對老年食管癌、賁門癌患者圍手術期的護理干預

強利敏 張洛利 劉艷茹

[摘要]目的 探討對高齡食管癌、賁門癌的圍手術期的護理護理干預方法。 方法 回顧性分析100例高齡（≥65歲）食管癌、賁門癌患者的臨床資料。 結果 高齡食管癌、賁門癌患者術前合并癥多，術后并發癥高，圍手術期死亡率高。結論 加強對高齡食管癌、賁門癌的圍手術期的護理干預，可增加患者對手術的耐受性，增強患者對手術的依從性，減少并發癥及死亡率，提高手術成功率，使患者安全順利渡過手術期，取得手術成功。

[關鍵詞]食管癌；賁門癌；高齡；圍手術期；護理干預

[中圖分類號]R473 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2014）20-100-04

Nursing intervention on elderly patients with esophageal and cardiac carcinoma in perioperative period

QIANG Limin ZHANG Luoli LIU Yanru

Department of Thoracic Surgery， Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University， Luoyang 471000，China[Abstract]Objective To discuss the nursing methods of elderly patients with esophageal and cardiac carcinoma in perioperative period. Methods The clinical data of 100 elderly patients （over 65 years） with esophageal and cardiac carcinoma was retrospectively analyzed. Results Elderly patients with esophageal and cardiac carcinoma were multiple complications in preoperative， high complications after operation， and high mortality in perioperative period. Conclusion Strengthen the nursing intervention on elderly patients with esophageal and cardiac carcinoma in perioperative period， can increase the tolerance of the patient on the operation， enhance the compliance of operation， reduce the complications and mortality， improve the success rate of the operation， make the patient safety smoothly through the operation period and the operation successful.

[Key words]Esophageal； Cardiac carcinoma； Elderly； Perioperative period； Nursing intervention

老年食管癌、賁門癌患者在臨床上比較常見，手術切除是根治食管癌的有效方法，隨著人口的老齡化及醫療技術的提高，老年患者選擇手術治療者越來越多，老年人因生理年齡的影響，各重要臟器代償能力不足，對手術創傷的的耐受力下降[1]，全身慢性疾病多，心肺功能差，免疫力低下，術后恢復慢，并發癥多，死亡率高，因此做好對老年食管癌患者圍手術期的護理尤為重要，可提高患者手術成功率，減少并發癥和手術死亡率，確保患者順利渡過手術關。我科從2010年1月～2014年2月共收治65歲以上老年人100例，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組高齡食管癌、賁門癌患者共100例，其中男66例，女34例，年齡65 ～80歲，食管癌57例，賁門癌43例，術前均經胃鏡檢查活檢病理確診，鱗癌60例、腺癌40例。術前合并老年慢性支氣管炎25例，肺功能異常20例，高血壓15例，糖尿病11例、心動過緩5例。均采用雙腔氣管插管全麻下使用一次性吻合器行食管-食管吻合術及食管-胃吻合術。

2 結果

96例痊愈，4例死亡，合并大出血死亡1例，呼吸、循環、衰竭死亡3例，肺部感染15例，腦血管并發癥2例，心律失常15例，切口愈合不良5例。

3 護理干預

3.1 術前護理

3.1.1 加強對患者的健康教育指導，做好術前宣教 做好對患者的術前宣教十分重要，對患者有效的術前宣教，可提高患者對疾病的認識和對手術的依從性，達到患者主動配合各項檢查、治療、護理措施實施的目的，管床護士通過反復、熱情、耐心與患者溝通交流，使患者獲得手術相關知識，提高自我護理能力。呼吸功能鍛煉是改善老年患者術后呼吸功能，減少術后并發癥的有效方法之一[1]。因此要加強對患者肺功能的鍛煉，向患者講明掌握有效咳嗽方法對術后肺部并發癥的影響，講明戒煙對手術成功的重要性，指導患者自覺戒煙2周，教會患者掌握正確的咳嗽方法，學會有效咳嗽，做深呼吸運動，鍛煉肺功能，指導患者術前3d練習床上排便，保持口腔清潔，督促患者養成良好的衛生習慣，早、晚刷牙，三餐后漱口，以防口腔感染，在麻醉插管時，將細菌帶入肺內引起肺部感染，從而有效減少并發癥，提高手術成功率。

3.1.2 心理護理 術前加強食管癌患者圍手術期護理對緩解患者焦慮心理、減少術后并發癥具有重要意義[2]。患者年齡大，擔心身體無法耐受手術，對手術恐懼、害怕，多與患者溝通交流，向患者講明手術方法、目的及目前先進的醫療技術，消除患者顧慮，樹立戰勝疾病的信心，一定要取得患者的理解與配合，本組1例患者68歲，在不知情、不理解的情況下手術，家屬要求隱瞞手術，只告知患者是做小手術，結果患者麻醉清醒后極不配合，在手術后第1天，自行拔掉胸管，導致病情惡化、死亡。造成很深的遺憾。

3.1.3 盡快協助患者順利完善術前各項檢查 如胃鏡、鋇餐、心、肺功能檢查、心臟及腹部彩超檢查、心電圖、阿托品實驗檢查，及各項化驗檢查，了解患者全身情況，及時發現異常，給予調整，使患者的身心處于最佳狀態，接受手術，提高患者對手術的耐受性。本組30例患者血壓偏高，及時給予降壓治療，5例心動過緩，阿托品實驗為陰性者，術前給予安裝體外心臟起搏器；25例血糖高，給予皮下注射胰島素降糖治療，在術前給予腹部皮下安放胰島素泵，以降低、穩定血糖，貧血、低蛋白營養不良者，給予營養支持治療，有效提高患者手術的安全性。

3.1.4 做好術前一日準備 術前一日給患者備血，備皮、于術晨留置胃管及十二指腸營養管，術前半小時肌肉注射魯米那0.1mg、阿托品0.5mg，以減少呼吸道分泌物，減輕患者緊張、恐懼心理，尿管于麻醉后插入，以減輕患者的痛苦，備好患者術后回病房的床單元，搶救物品及器材。

3.1.5 加強營養 能進食者，鼓勵患者進高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免刺激性飲食，增強患者對手術的耐受性。

3.2 術后護理

3.2.1 做好全麻術后護理，監測生命體征變化 患者麻醉清醒回病房后，給予平臥位，頭偏向一側，防止窒息發生，立即給予雙鼻塞吸氧5L/min，連接心電監測儀，監測患者心率，血壓、血氧飽和度變化，與手術室護士及麻醉醫師進行交接班，了解手術方法及患者術中情況，做到心中有數，觀察患者神志、皮膚、面色、呼吸狀態，妥善安置、固定各種管道如胸管、尿管、十二指腸營養管，胃管連接負壓吸引器行持續胃腸減壓，每15～30分鐘測量觀察血壓、心率、及血氧飽和度一次，老年人心臟代償功能減弱，術后由于缺氧和二氧化碳潴留，1～3d內易發生心律失常，應嚴密觀察生命體征的變化，若觀察血壓偏高收縮壓>160mm Hg，或血壓偏低，收縮壓<90mm Hg，心率>120次/min，或出現房性、室性早搏，應及時報告醫生，若血氧飽和<90%，可給予面罩吸氧10L/min，直至血氧飽和升至95%以上。本組發生心動過速10例，房性早搏4例、室性早搏1例，合并腦梗塞2例，若患者持續心率增快、胸悶，應查明原因，本組發現對側胸腔積液3例，引流出對側胸液后好轉。

3.2.2 胸腔閉式引流管護理 保持引流通暢，每2小時擠壓一次，觀察引流管水柱波動情況，若術后早期波動減弱或消失，則有堵管的可能，若引流不暢，胸腔積液，可致患者胸悶、心率增快，呼吸困難，且胸腔內出血不易被發現，導致患者休克，觀察引流液的顏色、量、及性質的變化，術后24h內易合并胸腔內大出血，若術后24h內胸液量>800mL，顏色呈鮮紅色，手握胸管有溫熱感，且患者血壓低、心率快，面色蒼白，表情淡漠，皮膚濕冷，血氧飽和度<90%，則有胸腔內大出血的可能，應加快輸液速度，報告醫生，做好二次開胸的準備，本組術后有2例合并大出血，1例經二次開胸止血痊愈，1例因錯失搶救時機，無法進行二次開胸手術因大出血休克死亡。若胸液量增多，呈淡紅色，或粉紅色，每天達800～1000mL，則有胸導管損傷，形成乳糜胸的可能，若胸液呈渾濁樣，有臭味，則有胸腔感染的可能，所以，應及早發現胸液變化，采取有效治療措施，挽救患者生命。

3.2.3 持續胃腸減壓 有效的胃腸減壓，可防止殘胃擴張，減少消化液的浸泡和外漏，防止吻合口周圍感染，有利于吻合口愈合[3]。術后胃管連接負壓吸引器行持續胃腸減壓，持續抽出胃內的液體及氣體，使胃處于空虛狀態，減輕吻合口漲力，促進吻合口愈合，每2～3小時用生理鹽水沖洗胃管一次，保持胃管通暢，保持減壓效能，防止吻合口張力過大影響吻合口愈合，造成吻合口漏，沖洗時，動作要輕柔，防止用力過猛，損傷胃黏膜，術后1周內嚴防胃管脫落，應妥善固定，我們常規將胃管固定在患者肩部，隨患者活動，有很好的防脫管效果，本組無脫管現象，切忌將胃管固定于患者的床單上或枕頭上，在患者活動時引起脫管。

3.2.4 做好呼吸道護理 肺部感染及呼吸衰竭等肺部并發癥被認為是高齡食管癌患者術后死亡的主要原因，呼吸道是否通暢是決定術后肺部感染及呼吸衰竭發生與否的重要因素[5]，老年人咳嗽能力減弱，術后無力，切口疼痛，不敢咳嗽，易致痰液咳不出，出現呼吸微弱，痰液堵塞，甚至窒息死亡，應加強呼吸道護理，每2～3小時協助患者坐起，給予拍背一次，鼓勵患者咳嗽、咳痰，給予沐舒坦30mg霧化吸入，4次/d。以稀化痰液。氨溴索可以提高部分抗生素在肺組織的濃度，也有調節漿液和黏液細胞分泌、增強纖毛擺動、促進痰液排出的作用[3]。促進促進排痰，若痰液粘稠，咳不出，應及早給予支氣管鏡吸痰，保持呼吸道通暢，防止痰液堵塞，引起窒息，本組1例75歲女患者，廋弱無力，術后3d，因無力痰咳，發生堵塞，造成死亡。

3.2.5 疼痛護理 術后切口疼痛可使患者潮氣量減小，呼吸頻率加快抑制自發深呼吸，加重肺通氣不足，還可抑制患者的咳嗽反射，是氣管、支氣管內的分泌物不易排出，嚴重者足以產生肺段或肺葉不張[4]，有效的鎮痛可使患者更好的咳嗽，排痰，預防肺部并發癥，術后我們采用靜脈自控鎮痛泵鎮痛或肋間神經冷凍止痛，均取得了良好的鎮痛效果，并在患者咳嗽時保護好傷口，避免傷口被刺激震動引起疼痛。

3.2.6 飲食護理 術后經口禁食5～7d，禁食期間，注意口腔衛生，給予口腔護理3次/d，協助患者漱口，預防口腔感染。術后6h起腸道即可恢復纖毛運動和吸收功能，術后早期應用腸內營養能抑制炎癥，保護免疫功能，降低感染發生率[8]，術后空腸營養應用越早效果越好，可明顯減少靜脈輸液量，減輕患者的心肺負擔，從而能夠減少心力衰竭發生的可能性，有利于積極預防心肺并發癥的發生[9]，我們于術后第1天，從營養管內緩慢滴入生理鹽水250mL，觀察患者反應，若無腹痛、不適、發熱，于術后第2天用十二指腸營養泵，從十二指腸營養管內以120mL/h泵入能全力500mL，及滴入流質飲食，如魚湯、雞湯、菜汁、果汁、蛋白粉，200mL/次，8～10次，在病情允許的情況下，協助患者及早下床活動，以促進腸蠕動，及患者消化功能，減輕腹脹，防止下肢靜脈血栓形成，促進肺復張，對糖尿病患者，術后注意監測血糖變化，控制血糖穩定，避免波動過大，引起患者死亡，1周后可經口進食，先試飲水，觀察患者體溫變化及有無腹痛不適，若體溫增高，則有吻合口發生的可能，應暫停經口進食。食管癌術后胃的解剖位置改變，呈胸胃，賁門切除后使防止反流屏障功能消失；支配胃的迷走神經被切斷，易引起胃排空不良；喉返神經損傷患者飲水進食易發生嗆咳誤吸。所以要求患術后睡覺時抬高床頭、背部30°以上，終生禁忌平臥，是防止胃內容物反流誤吸引起肺部感染，甚至窒息死亡的關鍵措施[10]。患者進食后，取半臥位，防止食物反流，引起返流性食管炎。向患者講明半臥位的重要性，取得其配合，術后早期腸內營養支持治療與護理，可提供充足營養，減輕消耗，促進腸蠕動恢復，加速機體免疫功能的改善，有利于降低患者術后并發癥的發生，促進切口愈合。

3.2.7 輸液管理 老年人心臟應激能力下降，心臟儲備功能減低，存潛在性心功能不全[11]，加之術中大量輸血、輸液，我們術后常規留置鎖骨下靜脈穿刺管，應保持通暢，保證液體順利輸入，全天液體要在12h內均勻輸入，避免過快，造成心衰、肺水腫，過慢導致體液不足，引起心慌不適，導致心率失常。

3.2.8 早期活動 老年人體質弱，加之手術創傷，下床活動少，易出現腹脹、壓瘡、下肢靜脈血栓，長久壓迫傷口，易致背部切口愈合不良造成切口感染，尤其合并糖尿病者，更易發生切口感染，向患者講明術后早期活動重要性，積極配合，在血壓、心率、呼吸平穩的情況下，使其早期活動。可先協助患者床上坐起活動，使膈肌下降，胸腔擴大，有利于胸腔引流及呼吸，術后第2天，若病情許可，可協助患者下床活動，以促進肺復張及肺功能的恢復，減少并發癥。可有效預防壓瘡，防止術后腸粘連，防止下肢靜脈血栓形成。同時。指導患者進行上肢功能鍛煉，防止出現肩部僵硬、關節強直及廢用綜合征[12]。

總之，老年人食管癌、賁門癌患者，由于身體狀況、營養低下、各器官功能代償能力減弱，手術創傷，出血、麻醉等，容易發生術后并發癥，病情變化快，應嚴密觀察病情變化，早期發現異常，及時處理，，做好呼吸道護理，及心肺功能的維護，使患者安全順利度過手術期，早日康復。

[參考文獻]

[1]聶軍，葛建軍，任剛.高齡食管癌、賁門癌圍手術期治療[J].實用腫瘤雜志，2008，23（1）：37.

[2]蔡海娜.術前呼吸功能鍛煉對老年全肺切除術患者肺功能的影響[J].中國實用護理雜志，2011，27（2）：27.

[3]辛若梅，吳媛.食管癌患者術前護理干預的效果評價[J].中國實用護理雜志，2012，4（28）：46.

[4]楊麗娜，田俊芳，劉雅琴，等.食管胃吻合口瘺的預防性護理[J].中華護理雜志，2007，5（42）：404.

[5]粱運寧，呂凱，粱祥森，等.86例高齡食管癌手術治療體會[J].中外健康文摘，2013，6（10）：95.

[6]虞桂平，黃斌，陳國強，等.氨溴索對老年食管癌患者開胸術后肺功能的保護作用及其機制[J].中華胸心血管外科雜志，2013，11（29）：704.

[7]陳鴻義，王俊，現代胸腔鏡外科學[M].北京：人民衛生出版社，1997：29.

[8]王琪，吳明，沈鋼，等.快速康復外科在微創食管癌切除術中的應用[J].中華胸心血管外科雜志，2013，6（29）：349.

[9]孫薇，李小叢，何芳.三腔喂養管聯合管狀胃治療老年賁門癌患者的觀察及護理[J].中國實用護理雜志，2013，10（29）：52.

[10]樊愛群，李金波，王敏.食管癌術后患者出院康復指導卡[J].中國實用護理雜志，2012，7（2）：154.

[11]陸以佳.外科護理學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，1999：67.

[12]史愛玲，古力巴努·鳥加木尼牙孜，楊菊花.胸腔鏡鋪助下小切口食管癌根治術患者的圍手術期護理[J].中國實用護理雜志，2012，8（28）：39.

（收稿日期：2014-08-14）