再談醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控

■文/段政明

再談醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控

■文/段政明

自1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就開(kāi)始對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)控，這是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)生和參保人員管理的重要環(huán)節(jié)。筆者應(yīng)一直認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理應(yīng)包含三個(gè)層面，即通過(guò)付費(fèi)方式來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為，通過(guò)醫(yī)保醫(yī)生管理來(lái)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控來(lái)發(fā)現(xiàn)、查實(shí)、處理違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的最終目的是使醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少違規(guī)行為的發(fā)生，基于這個(gè)理念，再來(lái)談?wù)勧t(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作應(yīng)該明確的幾個(gè)問(wèn)題。

事前事中事后。我們經(jīng)常說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控要實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中控制、事后審查。這個(gè)“事”是個(gè)時(shí)間點(diǎn)，以此來(lái)劃分前中后，這個(gè)點(diǎn)就是參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的時(shí)間點(diǎn)。在這個(gè)點(diǎn)之前為“事前”，一般包括參保人員掛號(hào)、就診，到醫(yī)保醫(yī)生開(kāi)具檢查單和處方的一段時(shí)間。在這個(gè)過(guò)程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)生工作站，通過(guò)建立參保人員就診信息的互聯(lián)互通，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生能夠了解參保人員一段時(shí)間（如一個(gè)月或一周）就診和購(gòu)藥（用藥）、接受檢查和治療的情況，起到提醒醫(yī)保醫(yī)生合理診療的作用。參保人員結(jié)算的時(shí)點(diǎn)或過(guò)程為“事中”，事中控制，一是控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)是否符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范；二是控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)是否符合醫(yī)保支付規(guī)定；三是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行分割，參保人員只支付按規(guī)定應(yīng)由自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其他費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議管理的要求向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付等等。“事后”審查是指參保人員結(jié)算后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付統(tǒng)籌基金之前或之后對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行全面審核、稽核、監(jiān)督檢查的過(guò)程。當(dāng)然，事前事中事后的劃分不是絕對(duì)的，它與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式以及參保人員的費(fèi)用結(jié)算方式有關(guān)。

醫(yī)保規(guī)則和經(jīng)驗(yàn)規(guī)則。在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作中，醫(yī)保規(guī)則一般是指醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，比如三個(gè)目錄、起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線、特殊檢查和藥品支付等等。但有些地方的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對(duì)本地的醫(yī)療服務(wù)和管理特點(diǎn)，如：門(mén)診特殊病管理或付費(fèi)方式，通過(guò)當(dāng)?shù)嘏R床專(zhuān)家的討論和論證，形成了一些符合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)規(guī)則。比如：沈陽(yáng)市實(shí)行住院按定額付費(fèi)，對(duì)于眼科晶體摘除和人工晶體植入術(shù)，大部分病例是摘除和植入同時(shí)進(jìn)行，但某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了套取2次定額付費(fèi)，將一次手術(shù)已經(jīng)完成的病例分為2次申報(bào)，醫(yī)保局通過(guò)臨床專(zhuān)家論證，對(duì)單一晶體摘除和單一人工晶體植入術(shù)的病例在系統(tǒng)中作為一條經(jīng)驗(yàn)規(guī)則進(jìn)行提示，提醒經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)行單獨(dú)審核。

簡(jiǎn)單起步逐步完善。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控采取簡(jiǎn)單起步的原則是許多地方得出的經(jīng)驗(yàn)，起步階段可以針對(duì)突出的問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，如：可以針對(duì)重點(diǎn)疾病（糖尿病、高血壓、中風(fēng)等），可以針對(duì)高費(fèi)用（日均超過(guò)一定費(fèi)用的重點(diǎn)人群），可以針對(duì)重點(diǎn)診療項(xiàng)目（射頻治療、按摩等），還可以對(duì)某些單個(gè)藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控等等。在實(shí)踐中逐步積累經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大監(jiān)控內(nèi)容和指標(biāo)，逐步完善。

醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)的應(yīng)用。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的開(kāi)展，醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)的引入規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為（能對(duì)一些明顯違反醫(yī)療服務(wù)常規(guī)的行為進(jìn)行提醒），提高了發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的效率。但醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)的應(yīng)用，要與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、信息系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療習(xí)慣相結(jié)合。由于醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)的應(yīng)用對(duì)信息系統(tǒng)要求較高，使用成本較大，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)影響較深，一般應(yīng)在開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控取得一定經(jīng)驗(yàn)后再予應(yīng)用。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互動(dòng)。在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)是監(jiān)控和被監(jiān)控的關(guān)系，但對(duì)醫(yī)保醫(yī)生的監(jiān)控中，兩者存在著一定的共性。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將監(jiān)控的一些規(guī)則告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)能充分理解并遵守按照規(guī)則的要求開(kāi)展診療工作，這樣可以減少違規(guī)行為的發(fā)生。對(duì)在監(jiān)控工作中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)生的違規(guī)行為或疑似違規(guī)行為，應(yīng)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)并聽(tīng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的解釋和說(shuō)明，甚至可以給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的期限加以改正和規(guī)范。

違規(guī)行為處理。從醫(yī)保經(jīng)辦管理的角度來(lái)看，包括三個(gè)層面，一是對(duì)一般違反臨床指南的診療行為，包括不合理檢查、不合理用藥、不依規(guī)治療等，如情節(jié)不嚴(yán)重、沒(méi)有造成基金損失，可采取約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保醫(yī)生的做法，限期整改。二是對(duì)主觀違規(guī)較重、造成基金損失的行為，應(yīng)依據(jù)協(xié)議拒付費(fèi)用或追回已經(jīng)支付的基金，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改，整改期間暫停基金支付。三是對(duì)整改期間，仍然發(fā)生違規(guī)行為，且情節(jié)嚴(yán)重，造成惡劣社會(huì)影響，要終止協(xié)議，并做好后續(xù)工作。■

作者單位：人社部社保中心