情景式模擬教學在急診教學中的應用效果研究

茍君臣，汪 慶，徐春梅，馬 杰，付 成，陳安海

情景式模擬教學在急診教學中的應用效果研究

茍君臣，汪 慶，徐春梅，馬 杰，付 成，陳安海

目的 探討情景式模擬教學在急診實習醫護人員教學中的應用效果。方法 急診科實習醫護人員90名隨機分為實驗組和對照組，每組45名。實驗組教學方法為急救知識及技能培訓3學時，然后由導師設計不同危重患者搶救現場，實習醫護人員5人一組，演練搶救流程；對照組采用傳統的以導師為主導、學生被動學習的臨床授課模式，集中進行急救知識及技能培訓。急診實習結束后比較兩組醫護人員閉卷知識測試及演練考核結果，轉科后臨床信息反饋情況。結果 閉卷知識測試分數為：實驗組平均(92.98±2.71)分，對照組平均(85.29±6.24)分，兩組比較差異有統計學意義(t=4.999，P<0.05)。演練考核：實驗組6個優；對照組1個優，5個差。臨床信息反饋：實驗組43個優，2個良；對照組26個優，10個良，9個差，兩組比較差異有統計學意義(Z=-4.275，P<0.01)。結論 情景式模擬教學可提高急診實習醫護人員急救技能、醫患溝通能力、團隊協作精神，以進一步滿足現代急診教學需要，值得臨床推廣及運用。

情景式模擬教學；知識測試；演練考核；信息反饋

情景式模擬教學是在1938年John Dewey提出的教學理念基礎上，于1956年經過Bloom的完善發展，最終于1962年由Gagne提出并運用于軍事領域[1]。該模式是指以案例或情景為載體引導學生自主探究性學習，以提高學生分析和解決實際問題的能力，充分調動課堂教學中學生的主動性和創造性，改變學生被動接受知識的一種教學方法[2]。急診醫學是一門實踐很強的學科，是臨床各種危急重癥診治的第一環節，要求急診醫護人員具有特殊的臨床思維方式、知識體系和臨床技能。在醫患關系日益緊張的今天，急診實習醫護人員在實際工作中親自操作機會日益減少，導致臨床教學難度增大，但他們需在短時間內掌握這門學科知識，這就給從事急診教學的導師帶來極大挑戰，選擇一種適合急診醫學教學模式，是從事急診教學醫務工作者重要研究課題。本研究將情景式模擬教學方法與傳統教學方法效果進行比較，旨在突破傳統的教學固有模式，提高急診醫學教學效率。

1 對象與方法

1.1 對象 抽取2013-07至2014-03江油市骨科醫院急診科實習醫護人員90名，隨機分為實驗組和對照組，實驗組醫師18名，專科3年臨床醫學系畢業，年齡19～23歲，平均(20.56±0.74)歲，護士27人，年齡18～22歲，平均(20.92±0.40)歲，以往學習成績平均(81.28±8.79)分；對照組醫師18名，專科3年臨床醫學系畢業，年齡18～23歲，平均(20.22±1.05)歲，護士27名，年齡18～21歲，平均(19.49±0.43)歲，以往學習成績平均(79.69±9.23)分。兩組醫護人數、結業考試成績、學歷均無統計學差異(P>0.05),具有可比性。實驗組和對照組導師隊伍分別由急診科1名副主任醫師，2名主治醫師，一名副主任護師，3名主管護師組成。

1.2 教學資料 由學生扮演患者，導師宣讀背景資料，最后由導師宣告演練結束，結合影像資料進行點評。如：患者XX，性別X，年齡X，因“發熱5 d，氣緊2 d”入我院搶救室，患者5 d前出現發熱，伴咳嗽，胸痛。入院搶救時心電監護示：心率 135次/min，呼吸頻率28次/min，血壓 92/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查體：神志差，全身大汗，四肢濕冷，雙肺呼吸音增粗，可聞及少許細濕羅音。胸部計算機X線斷層掃描(computed tomography，CT)平掃示雙肺紋理紊亂，感染征象，右心房稍大，肺動脈稍增粗，心包少量積液。給予面罩吸氧，常規抗感染及對癥處理，患者自覺氣促有所緩解，5 min前患者突發煩躁，問：你到達床邊應如何處理？此時血氣檢查示pH 7.099，二氧化碳分壓 18.3 mmHg，氧分壓 47 mmHg，堿剩余12 mmol/L，氧飽和度80%。面罩吸氧濃度8 L/min，心電監護示：心率 140次/min，血壓 90/56 mmHg，氧飽和度82%，呼吸頻率46次/min。問：應如何處理？給予氣管插管后，患者心電監護示心律逐漸下降至50次/min，血壓測不出，問：這時又如何處理？

1.3 教學方法 實驗組：急救知識及技能培訓3學時后，由導師設計典型急診科危重患者搶救現場，該情景由臨床多個危重患者資料綜合編制而成，情景內容覆蓋急診實習醫護人員教學大綱知識，并突出臨床工作中重點、難點問題。內容包括：搶救流程，病情評估，指揮調度，團隊協作，醫患溝通，技能操作等。每次教學實習醫護人員5人一組，2名醫師，3名護士，1名醫師任組長，負責調度、指揮、協調，其余各自分工，扮演不同角色。導師根據實習醫護人員綜合能力，不斷演變患者病情，由淺入深，將醫護人員帶入臨床工作環境中，在搶救過程中若出現問題，導師及時更正，必要時做講解，對學生的咨詢做出解釋[3]。整個演練過程錄像，結束后回放影像資料，由帶教老師對所帶學生一對一給予點評，歸納和總結，指出不足，使醫護人員對模擬演練所涉及的理論知識及操作技能有新的認識，同時提出新的問題，激發學生求知欲，反復演練，互換角色，查找問題。對照組：采用傳統的教學方法，導師為主導授課，學生被動學習。

1.4 考核

1.4.1 閉卷知識測試 教學組按急診實習醫護人員教學大綱要求出題，醫師組考核內容：基礎知識(急診問題的分析與緊急評估，災害醫學救援，心肺腦復蘇，氣道處理，休克，急性中毒，物理及環境因素所致疾病或損傷，多發傷，頭部損傷，頸面部損傷，胸腹損傷，泌尿系及生殖系損傷，脊柱及四肢損傷，心臟急診，呼吸急診，消化急診，神經急診，代謝與內分泌急診，血管急診，泌尿生殖急診等)，急診診療技術(靜脈穿刺置管術、體腔穿刺引流術、呼吸復蘇術、中心靜脈壓測定、胃腸減壓及膀胱造瘺術雙腔管的運用等)。護理組考題內容：基本護理知識(急診護理原則、發熱、電擊傷、休克、多器官衰竭、急性中毒的急救護理常規、失血性休克、心肺腦復蘇、顱腦損傷、昏迷、呼吸衰竭及急腹癥的護理)，基本護理技能(洗胃、吸痰、吸氧、人工呼吸器使用及危重患者觀察等)。滿分100分，實驗組與對照組為同一試題。

1.4.2 演練考核 實習醫護人員完成急診學習計劃后，將研究對象90名集中進行演練考核，5名一組，考核結束后實驗組和對照組人員各項考核指標達標人數≥80%為優，<80%為差。演練內容為：模擬一位危重患者搶救流程，考核指標包括搶救流程、指揮調度、團隊合作、技能操作、醫患溝通及病情評估。

1.4.3 臨床信息反饋 為進入急診科實習醫護人員分別建立個人信息檔案，教學組追蹤調查，搜集其入科前及轉科后臨床反饋信息，并對其臨床綜合素質，急救能力提升給予評價，明顯提高為優，有所提高為良，無提高為差。

2 結 果

2.1 閉卷知識測試分值 實驗組最高分98分，最低分88分，平均(92.98±2.71)分。對照組最高分92分，最低分78分，平均(85.29±6.24)分。兩組閉卷知識測試比較，差異有統計學意義(t=4.999，P<0.05)。

2.2 演練考核結果 急診實習的90名醫護人員演練考核結果為：實驗組6個項目均為優，對照組除操作技能為優外，其他項目均為差。

2.3 臨床信息反饋 教學組統計后給出：實驗組45名醫護人員，43個優，2個良；對照組45名醫護人員，26個優，10個良，9個差，兩組比較差異有統計學意義(Z=-4.275，P<0.01)。

3 討 論

美國著名教育家布魯納說過“知識的獲得是一個主動過程，學習者不應是信息被動接受者，而應是知識獲得過程的主動參與者”。情景式模擬教學是導師設計情景，將書本上抽象空洞的知識用景象生動、形象、具體地表現出來，讓受教育者身臨其境，從感性到理性認識，將理論與實踐相結合，充分發揮學生的主動性。Sprawls[5]研究表明主動學習的學習曲線要高于被動學習，主動學習模式下學生可以記住約90%學習內容。另一方面，導師在設計情景內容時應選擇合適題材，營造情景真實氣氛，根據學生綜合能力把握深度，以情景式演練為平臺，加強師生交流、學員討論，真正做到教學相長。導師在情景式模擬演練中的角色是組織者、指導者和推動者，而非主導者，在情景點評時應以正面鼓勵為主，避免挫傷學生學習積極性[6]。

急診醫學是一門涉及內外婦兒等多學科的臨床醫學，實習醫護人員要在較短的教學時間內掌握這門學科知識，導師要在規定時間內高質量完成教學任務，這就要求實習醫護人員具有扎實的基礎理論知識，導師具有合適的教學方法。本研究實驗組對急診實習的醫護人員采用集中技能培訓和情景式模擬教學，由導師設計不同的急診典型危重患者搶救現場，將實習醫護人員教學大綱要求掌握知識融入情景式模擬演練中，充分調動學生學習積極性，培養學生學習興趣。重點要求實習生掌握對急診患者病情評估、流程處理、科間協作、指揮調度、急救技能操作、醫患溝通技巧、團隊合作精神和患者轉歸等。目前，國內教育正從被動教育向啟發式、互動式教育模式轉變，急診教學正從案例教學、實踐性教學、參與式教學、模擬式教學、情景式教學向情景式模擬演練教學轉變。

本研究結果顯示，情景式模擬教學組在閉卷知識測試、模擬演練考核與臨床信息反饋方面均優于傳統教學組。綜合來看情景式模擬教學有以下幾方面優點：(1)提高學生的學習興趣和積極性；(2)幫助學生進行知識橫向比較和構建系統化知識；(3)減少對臨床的陌生感，從而縮短基礎到臨床過渡。但是，本研究納入學員較少，且未將導師教學能力對情景式模擬教學效果納入本研究范圍，在今后將繼續探索、總結，為急診教學開辟一條新的路徑。

[1] Hammond J. Simulation in critical care and trauma education and training [J]. Curr Opin Crit Care,2004,10(5):325-329.

[2] 丁 晶,曾超美. 情景模擬聯合TBL教學法在八年制醫學生兒科臨床操作技能培訓中的應用效果[J]. 中國高等醫學教育,2013,26(10):1-2.

[3] 趙文紅,江城梅,李彥榮. “情景模擬”在營養與食品衛生學教學中的應用[J]. 中華全科醫學,2009,7(3):271-272.

[4] 馬維紅,李 琦,楊麗莎,等. 情景模擬教學法在全科醫學概論教學中的應用效果研究[J]. 全科醫學教育研究,2010,13(9A):2787-2789.

[5] Sprawls P. Evolving models for medical physics education and training: a global perspective [J]. Biomed Imaging Interv J,2008,4(1):e16.

[6] 周英會.情境模擬教學法的特點及應用研究——以“思想道德修養與法律基礎”課為例[J]. 黑龍江高教研究,2011(7):173-174.

(2015-01-29收稿 2014-04-12修回)

(責任編輯 張亞麗)

Study on the effect of applying scene simulation in clinical teaching of emergency medicine

GOUJunchen,WANGQing,XUChunmei,MAJie,FUCheng,andCHENAnhai.

DepartmentofEmergency,OrthopaedicHospitalofJiangyou,Jiangyou621700,ChinaCorrespondingauthor:CHENAnhai,E-mail: 1400047631@qq.com

Objective To investigate effect of scene simulation in clinical teaching of emergency medicine. Methods 90 cases of medical staff in department of emergency were randomly divided into experimental group and control group, with 45 cases each. The teaching method of 3 hours training on first aid knowledge and skills was applied in experimental group, and then they were divided into groups of 5, simulated the process of different emergency scene for rescuing critical patients that designed by the supervisor. The control group was trained with traditional teaching mode, in which the supervisor as the leading and students play the passive role. After the internship in emergency department, test performance, practice assessment results and clinical information feedback were compared between the two groups. Results The mean scores of test performance of experimental group and control group were(92.98±2.71) and (85.29 ± 6.24), respectively. The difference between two groups were statistically significantly(t=4.999，P<0.05).Experimental group was given 6 good in practice assessment, and control group was given 1 good and 5 bad. 43 good and 2 medium were given to experimental group in clinical information feedback, and 26 good, 10 medium, 9 bad were given to control group. The difference between two groups were statistically significantly(Z=-4.275，P<0.01). Conclusions Scene simulation teaching mode can improve first aid skills, communication ability, teamwork spirit of clinical emergency medical staff, aiming to meet further needs of modern emergency teaching, so it is worthy of being popularized and applied clinically.

scene simulation teaching; knowledge test; practice assessment; information feedback

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.009

茍君臣，大專學歷，主治醫師，E-mail:197947424@qq.com

621715，四川省江油市骨科醫院急診科

陳安海，E-mail:1400047631@qq.com

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