膝關節半月板損傷的影像學診斷進展*

呂永革 陳智毅

半月板是膝關節的重要結構，其主要的生理功能有負重、潤滑關節、維持膝關節運動協調、吸收震蕩、促進關節軟骨營養、限制關節過屈過伸、維持關節穩定等作用，其損傷是膝關節功能紊亂的常見原因，亦是導致繼發性膝關節炎的最常見原因之一，如果誤診、漏診，將會進一步加重膝關節負擔，最終發展為骨關節病而致殘，因此及早診斷半月板損傷對防治膝關節炎意義重大[1]。膝關節半月板損傷的常用影像診斷手段有X線平片及碘水造影、普通CT掃描及空氣造影、超聲、MR掃描、關節鏡檢查等，本文擬就以往及現在的檢查方法對半月板損傷的診斷價值進行分析總結，旨在為臨床選擇檢查方法提供參考。

1 X線平片及碘水造影

除非半月板大面積撕裂并填充氣體，否則X線平片對半月板損傷無診斷價值。從20世紀60、70年代開始，醫學界采用膝關節內注射碘水后進行拍攝正位、內旋45°及外旋45°位X線片，對半月板損傷有一定的診斷價值。Dumas等[2]報道用該法與關節鏡對比發現該法對診斷半月板損傷正確率為66%~90%。梅希成[3]用改良膝關節造影即膝關節分離、空氣及碘水雙對比造影發現半月板損傷符合率高于單純碘水或空氣造影。但造影劑的量少、濃度低、分辨率低、重疊多及缺乏透視下動態觀察等會出現假陰性，半月板周圍及隱窩造影劑積聚、增厚的滑膜、腘肌腱等的重疊會導致假陽性。

2 普通CT掃描及造影

20世紀80年代，螺旋CT開始應用于診斷半月板損傷，能通過半月板形態變化及出現異常低密度帶來推測其是否損傷。Manco等[4]報道HRCT診斷半月板損傷的敏感性、特異性、準確性分別為91.5%、81.3%、91.0%。章躍武等[5]通過CT與手術對比發現前者診斷半月板損傷符合率為88%，征象有半月板體積增大、邊緣毛糙、裂隙痕、局限性密度減低區、半月板體部與內側副韌帶分離，并認為掃描方向與半月板不平行及半月板厚薄不一造成的容積效應和內側半月板后角的滑液囊腫造成假陽性，而水平撕裂及撕裂無移位會出現假陰性[6]。

20世紀末及21世紀初，部分學者采取膝關節內注射空氣后再行CT掃描。李炎等[7]報道該法對82例半月板損傷診斷正確率為87.8%，除了普通CT掃描所見征象外，還能發現半月板損傷區縱向、橫向或多發泡狀充氣征，5例出現假陰性可能是充氣量不夠、掃描體位不正確的緣故。張通等[8]通過膝關節腔內注射25~30 mL空氣后采用16排螺旋CT掃描，再進行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容積再現技術（VRT）從不同角度觀察半月板撕裂，并與手術結果對比，認為該法診斷半月板損傷正確率為86.6%，并提出重視掃描方法及參數的選擇，否則會出現漏診或誤診。螺旋CT結合空氣造影，能多角度顯示半月板形態及邊緣情況，減少重疊因素造成的假陽性，隨著分辨率的提高，診斷的敏感性及準確性也就相應提高[9]。

3 超聲檢查

1986年，Selby等[10]首次報道用5、7.5 MHz及10 MHZ探頭實時高分辨率B超清楚看到正常的半月板及損傷的位置。Taubert等[11]認為膝關節縱切面能比橫切面更能良好地顯示半月板的輪廓，并可在損傷的部位出現強回聲反射，部分強回聲中有低回聲暗帶，少部分可為不規則無回聲光帶，但回聲強度與手術中所見半月板損傷的程度無顯著相關。牛克松等[12]將半月板損傷分為4級，1、2級為半月板退變，表現為半月板內部出現斑點、帶狀強回聲，邊緣不光滑，3、4級為半月板撕裂，除了形態失常，還出現強光團及暗帶、強光點，但損傷類型的判斷準確率僅為76.5%。Petersen等[13]學者報道超聲對半月板損傷診斷的準確性差異較大，為44%~97.5%，這與半月板撕裂的形態有關。Alizadeh等[14]發現超聲對30歲以下患者內側半月板撕裂診斷的敏感性和特異性分別達到100%和88.9%，與MRI的敏感性和特異性相符合，認為超聲檢查對這個年齡段的內側半月板撕裂是一種有效的檢查方法，無需再作其他檢查。Sandhu等[15]通過對51例臨床懷疑半月板損傷的患者進行研究后發現，高分辨力超聲對半月板損傷的敏感性很好，達到100%，但特異性只有54%，認為超聲檢查并不能確定撕裂的具體位置、大小及程度。

超聲診斷半月板的準確性與儀器的敏感度、分辨率及探頭頻率有關，與X線及CT掃描方法比較，具有無創、無輻射、簡便、價廉、可重復性強、無副作用的優點，可作為一種半月板損傷篩查的手段。

4 MR檢查

MRI對半月板有很高分辨力，敏感性高，且屬于無創，是目前臨床上最常用于診斷半月板損傷的方法，但假陰性及假陽性率亦較高。假陽性的原因有半月板變形、邊緣不光整、表面的異常信號誤為半月板內信號影與關節腔相通及周圍脂肪、血管、神經等誤判為損傷。假陰性原因則有部分容積效應如程度較小的撕裂會被掩蓋及MR場強不穩、偽影較多而掩蓋小撕裂[16-17]。

20世紀末開始，學者們開始通過間接法關節造影診斷半月板損傷，造影劑通過膝關節滑膜的血管彌散至關節腔，再滲入半月板裂隙處，該法信噪比提高了，敏感性及特異性得到很大提高，其效果明顯優于常規MR掃描[18]。Drape等[19]的一組研究中有8例MRI平掃診斷不明確在間接法造影中得到了證實。但該方法的關節腔內造影劑濃度較低，半月板撕裂處信號強度仍較弱，而且臨近滑膜及半月板外周帶出現強化，導致假陽性。現在國內外興起直接法膝關節MR造影，它是通過關節腔內直接注入造影劑，使關節液呈高信號，由于該方法造影劑濃度高，半月板撕裂處可以看到明顯的高信號造影劑充填，因此半月板撕裂的診斷最為明確，且對機器的要求不高，低場MR機可以開展檢查。直接法MR造影的優點在于：（1）增加信號強度，提高診斷的敏感性及特異性；（2）明確半月板內異常信號是變性還是撕裂；（3）有效消除周圍韌帶、肌腱、脂肪、神經等假陽性因素的干擾；（4）特異性的在壓脂相T1WI序列中，顯示出低信號裂隙內呈高信號的造影劑。王文廣等[20]通過對比常規MR及關節鏡，證明直接法MR造影其診斷正確率達96.7%，其敏感性、特異性及準確性明顯提高，接近關節鏡的準確率，可替代關節鏡檢查，但由于費用高、微創及基層醫院缺乏MR機而推廣受限。

5 關節鏡檢查

20世紀70年代關節鏡技術開始應用于膝關節內疾病的診治并產生了革命性的影響，為避免半月板由輕度損傷演變為嚴重撕裂，應對其損傷進行早期診斷及治療。傳統的半月板損傷治療創傷大易導致遠期膝關節不穩定繼發骨關節炎。關節鏡有著“把眼睛和手指放入關節內”的稱號，能在減少對關節囊及周圍肌肉影響的前提下達到診治關節內疾病的功效，且切口小、康復快，所以臨床上半月板損傷的治療已基本傾向于關節鏡下手術[21-22]。即便如此，關節鏡仍不能脫離臨床體格檢查及影像學篩選手段，只有結合這兩者，才能有目的性地開展關節鏡檢查及提高臨床診療的準確性[23]。

關節鏡普遍被認為是半月板損傷檢查的金標準。但關節鏡的檢查效果受關節囊滑膜增生程度、關節液清晰度及關節松弛程度等影響，且有盲區。王文廣等[20]統計關節鏡的特異性、敏感性及準確性同MR相似，亦存在假陽性及假陰性，且創傷性較大，并發癥多，有檢查盲區，不利于普及應用。另外，關節鏡要求患者住院、麻醉、復雜、費用高，不可能作為臨床篩查或排查的手段，只有在癥狀較重、診斷明確、需手術治療的患者才應用較多[24]。因此，目前醫學界比較認可的檢查手段是當臨床懷疑半月板損傷時，可通過超聲或MR平掃或MR造影進行篩選，若僅是退變或輕度撕裂，則只需采取保守治療，如果撕裂程度較大，則需關節鏡進一步檢查并進行治療[25]。

6 總結與展望

X線平片及碘水造影已基本淘汰。超聲由于特異性較差及臨床醫生習慣性問題，臨床很少開展。CT造影能排除MR的假陽性及假陰性因素，但有輻射限制應用，在無MR機器的基層醫院及偏愛CT圖像的單位仍有應用。關節鏡雖然準確性高，但創傷大、存在盲區及操作復雜，除非需要進行治療外亦不宜用于篩查及普遍應用。隨著MR技術的飛速發展，高場MR機器及專業線圈逐步應用于臨床膝關節檢查，掃描參數不斷得到優化，薄層高分辨率掃描、FSE-FS-PDWI、GRET2WI、3D各向同性快速自選回波采集技術的開發應用使得半月板檢查圖像顯示越來越清晰[26]，MRI平掃出現的假陽性及假陰性因素已基本排除，MRI平掃結合直接造影法對半月板損傷的診斷率亦不斷提高，相信MRI綜合技術取代超聲、CT及關節鏡成為半月板首選的檢查方法是大勢所趨。

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