醫保個人賬戶亟需結構調整

■文/王虎峰

醫保個人賬戶亟需結構調整

■文/王虎峰

醫療保險個人賬戶引入我國的醫療保險制度的近20年間，對個人賬戶的功能定位以及管理使用的討論就不曾間斷過。肯定者有之，否定者也不乏其人，而筆者認為，遵從社會福利政策調整的基本規律，面對新的社會經濟發展形勢，既不能維持不變，也不宜簡單取消，醫保個人賬戶的功能定位和管理使用亟需進行結構性調整。

從縱向平衡看，醫保個人賬戶在時間軸上實現醫保資金的平移，體現“效率優先”的原則。從橫向平衡看，由于存在統籌基金，即共用的“基金池”，可以實現高收入人群向低收入人群的共濟，體現了社會公平性。

但是從基金平衡的原則來看，個人賬戶的累存同“以收定支、略有結余”的基金平衡原則有內在沖突，從政策原理上看，醫保費率和統籌基金是可調可控的，而對于個人賬戶積累是難以調控的，特別是對基本不生病的人群，是沒有辦法調節的，除非改變個人賬戶的功能和用途。

資金沉淀與基金平衡的內在沖突

根據人力資源和社會保障部發布的統計公報，2013年城鎮基本醫療保險基金總收入8248億元，醫療保險基金支出6801億元，年末城鎮基本醫療統籌基金累計結存5794億元，個人賬戶積累3323億元，占醫保資金總結余的57.35%。個人賬戶資金產生了大量的沉淀，由于地區間經濟發展水平、籌資比例和醫療消費水平的不同，地區間個人賬戶資金具有較大差異。個人賬戶資金主要來源于單位繳費和個人繳費，不同地區的單位繳費比例不同，個人由于收入的差異的繳費比例也不同，因此經濟發達地區和高收入人群個人賬戶積累較多，而經濟相對落后地區和低收入人群個人賬戶積累較少。此外，一些勞動力流入省份，由于參保人員的結構性原因形成了較多個人賬戶資金的沉淀。

我國對醫療保險基金的管理遵循以收定支、收支平衡的原則。在個人賬戶基金大量積累的同時，統籌基金支付不足。因此，一些學者對醫保基金是否結余過多，是否應該繼續提高報銷比例或者降低費率提出了意見和建議，其中就有對醫保基金的定義和統計口徑出現了不同的理解。有人認為個人醫保賬戶累計的資金沒有被充分利用起來，醫保個人賬戶資金的沉淀積累使得資金利用效率低下，與之相較，有些地區統籌基金支付不足，甚至出現了收不抵支的現象。

現階段，醫保個人賬戶已經基本實現了增強居民繳費和費用約束意識，實現醫療制度由公費勞保到保險制度的平穩過渡。但是，隨著時間的推移，個人賬戶在控制醫療費用，實現社會公平和效率性方面出現諸多問題。筆者形容醫保個人賬戶的存在形成了“闌尾現象”，即醫保個人賬戶的存在的現實意義并不明確，但是廢除個人賬戶卻又需要“手術”，并不簡單。因此，建議對醫保個人賬戶進行結構性調整，通過結構性調整來實現個人賬戶以及醫保基金的可持續發展。

對醫保個賬進行結構性調整的建議

我國現在處于新常態的經濟形勢下，醫保基金收入增長勢頭放緩，同時，隨著城鎮化和老齡化的發展，醫療費用依然不斷增長，與此同時，社會保障作為反經濟周期的重要政策工具之一，調低社會保障繳費的呼聲又會高漲，在這種多重壓力下，對個人賬戶進行結構性調整來實現資金的有效利用勢在必行。

第一，應進一步明確界定醫保基金的概念和統計口徑，為完善醫保政策創造條件。醫保基金應該是政府可以對其進行政策調控的部分，正如前文所述，個人賬戶累存是否屬于基金范疇，有待商榷。理論上講，如果個人賬戶累存屬于基金，那么醫保經辦機構可以看作是參保人員集體委托的受托人，應該有權對符合約定用途的個人賬戶進行操作，而事實上，醫保機構對個人賬戶累存額不能進行把握和調控，因此將個人賬戶累存額作為醫保基金的一部分，從法理上還有障礙。從政策上看，個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承，正常情況下只能用于醫療消費，不能用于提取現金，其性質是限定用途的個人資金，具有完全使用權、繼承權和不完全的處置權。這種資金性質與可以調劑使用的統籌基金完全不同，將這兩個性質不同的部分合成為醫保基金就出現了調控政策的障礙，以及對醫保基金使用判斷的分歧。建議重新考慮個人賬戶累存額的性質，明確醫保基金的內涵和外延，相應調整統計口徑，為完善醫保基金調控政策創造有利條件。

第二，根據參保人員的需求，結合醫改發展方向，開發和充實個人賬戶使用功能，提升資金使用效率。開發個人賬戶新的功能，關鍵在于滿足新的社會需求，可以采取以下措施：一是個人賬戶沉淀基金用于門診統籌，用于支付門診和藥品費用，從而降低個人負擔的衛生支出費用；二是針對群眾醫療需求較高、原有統籌基金支付不足的項目，進行衛生技術評估，成本效用好的項目允許使用個人賬戶支付；三是將個人賬戶資金轉化為再保險資金，如作為大病保險的籌資來源，也可以鼓勵使用個人賬戶資金購買商業健康保險；四是可以將老年人的個人賬戶資金轉化為老年護理資金，支付老年人的護理和康復費用；五是可以統籌部分個人賬戶資金構建社區-家庭醫生服務體系，用于支付社區和家庭醫生的服務費用，可以通過費用控制實現“小病在社區”的目標，充分發揮基層醫療機構的作用，促進分級診療體系的形成。

第三，適應打造健康國家的新趨勢，探討個人賬戶在防治結合方面的作用。個人賬戶的資金屬于參保人的個人權益性資金，設計的初衷就是“存錢防病”，具有一定的預防性功能，應該探索利用個人賬戶沉淀資金開展疾病的預防性治療，用個人賬戶資金將治療和預防有機聯系起來，特別是用于充實和加強對慢性病的綜合干預與管理，以提高居民的健康水平，為打造健康國家的目標服務。■

作者單位：中國人民大學醫改研究中心