高頻重復經顱磁刺激對抑郁癥患者輔助治療作用

欒慧明　袁國楨　周振和　趙幸福

[摘要] 目的 探討重復經顱磁刺激（rTMS）對抑郁癥患者的輔助治療作用。 方法 將2013年10月～2014年3月南京醫科大學附屬無錫市精神衛生中心收治的符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）抑郁癥診斷標準的44例患者隨機分為研究組（n = 22）和對照組（n = 22）。研究組給予舍曲林聯合rTMS治療，治療總次數為10次。對照組給予單純舍曲林治療。在治療前（基線）、治療第2、4周以及8周末應用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）進行評分；第8周末評定不良反應。 結果 治療前兩組間HAMD-24評分差異無統計學意義（P > 0.05）。研究組治療第2、4、8周HAMD-24評分[（20.32±2.46）、（14.41±2.04）、（11.36±3.50）分]與對照組[（22.73±2.83）、（16.36±1.79）、（13.41±3.13）分]比較，差異有統計學意義（P < 0.01或P < 0.05）。治療第2、4、8周末研究組與對照組HAMD-24評分與治療前比較均降低（均P < 0.01）。研究組顯效率為86.4%，總有效率為95.5%。對照組顯效率為63.6%，總有效率為90.9%。兩組療效比較差異無統計學意義（χ2=5.50，P > 0.05）。第8周末研究組與對照組不良反應發生率比較差異無統計學意義（χ2=2.72，P > 0.05）。 結論 高頻rTMS對抑郁癥具有輔助治療作用。

[關鍵詞] 抑郁癥；重復經顱磁刺激；舍曲林；漢密爾頓抑郁量表

[中圖分類號] R749.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）12（b）-0025-04

抑郁癥是一種常見的精神疾病，其核心癥狀包括情緒低落、快感缺失及興趣缺乏等。抑郁癥患病人數在不斷增加，但是大多數患者未能得到及時有效的治療，長期忍受身體與精神的痛苦，由此為患者帶來嚴重的社會問題和經濟負擔，提高抑郁癥治愈率已經成為全球關注焦點。抑郁癥發作的病因假說有多種，但具體病因尚不明確。目前治療抑郁癥的方式主要包括藥物治療、心理治療和物理治療。近年來物理治療以其效果好、副作用小的優勢成為治療抑郁癥的主要輔助治療手段。Barke等[1]創立的經顱磁刺激是一種通過物理磁場對人體頭顱特定區域進行神經刺激的物理治療技術。在精神科常用重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療抑郁癥。有研究發現，rTMS高頻率刺激左側前額葉背外側（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）區，或低頻率刺激右側DLPFC區，均有治療抑郁癥的效果[2]。但目前治療更多采用高頻刺激左側DLPFC區[3]。刺激頻率采用3～30 Hz，而rTMS不同的刺激參數與治療抑郁癥的效果相關[4]。國內外相關研究大多采用15 Hz甚至更高的刺激頻率，而患者治療結束后均表現出不同程度的軀體不適，甚至退出治療。針對rTMS聯合藥物治療抑郁癥的效果及安全性現狀，本研究擬采用10 Hz rTMS 聯合選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRIs）類抗抑郁劑舍曲林與單純舍曲林兩組進行對照研究，進一步探究高頻rTMS對抑郁癥輔助治療的作用及安全性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有被試者來自2013年10月～2014年3月南京醫科大學附屬無錫市精神衛生中心臨床心理科住院患者。入組標準：①符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）抑郁癥診斷標準；②年齡18～65周歲；③漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評分≥20分；④被試者及其家屬知情同意。排除標準：①腦器質性疾病史、腦部外傷或頭部手術史；②安裝心臟起搏器；③佩戴耳內助聽器；④既往有癲癇發作史；⑤妊娠及哺乳婦女；⑥最近1個月內接受電抽搐治療者或曾經接受過rTMS治療無效的患者。根據以上標準納入被試者共44例，研究組22例，對照組22例。研究組，女15例，男7例；年齡23～65歲，平均（39.8±10.3）歲；病程7～116個月，平均（36.73±12.95）個月；平均復發（1.59±0.80）次。對照組，女14例，男8例；年齡24～58歲，平均（39.9±9.2）歲；病程9～100個月，平均（32.09±11.69）個月；平均復發（1.82±0.86）次。兩組間性別（χ2=0.101，P = 0.750）、年齡（t = 0.046，P = 0.963）、病程（t = 0.604，P = 0.549）、復發次數（t = 0.856，P = 0.397）比較，差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予單純舍曲林藥物治療，舍曲林起始劑量50 mg/d，根據病情穩定情況1周后逐漸加到100 mg/d；研究組給予抗抑郁藥舍曲林聯合rTMS（10 Hz）治療，藥物治療劑量與對照組相同。治療8周。

rTMS方法：使用MagVenture MagPro系列ProR30經顱磁刺激儀（丹麥丹迪公司）。數字八形線圈，于頭部左側DLPFC區刺激治療，以最低的刺激量獲得10次中至少5次引出峰-峰波幅超過50 μV的運動誘發電位作為患者的運動電位（motor threshold，MT），強度100% MT，頻率10 Hz，治療序列每次50個，每序列50次，間隔15 s，共2500次刺激。每周5次，連續治療2周，共10次。

1.3 觀察指標及療效評定標準

由一名精神科主治醫師進行各階段的HMAD-24評定。治療前（基線）及治療第2、4、8周末應用HAMD-24分別對兩組患者進行評分。HAMD-24 1～3、7～11、15、19、20、22～24項為0～4級5級評分；4～6、12～14、16～18、21項為0～2級3級評分。評定總分<8分為無抑郁癥狀，8～<20分為輕度抑郁，20～<35分為中度抑郁，≥35分為嚴重抑郁。治療第8周末通過計算減分率評定療效等級，HAMD-24減分率≥75%為痊愈，50%～<75%為顯著進步，25%～<50%為進步，<25%為無效。顯效率=（痊愈+顯著進步）/總例數×100%，總有效率=（痊愈+顯著進步+進步）/總例數×100%。治療第8周末記錄患者不良反應。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組HAMD評分比較

治療前兩組基線HAMD評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）。組內HAMD-24評分配對t檢驗顯示，治療2、4、8周后研究組、對照組評分均較基線顯著降低，差異均有高度統計學意義（均P < 0.01）。組間獨立樣本t檢驗顯示，研究組2、4、8周HAMD評分均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.01或P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組療效比較

研究組顯效率、總有效率高于對照組，但兩組療效比較差異無統計學意義（χ2=5.50，P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應比較

治療期間研究組出現1例惡心、3例頭暈、3例頭痛、1例食欲不振、1例便秘、1例口干，合計10例，占45.45%；對照組出現2例惡心、2例頭暈、1例頭痛、3例食欲不振、2例便秘、2例口干，合計12例，占54.55%。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（χ2=2.72，P > 0.05）。

3 討論

rTMS是通過磁場重復刺激大腦DLPFC皮質產生繼發電流進而影響神經細胞的功能[4]。有文獻記載左側前額葉皮質功能不足容易誘發抑郁癥狀進而引起抑郁癥[5]，理論上rTMS治療抑郁癥存在一定的效果，本研究結果也證實了這一點。以往抑郁癥的主要物理治療是電休克治療。但有研究顯示，對于部分抑郁癥患者，rTMS與無抽搐電休克治療（MECT）具有相似的療效[6]，且與MECT相比，rTMS治療更安全[7]。

目前國內外很多研究采用rTMS替代MECT輔助藥物聯合治療抑郁癥[8-9]。本研究結果顯示兩組治療方式對抑郁癥患者均有效，兩組間總療效比較差異并無顯著性，而在治療第8周，研究組HAMD評分顯著低于對照組。而Garcia-Toro等[10]對28例18歲以下患者應用20 Hz rTMS聯合舍曲林刺激治療10次，4周后發現，rTMS聯合舍曲林治療組相比藥物治療組并沒有表現更突出的療效，提示年齡是影響療效的因素，同時東西方人種、治療強度以及刺激頻率都可能是導致治療結果差異的因素之一。在Baeken等[11]的研究中，20例被試者隨機被分成了兩組，所有被試者均在4 d內完成20次密集的20 Hz rTMS治療，治療后結果表明35%的患者2周末HAMD-17評分顯著進步，提示對于抑郁癥的治療可能存在短期快速的療效，但在治療期間兩組均出現軀體不適，其中治療組出現1例嚴重不適而退出治療。本研究組治療第8周后HAMD-24評分顯著降低，且從治療第2周開始療效顯著，研究結果與Baeken等[11]相似，表明在高頻刺激范圍內相對低的刺激頻率表現出較高的安全性。王卓等[12]對40例抑郁癥患者分組進行20 Hz rTMS聯合文拉法辛及假rTMS聯合文拉法辛治療組治療，結果第2、4周末HAMD-17得分顯著下降，第6周末HAMD-17降分無顯著性差異。本研究應用更低的刺激頻率治達到同樣的治療效果，且安全性更高。在鄭會蓉等[13]的研究中，研究組20次15 Hz rTMS聯合藥物與對照組單純藥物治療抑郁癥，4周末達到與本研究相似的治療效果，遺憾的是該研究沒有追蹤治療時間更久的數據資料，如果進行繼續追蹤，發現的結果可能存在更重要的意義。國外也有研究發現抗抑郁劑聯合rTMS刺激治療2周可以提高治療效果[14]。以上研究結果趨勢顯示rTMS聯合藥物治療效果優于單純藥物治療。

綜上所述，10 Hz rTMS聯合舍曲林治療抑郁癥具有優于單純舍曲林治療抑郁癥的效果，與相關20 Hz rTMS治療抑郁癥研究相比效果等同，具有良好的輔助治療作用。不過本研究樣本量小，還需要進一步擴大樣本進行結論證實。rTMS作為一種物理輔助治療抑郁癥存在效果，但目前的臨床治療中尚未明確標準化參數，腦功能成像的檢查和其他相關的作用機制需要進一步探索[15]。值得注意的是，抑郁癥患者還表現出認知損害，rTMS聯合藥物治療是否能夠改善患者的認知功能也值得進一步研究。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-08-03 本文編輯：張瑜杰）