高血壓致腦出血的手術時機選擇及近遠期療效分析

王琳英

高血壓致腦出血的手術時機選擇及近遠期療效分析

王琳英

目的探討高血壓致腦出血的手術時機選擇及近遠期療效。方法74例高血壓腦出血患者按照發病至手術時間分為觀察組(≤6 h)和對照組(＞6 h), 各37例。采用血腫穿刺引流術, 比較兩組術后2周格拉斯哥(GOS)評分及6個月后日常生活能力(ADL)評分。結果術后2周觀察組格拉期哥(GOS)評分優良率為75.7%, 對照組為37.8%, 觀察組優于對照組(P＜0.05)。6個月后, 觀察組日常生活能力(ADL)評分Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級總數為30例, 占81.1%, 對照組為18例, 占48.6%, 兩組差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組Ⅳ和Ⅴ級總數為7例, 占18.9%, 對照組為19例, 占51.4%, 兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。結論對于高血壓腦出血患者, 應該盡早(≤6 h)進行手術治療, 可提高近遠期手術療效, 改善預后。

高血壓腦出血；手術時機；近遠期療效

高血壓腦出血(HICH)是臨床上比較常見的非外傷性腦實質內出血性疾病, 是高血壓的嚴重合并癥之一, 特點是起病急, 病情嚴重, 致殘致死率較高, 預后效果差。目前, 對本病主要采取外科手術治療, 而手術時機的選擇對手術效果及預后有重要的影響［1］。本研究旨在探討分析近年來本院收治的74例HICH患者外科手術治療的手術時機選擇情況, 并觀察其近遠期療效, 為臨床更好的治療HICH提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2014年7月本院神經外科住院的高血壓腦出血患者共74例作為研究對象, 所選病例均經過頭顱CT及MRI診斷。既往有高血壓病史, 為首次腦出血, 出血量＞30 ml, 發病時間＜72 h。排除腦動脈瘤等其他原因引起的腦出血, 排除已有腦疝形成者以及肝腎、凝血功能嚴重障礙者。所有患者年齡在42～77歲, 按照發病至手術時間分為觀察組(≤6 h)和對照組(＞6 h), 各37例。兩組年齡、高血壓病程及平均出血量等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術方法兩組均采用微創穿刺引流術, 采用專用一次性使用腦室外引流裝置, 根據CT定位血腫中心為穿刺點,局部麻醉后, 經皮顱骨鉆孔, 將帶導芯引流管刺入血腫腔中心, 先對液態血腫進行抽吸, 固定引流管, 連接引流袋, 術后使用生化酶技術溶解固態血腫, 2～3次/d, 持續引流。手術時注意穿刺點避開皮層大動脈血管及重要功能區, 注意監測血壓, 勿使患者血壓下降太快, 術后第3～6天拔除引流管。

1.3 觀察指標1.3.1 近期療效 術后2周采用GOS評分［2］評價近期手術效果。優：5分, 身體機能正常, 生活自理, 存在輕度的神經障礙；良：4分, 生活自理, 中度殘疾；中：3分, 意識清晰,生活不能自理；差：2分以下, 植物人或死亡。

1.3.2 遠期療效 術后6個月采用ADL評分對兩組存活患者進行遠期療效評定。Ⅰ級為恢復正常；Ⅱ級為部分恢復,生活可自理；Ⅲ級生活需要別人幫助；Ⅳ級不能下床活動,意識清楚；Ⅴ級為植物生存或死亡。其中, Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級為預后良好, Ⅳ級和Ⅴ級預后差。

1.4 統計學方法采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后早期(2周)手術治療效果比較 術后2周觀察組臨床療效優17例(45.9%)、良11例(29.7%), 優良率為75.7%, 中、差分別為：5例(13.5%)和4例(10.8%)；對照組優9例(24.3%)、良5例(13.5%), 優良率為37.8%, 中、差分別為：12例(32.4%)和11例(29.7%)。觀察組優于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者的遠期預后情況比較 6個月后, 根據ADL評定標準, 觀察組Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級總數為30例, 占81.1%, 對照組為18例, 占48.6%, 兩組差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組Ⅳ和Ⅴ級總數為7例, 占18.9%, 對照組為19例, 占51.4%, 兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

高血壓致腦出血后顱內壓力急劇升高, 血腫對于周圍腦組織的機械壓迫導致腦內循環血量減少, 使腦組織發生嚴重缺氧, 繼而出現腦組織水腫、變性和壞死, 對腦組織功能產生嚴重影響。研究顯示, 手術方式和手術時機的選擇與高血壓腦出血的預后密切相關［3］。目前, CT定位下穿刺引流術或者小骨窗微創血腫清除術等手術方式已經成為治療此種疾病的主要術式, 并且已成為多數神經外科醫生的普遍共識。然而, 手術時機的選擇仍然存在爭論。目前有學者主張在發病6 h內進行手術, 其認為：高血壓腦出血一般在出血后30 min形成血腫, 血腫周圍腦實質成海綿樣改變, 稱灶周海綿層, 與血腫分界清楚, 在1～2 h內達到高峰, 在6 h后血腫周圍腦實質由于血腫中的紅細胞浸潤而壞死, 形成壞死層出現腦組織壞死, 因此, 在腦組織發生變性、壞死、水腫等繼發性變化出現之前清除血腫, 可以使周圍腦組織的繼發性損害降至最低程度, 其主張在發病6 h內進行治療可減少致殘率和死亡率。然而, 研究認為, 超早期手術(≤6 h)可增加再出血的風險, 原因在于高血壓腦出血初期血腫區壓力高于顱內壓, 對出血血管有壓迫止血作用, 如在血腫形成尚未穩定的情況下清除血腫, 血腫對出血血管的填塞壓迫作用解除,因此, 再出血的風險加大。

本研究結果顯示, 觀察組的近期手術效果及遠期預后效果均優于對照組, 結果提示, 超早期手術有利于提高高血壓腦出血患者治療效果, 降低殘疾率, 遠期預后較好。對于超早期手術后再次出血的問題, 本研究中尚未遇見, 原因可能與術中術后血壓控制較好及研究樣本較少有關。

綜上所述, 對于高血壓腦出血患者, 應該盡早進行手術治療, 一般在6 h內進行手術, 可提高近遠期手術療效, 改善預后, 但應該謹慎操作, 控制血壓在合理區間, 避免術后再次出血。

［1］ 劉宏浩, 王少雄, 黃程, 等.不同手術時機治療高血壓腦出血的對比分析研究.重慶醫學, 2014, 43(22):2925-2927.

［2］ 王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社, 1998:686-690.

［3］ 陸明, 何衛春, 黨寶齊, 等.高血壓腦出血患者的手術時機和手術方式的選擇.中國實用神經疾病雜志, 2014, 17(1):24-26.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.091

2015-03-23］

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