學專科畢業(yè)生417人，規(guī)范化培訓嘉定籍助理全科醫(yī)生98人，初步緩解了本地區(qū)基層衛(wèi)生人才匱乏狀況，通過問卷調查用人單位對畢業(yè)生的滿意度評價，結果顯示滿意率達96%以上。結論初步形成院校合作辦學的“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式,對指導助理全科醫(yī)生臨床教學具有現實意義。

助理全科醫(yī)生;教育;臨床思維能力;培養(yǎng)

臨床思維能力是醫(yī)學生分析解決問題的核心能力,是臨床教學工作的重點。社區(qū)醫(yī)生肩負著健康“守門人”的重任，既從事常見病診療，又從事公共衛(wèi)生服務，兼有醫(yī)生、護士、防保人員等多科性需求，工作更強調綜合性和基層性[1]。基層醫(yī)療服務要求社區(qū)醫(yī)生必須具備較獨立的思維能力，所以對他們的培養(yǎng)應從早開始，即從臨床課教學開始就應注重臨床思維能力的鍛煉和提高，該院為上海市醫(yī)藥高等專科學校（下稱醫(yī)高專）的附屬醫(yī)院，2007年起承擔醫(yī)高專醫(yī)學專科學生后2年臨床課教學和實習帶教任務，并承擔助理全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)工作。該院通過培訓帶課教師，應用問題教學法（PBL）、小組討論學習法、病人角色扮演、改變考試模式等，培養(yǎng)學生主動學習意識和探索問題的方法，在提高醫(yī)學生的思維能力和臨床綜合技能方面取得一定成效。近年來醫(yī)院已和醫(yī)高專共同培養(yǎng)醫(yī)學專科畢業(yè)生417人，規(guī)范化培訓嘉定籍助理全科醫(yī)生98人，初步緩解了本地區(qū)基層衛(wèi)生人才匱乏狀況。通過問卷調查了解用人單位對2010、2011屆畢業(yè)生的滿意度評價，結果顯示滿意率分別為96%和99%，現總結如下。

1 授課教師轉變觀念，改變教學模式

帶教老師的素質直接影響到教學質量[2]。醫(yī)院加強臨床授課教師的培訓，采取送出去、請進來等多種形式和渠道培訓帶課教師。根據全科醫(yī)學師資培養(yǎng)需求，以臨床師資和基層實踐師資為重點開展培訓[3]。選派臨床骨干教師出國參觀學習先進的教學方法；參加各種教師培訓學習班；請市內知名專家來院講課等。樹立以學生為主體的教育觀，變傳統的灌輸式為啟發(fā)引導式教育，培養(yǎng)學生主動探索精神。應用PBL教學法，使學生在接觸臨床課程時，即開始以問題為導入的思維方法學習，要求教師將PBL教學法貫穿在整個教學過程中，充分調動學生的學習主動性。

2 學生思維能力培養(yǎng)方式

2.1 嘗試采用“三導教學”模式，發(fā)揮小組學習優(yōu)勢

應用小組討論學習法，嘗試“三導教學”模式，在學生進臨床實習前期，通過“學長引導、案例導入、學生主導”教學模式，針對學過的常見病內容進行病史采集、體格檢查及病例分析練習，幫助學生完成理論學習向臨床實習的過渡。學長引導，規(guī)范化培訓階段的學長主持并擔任主講，實習階段學長扮演病人，從臨床選擇典型病種的實際案例，以小組形式展開討論。主講導出案例，小組成員組織采集病史、體格檢查、分析輔助檢查結果并得出臨床診斷，最后各組討論制定治療計劃。每個項目由一位同學承擔，小組同學對不足之處提出補充，最終學長公布答案并進行總結。

2.2 加強過程帶教，培養(yǎng)學生對疾病的綜合處理能力

“全科醫(yī)生首先是醫(yī)生”“社區(qū)衛(wèi)生機構的主要服務內容是醫(yī)療服務”這樣兩個顯而易見的事實在經過數年的爭論后才隨著國家提出“大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療”的觀念后得到認同[4]。社區(qū)醫(yī)生是基層衛(wèi)生保健網的網底，并承擔雙向轉診的橋梁作用，必須具備對常見病、多發(fā)病的診斷處理能力及疾病危險狀態(tài)的判斷能力。學生進科即分管床位，在帶教老師指導下負責病史采集、體格檢查、輔助檢查結果判斷及診療計劃的制定、病情變化分析及治療效果觀察等。充分利用和發(fā)揮教學查房作用，主治、主任查房時，負責管床學生匯報病史，做必要的體格檢查，提問相關知識，帶教老師點評，培養(yǎng)學生主動思考的習慣和獨立處理問題能力。

2.3 開展病例討論和全科沙龍，培養(yǎng)學生橫向思維能力

鼓勵學生參加醫(yī)院和科內組織的各種病例討論，醫(yī)院定期舉行全科沙龍討論疑難病例，要求規(guī)范化培訓階段學員提前對提供的案例組織討論，以小組形式提出問題并參加大會發(fā)言。臨床思維能力是每一位臨床醫(yī)師的基本功，僅學習書本知識是難以全面掌握的，在帶教中必須注重實習醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)，由縱向思維到橫向思維，擴展思路，不產生片面思維，減少臨床漏診和誤診率[5]。

2.4 改變考試模式，應用臨床操作技能評估方法考評教學質量

2.4.1 改革考試形式、內容期中、期末和畢業(yè)考試形式均包括理論考試和技能考核，理論考試主要考核學生對疾病的基本理論知識的掌握情況，增加臨床實際應用比例；技能考核包括病史采集、體格檢查及與疾病相關的操作技能等。畢業(yè)考核的技能考核參照執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核形式，采取三站式考核辦法，第一站：病史采集，體格檢查，病例分析；第二站：基本操作技能；第三站：心肺聽診、影像、心電圖、醫(yī)德醫(yī)風。其中病史采集、體格檢查均采用臨床實際案例。

2.4.2 嚴格臨床各階段學員出科考，分層次組織考核內容該院為多所院校附屬醫(yī)院和臨床教學醫(yī)院，還是上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，臨床實習、培訓學生數量多且層次參差不齊，要求臨床分層帶教。醫(yī)院設立臨床教學辦公室，分管院長負責統一管理，成立院教學督導專家組，設立臨床教研室和教學小組，專人負責教學管理工作，根據不同階段和培訓要求分解帶教任務和考核內容。對規(guī)范化培訓階段學員的出科考核，應用臨床操作技能評估方法考核學員和評估臨床帶教質量。臨床操作技能評估（DOPS）是一種新型的操作考核方法，主要用于評估住院醫(yī)師的臨床操作技能，最早為英國皇家醫(yī)師協會（RCP）設計而成，現已在多個國家、地區(qū)的各臨床領域推廣使用[6-8]。作為一種發(fā)展式的評估方法，可同時進行臨床技能的教學與評估，其目的在于了解住院醫(yī)師進行臨床操作時存在的問題與不足，通過實施反饋進一步提升住院醫(yī)師能力[9]。院教學督導專家組不定期巡查督導，對存在問題及時反饋各科室。

2.4.3 組織執(zhí)業(yè)考考前輔導,提高臨床綜合思維能力每年全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試前，根據全國執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試大綱內容要求，組織全院師資，對規(guī)范化培訓階段學員進行考前輔導。通過規(guī)范的操作示教和訓練，在提高考試合格率的同時，培養(yǎng)學員縝密的思維能力和規(guī)范的臨床操作技能。每年執(zhí)業(yè)考過后,征求學員意見,改進不足。2011、2012屆畢業(yè)生首次參加全國執(zhí)業(yè)助理醫(yī)生考試，合格率分別達到63.3%和54.3%，遠高于本地區(qū)和全國同類醫(yī)學生水平。

2.4.4 面向社區(qū)，探索培養(yǎng)合格的助理全科醫(yī)生方法面向社區(qū)，培養(yǎng)一批“下得去、用得上、干得好”的合格助理全科醫(yī)生，積極探索形式多樣的社區(qū)教學方式，包括專題講座、以問題為基礎的教學方法、全科-專科聯合查房、病例教學法、標準化病人等[10-13]。成立導師團隊帶教小組，對規(guī)范化培訓學員實行一對一帶教。

3 小結

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，一名合格的醫(yī)生必須經過實踐—認識—再實踐—再認識的過程，正確的臨床思維能力需要在不斷的實踐和認識中鍛煉和提高。培養(yǎng)面向基層，具有高尚職業(yè)道德和良好職業(yè)素質、掌握全科醫(yī)學知識和技能[14]。要將一名醫(yī)學生培養(yǎng)成一名合格的醫(yī)生，需要對教育方法和教學過程不斷改進，樹立以學生為主體的教育觀，激活學生的學習熱情，培養(yǎng)學生主動學習的能力，提高學生探索未知的技巧，通過加強對學生思維能力的培養(yǎng)，提高其分析問題、解決問題能力，最終具備較強的獨立工作能力。全科醫(yī)生的培養(yǎng)離不開繼續(xù)醫(yī)學教育,要重視并建立現代社會繼續(xù)醫(yī)學終身教育體系[15]。最終達到建立起一個城鄉(xiāng)結合、上下結合、急慢結合、防治結合的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

[1]田疆,張光鵬,任苒,等.中國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的現狀與發(fā)展[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管來理,2012（2）:127-129.

[2]王曉華,李曉延,張鴻青,等.我院開展臨床帶教工作的體會[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27（3）:231-232.

[3]衛(wèi)生部.全科醫(yī)學師資培訓實施意見(試行)[J].全科醫(yī)學臨床與教育, 2013（3）:121-122.

[4]王仲.三甲醫(yī)院在全科醫(yī)生培養(yǎng)方面的作用及其問題[J].中華全科醫(yī)師雜社志,2011（11）:794-795.

[5]熊建瓊,謝先會,鄧朝霞.加強實習醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].局解手術學雜志,2006,15(1):40.

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[15]章成斌.定向培養(yǎng)農村社區(qū)全科醫(yī)生的探討[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2012（2）:104-106.

“3+2”General Assistant Practitioner Education Clinical Thinking Ability Train

WANG Chunmei ZHU Kun ZHAI Yi CHEN Yingmin HUANG Xuyuan QIN Jianye
Teaching Office of Shanghai Jiading Central Hospital,Shanghai 201800，China

ObjectiveResearch the way to develope the clinical thinking ability in the mode of"3+2"general assistant practitioners education.MethodsStart from the teaching of clinical courses through the way of running united colleges.Through transformating teaching ideas,reforming teaching methods and changing the examination mode to enhance students'ability of analyzing and solving questions.Equipped students with strong ability to word independently.Thus achieved satisfactory results.ResultsWe have trained 417 junior medical graduates and have standardized trained 98 general assistant practitioners of Jiading nationality by the way of running united colleges.Preliminary alleviate the shortage of medical personnel in this region.The questionnaire revealed that the employers'satisfactionrate to the graduates is more than 96%.ConluaionPreliminary set up the"3+2"general assistant practitioner training mode through the way of running united colleges,which has realistic significance to the guidance of clinical teaching of general assistant practitioner.

General assistant practitioner;Education;Clinical thinking ability;Train

R19

A

1672-5654（2015）01（b）-0001-03

2014-10-17）

上海市教育科學重點項目（B13052）,上海市哲學社會科學規(guī)劃教育項目。

王春梅（1964-），女，上海市人，本科，副主任護師，主要從事臨床教學管理工作。

朱堃（1969-），男，上海市人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床教學管理工作。