全面實(shí)施重任在肩，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)如何經(jīng)辦？

全面實(shí)施重任在肩，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)如何經(jīng)辦？

3月5日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在十二屆全國(guó)人民代表大會(huì)三次會(huì)議上所作的政府工作報(bào)告中說(shuō)，2014年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)擴(kuò)大到所有省份。人社部相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2015年要全面推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度全面實(shí)施，這意味著，老百姓曾經(jīng)遇到或擔(dān)心遇到的“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題將會(huì)得到更有力的制度保障；這也意味著，走過(guò)“試點(diǎn)”階段后，各地對(duì)該項(xiàng)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)必須全面啟動(dòng)。

近年來(lái)，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，老百姓雖然看病就醫(yī)有了基本的保障，但仍受大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題的困擾。補(bǔ)上大病保險(xiǎn)這塊全民醫(yī)保體系建設(shè)中的“短板”，才有可能切實(shí)解決老百姓“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題，使絕大部分老百姓不會(huì)再因?yàn)椴∧У睦p繞而陷入經(jīng)濟(jì)困境。

2012年8月，國(guó)家發(fā)改委、人社部等6部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，《意見》明確，大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加老百姓個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。要堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排；政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作；責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展；因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新等基本原則。

《意見》提出的政府主導(dǎo)、委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的思路，是創(chuàng)新公共管理服務(wù)路徑的新探索。

2013年11月11日，人社部在京召開全國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作視頻會(huì)，總結(jié)交流城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，研究進(jìn)一步推進(jìn)和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的措施。2014年1月28日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》，《通知》強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格貫徹落實(shí)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》要求，2014年全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。

試點(diǎn)工作全面推開的過(guò)程中，各地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合本地實(shí)際，在選擇何種經(jīng)辦模式、如何建立長(zhǎng)效機(jī)制讓大病保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)可持續(xù)發(fā)展等方面都創(chuàng)造了諸多經(jīng)驗(yàn)。2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度要全面實(shí)施，重點(diǎn)應(yīng)把握三個(gè)方面：一是何種經(jīng)辦模式更有利于為參保人員提供服務(wù)；二是如何對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行有效監(jiān)管；三是建立怎樣的長(zhǎng)效機(jī)制讓該項(xiàng)制度可持續(xù)。

為此，本刊特邀地方社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)負(fù)責(zé)人，結(jié)合各地實(shí)踐就此話題提出見解。

王忠平：廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局局長(zhǎng)

展宏普：山西省醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心科長(zhǎng)

石樹才：江蘇省常州市醫(yī)保中心副科長(zhǎng)

王小衡：湖南省郴州市北湖區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理中心主任

主持人：本刊記者 尚芳

何為“大病”？

如何經(jīng)辦？

山西省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的承辦模式，采用的是通過(guò)招標(biāo)與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作。之所以選擇這種模式，一是嚴(yán)格執(zhí)行文件規(guī)定。二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為大病保險(xiǎn)承辦積累了經(jīng)驗(yàn)。

選擇該項(xiàng)模式，主要是結(jié)合常州市的特點(diǎn)。一是我市開展實(shí)施相關(guān)的大病保險(xiǎn)制度，開展較早，模式較成熟，因此由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，也較順利。二是我市參保人員100余萬(wàn)，而經(jīng)辦人手較少，此種模式能有效解決經(jīng)辦人手不足的問(wèn)題。三是此種模式由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，合署辦公，有利于下一步開始試行的住院代表制度。

一是免除費(fèi)用墊付。患者發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直補(bǔ)，出院時(shí)只需直接支付扣除基本醫(yī)保報(bào)銷、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償和民政救助后的實(shí)際承擔(dān)費(fèi)用。免除費(fèi)用墊付大大減輕了患者的資金壓力，對(duì)于患重大疾病的低保人員、低收入人群效果尤為明顯。

二是就地實(shí)時(shí)報(bào)銷。以往由于客觀條件有限，患者出院后要拿著各種單據(jù)跑繁瑣的報(bào)銷手續(xù)，現(xiàn)在看病、付費(fèi)、報(bào)銷全部在醫(yī)院進(jìn)行，一次刷卡結(jié)清，為群眾提供了更加便捷的服務(wù)。

三是節(jié)省大量人力。一方面，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已然處于工作超負(fù)荷狀態(tài)，實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)提高了經(jīng)辦效率，避免了經(jīng)辦壓力的進(jìn)一步增加；另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司將合作重點(diǎn)從理賠中轉(zhuǎn)移出來(lái)，有利于集中力量加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管。

四是有利于建立醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)。在醫(yī)療信息系統(tǒng)上，集中了患者就醫(yī)、診斷、用藥和付費(fèi)的數(shù)據(jù)信息，成為醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)。通過(guò)大數(shù)據(jù)平臺(tái)，對(duì)下一步政策的調(diào)整、保障的完善提供了良好的數(shù)據(jù)支持。

五是規(guī)范醫(yī)療行為。基本醫(yī)保報(bào)銷、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償和民政救助集中在同一信息系統(tǒng)中，醫(yī)療行為通過(guò)數(shù)據(jù)形式記錄下來(lái)，為規(guī)范醫(yī)療行為、完善醫(yī)療監(jiān)管提供了有力支撐。

欽州市選擇的模式優(yōu)點(diǎn)是：全權(quán)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式化解了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員不足的矛盾，在提高保障層次的同時(shí)，也實(shí)現(xiàn)了政府、參保人員和保險(xiǎn)公司的三方共贏。

但這種模式也出現(xiàn)了一些缺陷。一是增加了額外的成本負(fù)擔(dān)。商業(yè)保險(xiǎn)公司提取保費(fèi)總額的4.8%作為運(yùn)營(yíng)成本和2%作為盈利，如果社保經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的基礎(chǔ)上加載城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，即可完成即時(shí)結(jié)算功能，并不會(huì)產(chǎn)生此類成本負(fù)擔(dān)。

二是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)作用有限，商業(yè)保險(xiǎn)公司很難對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用，即“大處方”“大檢查”進(jìn)行有效干預(yù)，兩年來(lái)甚至沒(méi)有與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，難以對(duì)大病保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行事前事中監(jiān)管。

三是實(shí)際賠付到位率較低，運(yùn)行效率低下。保險(xiǎn)公司待遇支付系統(tǒng)沒(méi)有與社保系統(tǒng)互聯(lián)互通，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算功能，導(dǎo)致積壓賠件嚴(yán)重。

四是理賠手段落后，賠付緩慢。保險(xiǎn)公司只是通過(guò)電話通知，要求符合理賠條件的參保人員提交相關(guān)材料進(jìn)行索賠，然后手工審核。程序復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，效率低，大部分理賠件未能在規(guī)定的15天內(nèi)完成，一些賠付金額較低或偏遠(yuǎn)地區(qū)人員不愿遞交理賠材料，出現(xiàn)數(shù)量較大的少賠、漏賠現(xiàn)象。

五是大病保險(xiǎn)經(jīng)辦制度設(shè)計(jì)有缺陷。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)是同一參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用得到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的兩個(gè)階段，設(shè)計(jì)成由兩個(gè)不同機(jī)構(gòu)來(lái)管理，除了增加額外的管理成本，兩者之間產(chǎn)生的矛盾顯而易見，個(gè)別矛盾還難以調(diào)和，而對(duì)參保人員并沒(méi)有帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的好處。比如，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用范圍內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司不能干涉，但由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用虛高造成提前進(jìn)入大病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司是否對(duì)前者進(jìn)行干涉？是不是全部都要審核？進(jìn)入大病保險(xiǎn)的費(fèi)用后理應(yīng)由保險(xiǎn)公司和社保機(jī)構(gòu)共同監(jiān)管，但保險(xiǎn)公司在查出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)費(fèi)用后，其處理醫(yī)院的手段有限，只能要求社保機(jī)構(gòu)協(xié)助處理，商保的經(jīng)辦管理服務(wù)失去意義。

從積極的一面看，這種模式是一種互補(bǔ)雙贏的格局。

一是商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)技能較強(qiáng)，費(fèi)用理賠經(jīng)驗(yàn)豐富，用人機(jī)制靈活，有利于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)節(jié)省管理成本和提高服務(wù)質(zhì)量，減輕政府設(shè)立機(jī)構(gòu)、聘用人員等前期投入和壓力。二是在運(yùn)行過(guò)程當(dāng)中還可利用商業(yè)保險(xiǎn)提供人身意外險(xiǎn)等補(bǔ)充保障服務(wù)，擴(kuò)大最高保額以上的“二次補(bǔ)償”及報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分等項(xiàng)目，這樣既可以提高參保人員的待遇標(biāo)準(zhǔn)，降低意外風(fēng)險(xiǎn)，還可以最大限度地避免“因病致貧，因病返貧”問(wèn)題的出現(xiàn)，整合社保與商保之間的可利用資源。

從弊端上來(lái)看，首先，從雙邊主體的構(gòu)成性質(zhì)上分析存在的弊端。社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)之間存在著本質(zhì)的區(qū)別：一是性質(zhì)不同。社會(huì)保險(xiǎn)屬于政府行為，具有非盈利性；商業(yè)保險(xiǎn)是一種商業(yè)行為，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間完全是一種自愿的契約關(guān)系。二是目的不同。社會(huì)保險(xiǎn)不是以盈利為目的，其出發(fā)點(diǎn)是為了實(shí)現(xiàn)基本保障、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展；商業(yè)保險(xiǎn)的根本目的是獲取利潤(rùn)，只在此前提下給投保者以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。三是政府承擔(dān)的責(zé)任不同。社會(huì)保險(xiǎn)是公民享有的一項(xiàng)基本權(quán)力。政府承擔(dān)最終的兜底責(zé)任。商業(yè)保險(xiǎn)受市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制制約較大，在保護(hù)投保人利益方面，政府主要依法對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行監(jiān)管。在這兩個(gè)不同的經(jīng)辦主體下，很難達(dá)到政府主導(dǎo)的社會(huì)保險(xiǎn)公平公正的根本目的。

其次，從合作方式上分析存在的弊端。與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，商保盈利就簽約，無(wú)利就解約，導(dǎo)致頻繁更換合作單位，勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生服務(wù)跟不上，硬件跟不上，影響參保人員看病就醫(yī)等問(wèn)題。如果國(guó)家在這方面不進(jìn)行規(guī)范，還可能形成政府職能商業(yè)化，加上商業(yè)保險(xiǎn)過(guò)于靈活的運(yùn)營(yíng)體制，勢(shì)必會(huì)影響到政府的公信力。

第三，從服務(wù)質(zhì)量上分析存在的弊端。信息系統(tǒng)開發(fā)滯后也對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的合作帶來(lái)了許多負(fù)面影響，目前部分商業(yè)保險(xiǎn)公司在一些地區(qū)仍采取手工報(bào)銷的方式，接收材料、審核周期過(guò)長(zhǎng)，影響了參保人員的看病就醫(yī)。此外，山西省從2013年已開展了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，因各市承辦大病保險(xiǎn)的公司不同，各自運(yùn)營(yíng)，以及受財(cái)務(wù)制度影響，造成大病保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作無(wú)法實(shí)現(xiàn)，一定程度上影響了全省異地就醫(yī)結(jié)算工作的推進(jìn)。

缺點(diǎn)是：一是商業(yè)保險(xiǎn)人員進(jìn)駐，合署辦公，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦管理風(fēng)險(xiǎn)加大，尤其是信息與資金安全等；二是對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)提出了更高的要求；三是商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)駐，名義上成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一員并同化，不能充分發(fā)揮“社商”合作這一制度設(shè)計(jì)的優(yōu)越性；四是兩者合署辦公，社商合作，已很難形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，相關(guān)保險(xiǎn)公司無(wú)法競(jìng)爭(zhēng)，最初的合作者，可能變成長(zhǎng)久的合作方。

怎樣考核？

如何可持續(xù)？

除此之外，提高大病保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)還應(yīng)該注意大病保險(xiǎn)工作流程和資金流向監(jiān)督。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司間組織結(jié)構(gòu)、工作流程各不相同，制定符合雙方工作要求的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦流程更有利于大病保險(xiǎn)順利實(shí)施。大病保險(xiǎn)經(jīng)辦中主要涉及大病保險(xiǎn)保費(fèi)和理賠款兩筆資金。每一筆資金流向均應(yīng)有對(duì)應(yīng)的記錄，保證基金安全。