內鏡下黏膜切除術及內鏡黏膜下剝離術治療上消化道早期癌及癌前病變

張震

內鏡下黏膜切除術及內鏡黏膜下剝離術治療上消化道早期癌及癌前病變

張震

目的 評價內鏡下黏膜切除術(EMR)及內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療上消化道早期癌及癌前病變效果。方法 醫院采用ESD治療上消化道早期癌及癌前病變58例, 采用EMR治療36例。比較兩組治療效果。結果 EMR、ESD整塊切除中完全切除、未完全切除率、并發癥發生率、復發率、住院時間差異無統計學意義(P＞0.05)；EMR、ESD合計完全切除、未完全切除率差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論 EMR、ESD均可治療上消化道早期癌及癌前病變, EMR完全切除率高, 但其抑制腫瘤復發效果并無明顯優勢；ESD創傷更小, 切除更精確, 前景更廣闊。

內鏡下黏膜切除術；內鏡黏膜下剝離術；消化道惡性腫瘤；早期；癌前病變

消化系惡性腫瘤約占人類惡性腫瘤1/2以上, 在我國,因飲食結構、社會環境的變化, 消化性惡性腫瘤發病率快速增長［1］。上消化道惡性腫瘤主要包括早期食管癌、胃癌等,近年來因內鏡技術的發展、進步, 上消化道惡性腫瘤早期、癌前病變檢出率有所上升。外科手術是治療上消化道早期癌及癌前病變主要方法, ESD、EMR是治療消化道腫瘤常用方法, 前者適用于病灶較小腫瘤, 后者一次性切除效果好, 近年來內鏡及治療輔助器械迅速發展, EMR、ESD適應證與禁忌證有了一定變化。本次研究通過回顧性分析, 比較ESD、EMR治療上消化道早期癌及癌前病變療效、手術情況, 總結手術經驗?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資.2011年1月～2014年5月, 醫院收治并行ESD、EMR治療上消化道早期癌變與癌前病變患者94例。其中采用ESD治療58例, 采用EMR治療36例。超聲內鏡下活檢診斷55例。共有病灶94個, 其中31個位于食道、63個位于胃部。其中男67例、女27例, 年齡44～82歲、平均年齡(56.4±8.6)歲。所有患者均胃部不適懷疑有惡性病變診斷。EMR治療食管癌：①絕對適應證, 局限于m1、m2層,范圍＜2/3食管管徑, 直徑＜30 mm, 病灶數目＜3～4個；②相對適應證：病變浸潤至m3、sm1層, 直徑30～50 mm, 范圍3/4食管周徑或環周浸潤, 5～8個。EMR治療早期胃癌：分化型腺癌、黏膜內癌、直徑＜20 mm, 無潰瘍形成。

1.2 方法 據常規內鏡、超聲內鏡、放大內鏡、活檢病理診斷檢查確診。常規禁水食8 h, 部分患者需適當延長至10～12 h, 部分合并消化性疾病需對癥治療。術前30 min, 口服去泡劑與局部麻醉藥, 若有必要肌內注射肌松藥, 全身靜脈麻醉, 常規監護, 部分患者需更換體位。以電凝標記病灶,據邊緣3～5 mm；黏膜下注射甘油果糖＋靛胭脂＋0.01%腎上腺素, 抬舉病灶。EMR術, 選擇合適的切除法如透明帽法、套扎器法、分片切出法等。ESD術, 亦遵循標記→黏膜下注射→切開病灶周圍黏膜→病變剝離→創面處理→標本處理, 術中可反復抬舉病灶, 完全剝離, 若剝離困難, 可分塊剝離。若出血、穿孔等并發癥, 對癥處置, 以電凝、止血夾止血,若有必要適時終止手術, 中轉開腹。術后, 禁食1～3 d, 靜脈營養支持。經驗性應用抗生素抗感染.1～3 d, 必要時行胃腸減壓。術后第1、4、8個月復查。

1.3 觀察指標 觀察兩組完全切除率、未完全切除率、并發癥發生率、復發率、住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

EMR整塊切除32例, 其中完全切除27例, 未完全切除5例；分次切除4例, 完全切除1例, 未完全切除3例。ESD整塊切除58例, 完全切除56例, 未完全切除2例；無一例分次切除。EMR、ESD整塊切除中完全切除、未完全切除率差異無統計學意義(χ2=2.73, P=0.10＞0.05), 合計完全切除、未完全切除率差異具有統計學意義(χ2=6.38, P=0.01＜0.05)；EMR術發生并發癥5例、ESD發生并發癥10例, 差異無統計學意義(χ2=0.19, P=0.67＞0.05)。EMR并發癥中術中出血4例、術中穿孔1例, ESD術中出血9例、術中穿孔1例。隨訪1～2年, 平均隨訪(17.4±5.5)個月, EMR復發1例、ESD復發1例, 差異無統計學意義(χ2=0.12, P=0.73＞0.05)。EMR患者平均住院時間(9.8±2.0)d, ESD患者(8.9±1.4)d, 差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

我國上消化道腫瘤發病率逐年上升, 上消化道惡性腫瘤死亡率居惡性腫瘤之首, 近年來因放大內鏡、染色內鏡等技術的廣泛應用, 早期檢出率顯著上升。近年來, 電刀、圈套器等手術輔助器械的層出不窮, 為早期切除手術提供了條件。ESD、EMR治療上消化道惡性腫瘤、癌前病變適應證與禁忌證已基本明晰, 及早切除, 有助于抑制疾病進展, 患者預后較理想, 在日本, 早期胃癌、食管癌5年內生存率可達90%.3年內復發率可控制在5%以下［2］。本次研究顯示, 本組患者隨訪1～2年, 平均隨訪(17.4±5.5)個月, 復發率2.13%。兩種手術均有助于抑制腫瘤進展, 且無明顯差異, 但從國外研究來看, ESD術更受醫師青睞, 黏膜分片切除術適應證不斷擴大, 已適用于絕大多數消化道惡性腫瘤治療, 患者預后較好。無論何種治療方法, 控制并發是手術重要目標, 疼痛、出血、穿孔、術后狹窄是最常見并發癥, 現有資料表明ESD穿孔、出血風險相對更高［3］。ESD有助于保留正常腸道組織,對于改善患者生命質量具有積極意義。

綜上所述, EMR、ESD均可治療上消化道早期癌及癌前病變, EMR完全切除率高, 但其抑制腫瘤復發效果并無明顯優勢；ESD創傷更小, 切除更精確, 前景更廣闊。

［1］ 曹付亮, 孫思予.超聲內鏡輔助下內鏡下黏膜切除對食管黏膜層上皮下病變的診療價值.中國內鏡雜志.2009.15(8):785-788.

［2］ Sakamoto T, Matsuda T, Otake Y, et al. Predictive factor of local recurrence after endoscopic piecemeal mucosal resection. J Gastroenterol.2012.47(6):635-640.

［3］ 徐國良, 羅廣裕, 林世永, 等.內鏡下黏膜切除術及內鏡黏膜下剝離術治療上消化道早期癌及癌前病變.中國內鏡雜志.2010.16(10):1013-1016.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.029

2015-07-06］

111000 遼寧省遼陽市中心醫院內鏡科