改良B-Lynch縫合術在剖宮產術中發生難治性產后出血中的應用

楊旭平

改良B-Lynch縫合術在剖宮產術中發生難治性產后出血中的應用

楊旭平

目的 探討改良B-Lynch縫合術在難治性產后出血中的臨床實用價值。方法 回顧性分析本院剖宮產術中發生難治性產后出血的23例應用改良B-Lynch縫合術縫合止血患者的臨床資料。結果 23例患者均有效止血, 治愈率100%, 術后無不良反應和并發癥, 子宮復舊良好。結論 改良B-Lynch縫合術, 效果明確, 無需苛刻的手術技巧和特殊的器械, 并且術后無不良并發癥發生, 保留了子宮和生育功能, 是治療剖宮產后出血的一種行之有效的方法, 值得推廣應用。

剖宮產；改良B-Lynch縫合術；難治性產后出血

產后出血是指孕婦在分娩結束的24 h內, 失血量達到500 ml及其以上的情況, 一般來說, 分娩后的2 h是產婦出血量最大的時間段。產后出血在婦產科臨床過程中屬于相對普遍的癥狀;而難治性產后出血發生率約占分娩總數的3%［1］,屬于嚴重的并發癥。如果沒有得到及時、有效的處理, 將很有可能直接導致產婦的死亡。隨著醫療技術進步, 近年來改良B-Lynch縫合術的出現為產婦產后出血提供了十分有效的治療。作者回顧性分析本院2012年2月～2014年4月剖宮產術中發生難治性產后出血的23例應用改良B-Lynch縫合術縫合止血患者的臨床資料。現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年2月～2014年4月行剖宮產術的23例難治性產后出血患者, 其中初產婦18例, 經產婦5例。年齡20～41歲, 平均年齡29.6歲。孕周35～43周, 平均孕周38.4周。手術指征：產程異常5例, 重度子癇前期3例, 頭盆不稱3例, 胎盤粘連3例, 前置胎盤4例, 雙胎妊娠1例,瘢痕子宮2例, 胎盤早剝2例。徒手將胎盤剝離后, 子宮收縮乏力, 粘連部位出血不止, 胎盤早剝患者宮縮乏力同時子宮卒中。剖宮產均為腹壁橫切口子宮下段剖宮產術。出血情況為胎盤娩出后即出血不止, 出血量800～2000 ml；子宮呈皮囊狀不收縮, 對其進行按摩、舌下含服卡孕栓或米索前列醇, 同時使用縮宮素、結扎子宮動脈上行支、對出血部位行“8”字縫扎等方式治療無效后, 使用改良式B-Lynch縫合技術。

1.2 手術方法 通過切口托出子宮, 將宮腔內積血清除, 使用雙手順前后壁及子宮宮底方向對子宮施壓, 倘若施壓后切口及陰道出血減少明顯, 則適合采用改良式B-Lynch縫合技術, 應立即行手術干預。采用硬膜外麻醉或者腰麻等麻醉方式, 手術步驟：①向下推膀胱腹膜返折部, 使子宮下段進一步暴露；②采用1.0號高分子可吸收線先從子宮內側3 cm、右側子宮切口下緣2～3 cm處對宮腔進針, 腔外留線10 cm左右, 穿過宮腔至距子宮內側4 cm、切口上緣2～3 cm處出針,然后, 在子宮體中部子宮右側前壁由下向上采用垂直褥式縫合法, 縫合1針(不穿透黏膜層, 仍為漿肌層)；③出針后將線拉向子宮右側骶骨韌帶的上方, 在大致子宮切口的部位,以自右向左、自外向內進針斜行進入宮腔, 從左側相對應的部位出針, 向上用力牽拉可吸收線, 類此對子宮對稱的左半部分進行縫合, 可吸收線最終在切口下緣2 cm、子宮內側3 cm處出針, 將兩根可吸收線水平交叉進行打結；④打結時要逐漸拉緊可吸收線的首尾部, 速度不宜過快, 助手縱向擠壓子宮后, 再拉緊可吸收縫線打結；⑤關閉子宮切口前, 應檢查確保無明顯出血, 子宮放回腹腔后, 觀察子宮顏色正常、陰道無出血、下段切口沒有明顯滲血、患者各項生命體征平穩, 至少10 min以后, 逐層關腹。

1.3 療效判定標準 陰道出血計算方法：產婦臀下置事先稱好會陰墊重量的棉紡會陰墊, 收集陰道的出血。陰道出血的重量為用帶血會陰墊的總重量減會陰墊原來的重量。取得陰道出血的總重量后, 根據相關文獻, 血液相對密度為1.05,就可算得出血量(體積=總重量密度)［2］。①有效:陰道出血≤1 ml/min, 生命體征漸趨平穩, 子宮逐漸收縮, 尿量也恢復正常；②無效:陰道出血量＞1 ml/min, 生命體征持續惡化,子宮不收縮, 尿量＜400 ml/24 h。

2 結果

23例患者經改良式B-Lynch縫合術治療, 出血量800～2000 ml, 輸血400～1200 ml, 術中術后無再次出血或者因為血液循環不良而行子宮切除, 未發生膀胱、輸尿管損傷現象。全部病例術后腹部切口Ⅰ期拆線, 甲級愈合, 術后惡露排出無異常, 均痊愈出院;出院6個月隨訪月經皆恢復, 其中有2例再次妊娠行人工流產, 行B超檢查未見異常。

3 討論

自古以來, 分娩嚴重威脅產婦和胎兒生命安全, 隨著經濟和醫學技術的發展, 剖宮產采用率不斷增加, 但剖宮產產時及產后出血仍嚴重威脅產婦生命安全。術中如出現宮縮乏力性產后出血, 首先應肌內注射加強子宮收縮的縮宮素, 同時, 按摩子宮并使用前列腺類藥物收縮局部血管以提高止血效果, 但是對于一些難治性產后出血還需要往宮腔填塞紗布,重者需要行髂內動脈介入栓塞術或結扎子宮動脈, 甚至不得不將產婦子宮切除。B-Lynch縫合術的原理是機械性縱向壓迫子宮壁, 使弓狀血管被擠壓減少血流, 從而使局部形成血栓而止血；同時, 子宮肌層缺血刺激子宮壁進一步收縮, 壓迫血竇, 使血竇因被壓迫關閉而止血。改良B-Lynch縫合術與B-Lynch縫合術原理基本相同。

改良B-Lynch縫合術適用于剖宮產宮縮乏力性產后出血, 且臨床采用越早止血效果越好, 可能出現的不良后果也會越少。作者認為出血多于1000 ml時應果斷采用改良B-Lynch縫合。改良B-Lynch縫合術有以下要點需要謹記：①術前需做壓迫試驗, 以判定改良B-Lynch縫合術的可行性；②縫合后拉線時用力要均勻適度, 打結松緊度應以可容納一手指為宜, 這樣可以有效防止拉線因過松不能有效止血, 或拉線因過緊而造成子宮壁缺血壞死；③改良式B-Lynch縫合術隨著子宮的康復, 腸線仍會敷于宮體上, 可以有效避免因線圈過大將腸管或大網膜套入, 進而造成其血供不良而導致缺血壞死；④產婦如果存在產后出血的危險因素, 尤其是子宮呈皮囊狀時, 未大出血前就應采用改良B-Lynch縫合術行子宮縫扎, 這樣可以有效避免出現術中術后大量失血等嚴重并發癥；⑤縫合完畢后, 關腹前必須觀察10 min以上, 注意陰道流血量、子宮色澤及肌肉顏色、各項生命體征及尿量的變化, 從而判斷治療效果。

綜上所述, 改良B-Lynch縫合術, 效果明確, 操作方法簡單, 易于被廣大臨床醫師掌握, 無需苛刻的手術技巧和特殊的器械, 并且術后無不良并發癥發生, 保留了子宮和生育功能,是治療剖宮產后出血的一種行之有效的方法, 值得推廣應用。

［1］ 謝幸, 茍文麗.婦產科學.第8版.北京:人民衛生出版社, 2013: 312.

［2］ 曾玉華, 周洪貴, 李佳平, 等.改良式B-Lynch縫合術在剖宮產產后出血中的運用.中國醫藥指南, 2011, 27(4):312-313.

Application of improved B-Lynch uterine suture for intractable postpartum hemorrhage during cesarean delivery

YANG Xu-ping.Sichuan Pengxi County Maternal and Child Health Care, Suining 629100, China

Objective To explore the clinical application value of improved B-Lynch uterine suture for intractable postpartum hemorrhage.Methods The clinical data of 23 patients with intractable postpartum hemorrhage during cesarean delivery, who received improved B-Lynch uterine suture for sutured hemostasis, were retrospectively analyzed.Results All of the 23 patients received effective hemostasis, and the cure rate was 100%.There were no postoperative adverse reactions and complications, and their uterine involution was good.Conclusion Improved B-Lynch uterine suture has precise effect, and it requires no specific surgical technique and equipment.This method reserves uterine and fertility function without any postoperative adverse reactions.It is an effective and feasible method in treating hemorrhage after cesarean delivery, and is worth promotion and application.

Cesarean delivery; Improved B-Lynch uterine suture; Intractable postpartum hemorrhage

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.021

2014-08-05］

629100 四川省蓬溪縣婦幼保健院