基層醫院實施臨床路徑的措施與意義

張春明 鄭智輝 郭浩

鄭州市第三人民醫院醫務科，河南鄭州450000

基層醫院實施臨床路徑的措施與意義

張春明 鄭智輝 郭浩

鄭州市第三人民醫院醫務科，河南鄭州450000

探討基層醫院實施臨床路徑的具體措施和實施過程中可能遇到的問題及具體方案。通過分析總結該院2010年以來實施的臨床路徑的具體措施的特點，探討在實施臨床路徑中遇到的問題，及可能的解決方案等。

臨床路徑；基層醫院；實施意義

臨床路徑（Clinical pathway）是依靠指南和循證醫學證據為基礎促進治療組織和疾病管理的，該方法是針對某一疾病建立的一套標準化程序和治療模式，是一種綜合治療模式，致力于規范醫療行為、提高醫療質量、降低醫療費用及運行成本。國內外實踐充分表明，臨床路徑的實施在有效利用醫療資源、促進團隊合作、縮短平均住院日、降低醫療費用及運營成本等方面均起到積極作用。

自2010年開始實施臨床路徑工作至今，醫院已經開展5 800余例的臨床路徑治療和管理，涉及到40個病種，科室覆蓋面達90%以上。實施臨床路徑管理有利于提高醫療質量，確保醫療安全改善醫生和患者的關系。對患者來說，了解治療計劃，能夠對自己的治療有一定的心理準備，提高自身管理意識，使治療效果更好；同時也能夠監督治療過程中出現不合理性，同時患者也可對住院費用進行預測，并節省醫療費用[1]。

1 實施臨床路徑的具體措施

1.1 加強臨床路徑各級管理機構的建設

為保障臨床路徑工作的有序進行，特設立了臨床路徑管理委員會；其主要成員有業務院長、醫務科、護理部、臨床科室、輔助科室及行政后勤等科室的負責人等。每個科室建立臨床路徑治療小組，人員包括：科主任、主治醫師、住院醫師、護士長、主管護師。在科主任的領導下醫護人員按照《衛生部關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見》結合實際工作共同確定對本專業疾病需要建立的臨床路徑實施方案。

1.2 制定實施臨床路徑的具體管理方法

臨床路徑的病種選擇，需要考慮到以下問題：醫院的專科特長；醫生專業的擅長，患者的經濟承受能力；整體優質護理服務開展情況；醫護人員的醫德和素質；醫師的專業水平和溝通協調能力等[2]。

1.3 制定實施臨床路徑考核的激勵政策，為了充分調動臨床醫務人員參與的積極性

在臨床路徑推廣開始之處，醫務人員積極性不高，嫌麻煩，怕影響科室收入，為了提高醫務人員的工作積極性，充分運用考核激勵機制，建立了實施臨床路徑的獎懲機制，醫院與試點臨床科室簽署承諾書，并與科室績效考核掛鉤。建立臨床路徑專項獎勵基金等方式調動醫務人員的參與度和配合度，使臨床路徑工作逐步覆蓋到全院90%以上的臨床科室。

1.4 不斷強化院內培訓，持續改進臨床路徑的流程管理

根據臨床路徑管理的要求，該院除了每年對全院進行臨床路徑管理，還綜合利用各種會議形式，如科主任會議、專項會議等，對醫務人員進行培訓，以期能夠深化醫療工作者對臨床路徑管理工作的認識，醫務科堅持每月下臨床指導各科室臨床路徑工作的開展。在持續改進方面，加強醫療質量改進方面培訓，近幾年來，每年組織臨床路徑相關知識培訓，并開展臨床路徑分析及質量改進研究[3]。

2 實施臨床路徑的效果

2.1 規范行為，實現有效監管

臨床路徑的實施，使醫護工作按照固定的流程運轉，通過對實施過程，即對醫囑流程預設、臨床路徑表單、醫囑執行情況等的反饋監督，可以很好地控制不良事件的發生，保證醫療質量和診療行為的提升[4]。

2.2 變異監測，實現不斷突破

對臨床路徑的監管，可以及時反饋變異信息，而該類信息的收集可以為臨床治療提供很好的數據參照，從而為疾病的治愈帶來新的希望和可能，很好地維護了病患的利益[5]。

2.3 充分利用，降低醫療費用

將臨床路徑運用到醫療工作中，在降低患者醫療費用和平均住院日等方面也取得較好的成績。2010年的住院時間為11 d，目前的住院時間為8.7 d，且在醫療費用上，入徑病例顯著低于非入徑病例，且病種比例達到了92%以上。以甲狀腺瘤為例，在住院時間上，以前平均是7 d，而現在降到了5 d；在住院費用上，以前為8 756元，現在是6 623元。再如大葉性肺炎，平均住院日從12 d降至8.5 d，住院費用從6 255元降到了5 018元，在降低患者經濟負擔的同時，也提高醫院床位周轉效率。

3 實施臨床路徑存在的困難和問題

3.1 臨床路徑實施不便利

臨床路徑中所涉及到的診療活動項目繁多，加重了醫生和護士的臨床工作負擔；醫師的意愿在臨床路徑的執行過程中起到了絕對的主導作用，而其自覺性很難評估和確定，因而臨床路徑的實行與否難以保證，這無疑影響了臨床路徑的實施效果[6]。

3.2 實施臨床路徑的選擇方案少

醫院在制定臨床路徑時往往挑選病例數大，住院天數差異小，診斷明確，治療方式簡單，流程單一的疾病，對于復雜的病例不愿實施。目前我國眾多的指南都沒有及時更新，使得現在臨床路徑中出現了很多問題。因此，臨床路徑和指南應該相輔相成，同時臨床路徑中出現的問題，經過臨床證實指南存在不完善的地方也要進行及時的更新。

3.3 臨床路徑繁重的文件填報工作多

“填報”的文件內容多，“抽取”的內容少，標準化醫囑單、交班記錄、質量評價、變異分析。同時，對紙質版臨床路徑執行情況的督查耗時耗力。

3.4 信息化程度滯后于臨床路徑管理

臨床路徑實施困難還在于現有的醫院信息建設不健全，臨床路徑實施過程中的很多數據問題得不到處理，甚至有些醫院完全依靠手工記錄臨床路徑信息；此外，數據保存方面也未形成有效途徑，或是置于病案中，或是置于試點科室，缺乏信息化管理系統的支持。

針對臨床路徑實施中遇到的以上問題，可以采取以下的措施。首先，臨床路徑的制定和實行的主導人員問題，必須由多學科的專業性人員組成，共同參與商討；其次，遵循的原則問題，要以循證醫學為依托；再次，路徑實施過程中要強化管理，切實對治療過程進行實時監督；最后，認真記錄路徑過程，并對變異情況進行分析。只有做到以上幾點才能保證臨床路徑的有效實施。

4 實施臨床路徑的意義

4.1 利于醫療質量管理

臨床路徑的實施在很大的程度上保證了醫療診治的有效性，提升了病患的康復效果，緩解了醫患之間的緊張關系。將臨床路徑管理工作應用于臨床治療，可以實現醫療管理的標準化、專業化和精細化，將治療過程公示于眾，實現醫院診治和工作的透明性，符合醫療改革的發展方向，也能滿足看病需求[7]。對患者來說，及時了解治療計劃，能夠提高患者對自身疾病的認識，從而主動配合醫生使達到更滿意的治療效果；同時治療過程中的不合理行為進行有效的監督，患者可對治療費用進行前期預測并節省不必要的醫療費用。

4.2 有利于醫療體制改革

將臨床路徑應用于臨床工作最大的意義在于推動我國醫療體制改革，提升醫院的整體素質和能力，其有效實施將對我國醫療行業產生翻天覆地的變化。當然，現階段，我國臨床路徑管理工作仍有很多需要完善的地方，各方面還不是很成熟[8]，這需要各界同仁和廣大醫學愛好者的共同努力。

[1]席林青，李甲辰，席家寧，等.臨床路徑的信息化建設與可持續發展[J].中國醫學裝備，2011，8(11):287-289.

[2]藍曉燕，藍秀娟.基層醫院實施臨床路徑診療的變異分析[J].中國基層醫藥，2013，20（19）：552-553.

[3]陳琦，曹紅霞，梁萬年.21世紀臨床全新管理模式—臨床路徑的開發、實施與熱點問題[J].中國全科醫學，2004，7(3):208-211.

[4]魏曉瓊，鄭顯蘭.臨床路徑變異分析研究現狀[J].中國護理管理，2011，11（7）：113-114.

[5]李明子.臨床路徑的基本概念及其應用[J].中華護理，2010，45(1):332-333.

[6]王海燕，劉雪，郭冰蕊，等.我國臨床路徑的應該現在及困境分析[J].衛生職業教育，2013，5(22):69-70.

[7]潘哲毅，徐利民，陳國軍.臨床路徑理論、實施及其意義臨床[J].醫院管理論壇，2013，30（1）：138-142.

[8]周琳，劉玉萍，李曉紅，等.臨床路徑在自發性氣胸手術治療患者中的應用及效果評價[J].中華現代護理雜志，2011，17(10)：1157-1159.

R521

A

1672-5654（2015）01（b）-0187-02

2014-10-17）

河南省衛生廳2013年衛生政策研究課題計劃（YWZY201362）。

張春明（1968-），男，河南輝縣人，醫學碩士，主任醫師，鄭州市第三人民醫院業務副院長，主要從事醫院行政管理，微創外科的工作。