中藥分期聯合康復治療對急性腦梗死同型半胱氨酸水平的干預觀察

[摘要] 目的 觀察中藥分期聯合康復治療對急性腦梗死同型半胱氨酸水平的干預療效。 方法 將2012年9月～2014年9月在桂林市中醫醫院內五科住院的120例患者隨機分為四組，對照組（30例）采用口服維生素B6、葉酸、維生素B12等西醫常規處理；中藥分期組（30例）在西醫常規處理的基礎上，口服中藥方中經1、2、4號方；康復組（30例）在西醫常規處理的基礎上，配合康復訓練；聯合治療組（30例）在西醫常規處理的基礎上，口服中藥方中經1、2、4號方并配合康復訓練。四組均以21 d作為1個療程，觀察并比較四組治療前與治療后血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平、神經功能缺損程度評分（CNDS）以及臨床療效。 結果 四組治療后血漿Hcy值與治療前比較均有下降[對照組：（24.68±6.87）μmol/L比（29.89±8.96）μmol/L；中藥分期組：（22.98±6.21）μmol/L比（30.23±8.66）μmol/L；康復組：（23.05±6.14）μmol/L比（29.70±8.41）μmol/L；聯合治療組：（20.44±5.22）μmol/L比（30.62±8.33）μmol/L]，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。四組治療后CNDS評分與治療前均有改善[對照組：（17.88±2.93）分比（21.04±3.34）分；中藥分期組：（16.09±2.38）分比（21.12±3.45）分；康復組：（16.12±2.24）分比（20.84±3.19）分；聯合治療組：（14.32±2.11）分比（20.77±3.21）分]，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。聯合治療組Hcy與CNDS改善優于對照組、中藥分期組和康復組（均P < 0.05）。聯合治療組有效率高于對照組、中藥分期組和康復組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。 結論 中藥分期聯合康復治療能降低血漿Hcy濃度，改善神經功能缺損評分。

[關鍵詞] 急性腦梗死；中藥分期；康復；同型半胱氨酸

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）12（c）-0054-04

Intervention observation of Chinese medicine staging combined with rehabilitation on homocysteine level in invalids with acute cerebral infarction

WANG Chunyan

The Fifth Department of Internal Medicine， Guilin TCM Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin 541002， China

[Abstract] Objective To observe the effect of Chinese medicine staging combined with rehabilitation on homocysteine level （Hcy） in invalids with acute cerebral infarction （ACI）. Methods From September 2012 to September 2014， 120 ACI invalids who hospitalized in Guilin TCM Hospital were randomized into four groups， with 30 invalids in every group. The control group was given routine western medical treatment， such as oral vitamin B6， folic acid， and vitamin B12. The Chinese medicine staging group was treated with routine western medicine and oral the 1st， 2nd and 4th self-made prescription. The rehabilitation training group was given routine western medicine and rehabilitation training. The integrated group was treated with routine western medicine， oral the 1st， 2nd and 4th self-made prescription， and rehabilitation training. Three weeks constituted one treatment course. The level of Hcy， the score of the clinical neurologic deficit scale （CNDS） and the clinical efficacy analysis were observed before and after treatment separately. Results At the end of the treatment， the level of Hcy was improved in four groups [control group： （24.68±6.87） μmol/L vs （29.89±8.96） μmol/L； Chinese medicine staging group： （22.98±6.21） μmol/L vs （30.23±8.66） μmol/L； rehabilitation training group： （23.05±6.14） μmol/L vs （29.70±8.41） μmol/L； integrated group： （20.44±5.22） μmol/L vs （30.62±8.33） μmol/L]， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the scores of CNDS were also improved in four groups [control group： （17.88±2.93） points vs （21.04±3.34） points； Chinese medicine staging group： （16.09±2.38） points vs （21.12±3.45） points， rehabilitation training group： （16.12±2.24） points vs （20.84±3.19） points； integrated group： （14.32±2.11） points vs （20.77±3.21） points]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The level of Hcy and the scores of CNDS in integrated group were better than the other three groups （P < 0.05）. The effective rate of integrated group was better than the other three groups （P < 0.05）. Conclusion The treatment of Chinese medicine staging combined with rehabilitation can decrease the level of Hcy， improve the quality of life with ACI invalids and should be widely applied.

[Key words] Acute cerebral infarction； Chinese medicine staging； Rehabilitation； Homocysteine

正常空腹血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的總量為5～15 μmol/L，高于此范圍稱為高Hcy血癥，血漿高Hcy水平是腦梗死的獨立危險因素之一[1-2]，目前針對高Hcy血癥，應用中藥分期聯合康復治療的研究報道極為少見，現結合桂林市中醫醫院（以下簡稱“我院”）內五科特點，運用中藥分期聯合康復訓練綜合治療腦梗死急性期患者，并觀察Hcy水平，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入120例患者，均為2012年9月～2014年9月在我院住院的急性腦梗死合并血漿高Hcy水平的患者，所有患者入院時均因發病時間已經超過6 h而未給予溶栓治療。利用Excel軟件的rand函數表，根據隨機原則分成四組，分別為對照組、中藥分期組、康復組和聯合治療組，各30例。四組患者的性別、發病時間、年齡、梗死部位及神經功能損傷程度等基本情況比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入與排除標準

入選標準：符合全國第4屆腦血管病學術會議（1995年）修訂的腦梗死診斷標準，同時經CT檢查確診為腦梗死，空腹血漿檢測Hcy水平高于15 μmol/L。排除標準：①腦出血、心房纖顫、心肌梗死、心力衰竭者；②肝腎功能嚴重不全者；③合并高熱、貧血、感染性疾病、嚴重營養不良者；④合并有其他血管栓塞病史者；⑤有精神病史者；⑥不能配合治療或中斷治療者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 按照西醫常規進行處理：口服維生素B6（南陽普康藥業有限公司，國藥準字H41022999， 10 mg/片，1片/次，2次/d）、葉酸（揚州制藥有限公司，國藥準字H20065658，5 mg/片，1片/次，2次/d）、維生素B12（山西云鵬制藥有限公司，國藥準字H14023321，25 μg/片，1片/次，2次/d），配合改善腦循環、抗血小板聚集，合理調控血壓、血糖及血脂，防治各系統的并發癥等治療。

1.3.2 中藥分期組 按照西醫常規進行處理，同時口服我院制訂的腦梗死臨床路徑擬定的中藥協議處方。入院后第1周口服中經1號方（鉤藤30 g、赤芍10 g、夏枯草30 g、丹皮15 g、菊花30 g、懷牛膝20 g、珍珠母30 g），入院后第2周口服中經2號方（法半夏10 g、白術10 g、膽南星6 g、天麻10 g、香附15 g、丹參30 g、酒大黃5 g），入院后第3周口服中經4號方（黃芪30 g、桃仁10 g、紅花10 g、赤芍20 g、當歸10 g、地龍10 g、川芎6 g）。所有中藥方劑由我院制劑室統一提供制備，1劑/d，煎成200 mL湯汁袋裝，1袋/次，2次/d。

1.3.3 康復組 按照西醫常規進行處理，同時配合康復訓練，康復訓練采取以下措施：①早期良肢位擺放；②進行被動的肢體關節活動，由大關節到小關節循序漸進地進行；③配合適當的主動功能訓練。

1.3.4 聯合治療組 按照西醫常規進行處理，同時口服中經1、2、4號方，并聯合康復訓練治療。

以上四組治療方案均以21 d作為1個療程。

1.4 檢測指標及療效評定標準

1.4.1 血漿Hcy水平 分別在治療前與治療后21 d時空腹采血2 mL，按照酶轉換二步法，于羅氏P800自動生化儀上進行測定，行血漿Hcy水平檢測，同時予以記錄。

1.4.2 神經功能缺損程度評分標準（CNDS） 在治療前與治療后21 d時分別進行CNDS評分。

1.4.3 臨床療效 根據CNDS值的減少同時結合臨床癥狀的改善情況作為評定的標準。①基本治愈：神經功能缺損程度評分減少>90%；②好轉：神經功能缺損程度評分減少18%～90%；③未愈：神經功能缺損程度評分減少<18%。有效率=（基本治愈+好轉）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用完全隨機設計的方差分析檢驗（One-way ANOVA）；性別、梗死部位和神經功能損傷等列聯表資料采用χ2檢驗；臨床療效是等級資料，采用多個獨立樣本的非參數檢驗（Nonparametric Test）。當組間差異有統計學意義時，進行組內兩兩比較，計量資料與等級資料分別采用LSD與Kruskal-Wallis檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組治療前后Hcy水平與CNDS評分比較

四組治療后血漿Hcy數值與CNDS評分均較治療前降低（P < 0.05），中藥分期組和康復組降低程度與對照組比較差異無統計學意義（P > 0.05），但聯合治療組降低血漿Hcy數值與CNDS評分優于對照組（P < 0.05）。

2.2 四組療效比較

四組有效率比較，差異有統計學意義（χ2=9.417，P = 0.024）。組內兩兩比較結果顯示，聯合治療組與常規組、中藥分期組、康復組比較，差異有統計學意義（P = 0.004、0.024、0.039），常規組與康復組、中藥分期組與康復組、常規組與中藥分期組比較差異無統計學意義（P = 0.531、0.840、0.408）。

3 討論

急性腦梗死患者血漿Hcy水平可較正常人偏高達50%[1]，臨床檢測Hcy血漿濃度水平，能反映腦梗死患者的病情嚴重程度，具有評估預后、指導治療、降低死亡率的積極意義[3]。因此，針對急性腦梗死患者，臨床上應盡早開展Hcy檢查，及時發現并治療高Hcy血癥[4]。目前西醫治療高Hcy血癥的常用藥物有葉酸、維生素B6、維生素B12，但是單純補充葉酸和維生素B族僅對因營養攝入失衡而缺乏維生素的患者有效，對遺傳性因素缺陷所致的高Hcy血癥的治療效果仍有爭議，同時，長期服用大劑量葉酸會干擾鋅代謝。目前研究結果證明中藥能有效降低高Hcy血癥[5]，并且早期康復干預治療能降低Hcy的水平[6]。

急性腦梗死、高Hcy血癥屬于中醫學“中風”的范疇，病因多為機損正衰、勞倦內傷、情志失調、脾失健運，病機主要為氣逆、氣滯、痰濁、血瘀。我院針對急性腦梗死主要的病理變化以及中醫中風病的病因病機變化規律，在臨床中根據病程分為3期。早期（入院后第1周），患者主因情志失調、肝失調達、肝陽偏亢、風陽上擾犯腦致病，治療原則為調整肝之陰陽，以平肝潛陽、滋陰熄風為法，予中經1號方治療。中期（入院后第2周），由于肝旺乘脾土，脾胃虛弱，運化功能受到影響，痰濁漸生，壅滯經脈，故以健脾化痰通絡為法，予中經2號方治療。后期（入院后第3周），病久氣血虧損，元氣耗傷，氣虛無力推動血液運行，血行瘀滯，故以益氣活血通絡為法，予中經4號方治療。

中經1號方重用鉤藤、珍珠母清熱平肝、熄風定驚，夏枯草、丹皮、菊花具有清泄肝火之效。中經2號方中法半夏、膽南星化痰，白術健脾，香附行氣，天麻熄風，五藥同用可健脾化痰，使風痰祛除。中經4號方中以黃芪為君藥，黃芪具有益氣補中的功效，氣行則血行，氣足則血暢；佐以桃仁、紅花、赤芍、川芎等活血祛瘀，瘀血去則新血生。現代藥理研究證實，鉤藤具有抑制鈣轉運、舒張血管等鈣拮抗劑特征，而鈣拮抗劑對腦缺血有保護作用，能明顯降低腦缺血再灌注后的梗死范圍及改善神經學癥狀[7]。黃芪具有縮小腦梗死的體積、改善血腦屏障的通透性、降低缺血腦組織氧自由基含量的作用[8]。

康復訓練能促進腦梗死后海馬齒狀回的神經前體細胞增殖，使其水平上調[9]。國內外相關研究證明，越早介入康復訓練，患者功能的恢復和整體的療效就越好。目前認為，在病情穩定、生命體征平穩后24 h即可開始進行康復訓練[10-11]。本研究采用被動運動為主、循序漸進、適當聯合主動運動的康復訓練方式，使患者盡早達到功能恢復的目的。

在本研究中，中藥分期聯合康復治療能降低急性腦梗死患者血漿Hcy的濃度、改善神經功能缺損評分，并且明顯提高急性腦梗死患者的日常生活能力。

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（收稿日期：2014-10-09 本文編輯：張瑜杰）