腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌療效的Meta分析

張志學(xué)，張玉衛(wèi)，王尚前，邵國(guó)安

(1.河北省灤縣人民醫(yī)院，河北 灤縣 063700；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011)

腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌療效的Meta分析

張志學(xué)1，張玉衛(wèi)1，王尚前2，邵國(guó)安2

(1.河北省灤縣人民醫(yī)院，河北 灤縣 063700；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011)

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌的療效,為合理選擇術(shù)式提供證據(jù)。方法計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、ISI、CNKI、CBM、VIP、WanFang Data數(shù)據(jù)庫(kù)，納入腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，根據(jù)Cochrane Handbook 5.1的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，制定文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，采用RevMan 5.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT文獻(xiàn)8篇，共2076例結(jié)直腸癌患者。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組[SMD=0.82，95%CI(0.61，1.04)，P<0.01]，術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平低于開(kāi)腹組[SMD=-1.90，95%CI(-3.38，-0.41)，P=0.01]；而2組住院時(shí)間、切口感染、住院總并發(fā)癥、術(shù)后血清IL-6水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌并沒(méi)有增加患者術(shù)后的并發(fā)癥，并且對(duì)免疫系統(tǒng)的影響較小,有助于患者術(shù)后快速康復(fù)，總體療效優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

結(jié)直腸腫瘤；腹腔鏡；Meta分析

結(jié)腸腫瘤是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，居我國(guó)胃腸道腫瘤第三位[1]。在美國(guó)，結(jié)直腸癌發(fā)生率占所有癌癥的第四位，而病死率居第二位，2010年估計(jì)全美有102900例結(jié)腸癌和約39670例直腸癌的新發(fā)病例，而同年估計(jì)將有51370例患者死于結(jié)腸癌和直腸癌[2]。目前外科手術(shù)是治療結(jié)腸癌的首選方式，也是唯一的治愈手段。1991年Jacobs等[3]報(bào)道首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)。2009年Hohenberger等[4]首次提出完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)，結(jié)果表明其可降低局部復(fù)發(fā)率并改善結(jié)腸癌預(yù)后，故有望成為結(jié)腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前腹腔鏡手術(shù)治療惡性腫瘤已逐步成熟，但腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的有效性與安全性與開(kāi)腹手術(shù)相比是否存在腫瘤切除不徹底、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及生存率低等問(wèn)題，尚存有較多爭(zhēng)議。因此本研究通過(guò)比較腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床有效性和安全性，旨在為該病治療提供客觀可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 研究資料

1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)設(shè)計(jì)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象為結(jié)直腸癌患者；③文章中均涉及腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的比較；④觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口感染、住院總并發(fā)癥、術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平、術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平、術(shù)前血清IL-6水平、術(shù)后血清IL-6水平等。

1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)設(shè)計(jì)為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②未比較2種手術(shù)；③資料不完整；④相同中心研究的數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表。

1.3資料檢索 全面檢索1979年1月—2012年6月發(fā)表的比較腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌療效的隨機(jī)對(duì)照研究。具體檢索方法：計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、ISI、CNKI、CBM、VIP、WanFang Data等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均為建庫(kù)時(shí)間至2013年11月。中文檢索詞為“隨機(jī)、腹腔鏡、開(kāi)腹、結(jié)腸癌”；英文檢索詞為“random，randomized controlled trials，laparoscopic，laparoscopy，open surgery，colorectal cancer，colon tumor”，檢索策略于每個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)做適當(dāng)調(diào)整，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)的題名和摘要，對(duì)可能合格者閱讀全文，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 入選文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane Reviewer’Handbook 5.1的RCT質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[5]，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括隨機(jī)方法、隱蔽分組、醫(yī)生和患者的盲法、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者的盲法、不完整資料偏倚、選擇性報(bào)道結(jié)果和其他潛在影響真實(shí)性的因素共7項(xiàng)。如7項(xiàng)指標(biāo)均符合則說(shuō)明該研究的質(zhì)量較高，否則有產(chǎn)生相應(yīng)偏倚的可能性。

1.5資料提取 ①基本數(shù)據(jù)，包括第一作者、發(fā)表年份、手術(shù)方式、病例數(shù)。②療效指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口感染、術(shù)前C-反應(yīng)蛋白水平、術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平、術(shù)前血清IL-6水平、術(shù)后血清IL-6水平等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 提取的數(shù)據(jù)采用RevMan 5.1軟件包處理，完成整個(gè)研究的數(shù)據(jù)整合Meta分析，二分類資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio，RR)和95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)進(jìn)行計(jì)算，連續(xù)性資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)及95%CI進(jìn)行分析。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≤0.10，I2≥50%)時(shí)，則首先分析異質(zhì)性原因，如設(shè)計(jì)方案、測(cè)量指標(biāo)等因素是否相同，經(jīng)分析后如仍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無(wú)臨床異質(zhì)性時(shí)，可采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行分析。在不做特殊說(shuō)明的情況下取α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。發(fā)表偏倚的評(píng)估采用漏斗圖判斷是否存在偏倚。

2 結(jié) 果

2.1入選文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估及基本數(shù)據(jù)分析 共有8篇隨機(jī)對(duì)照研究入選[6-13]。其中高質(zhì)量研究4篇，中等質(zhì)量研究4篇。病例數(shù)共2076例，其中腹腔鏡手術(shù)1034例，開(kāi)腹手術(shù)1042例。入選文獻(xiàn)均采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢測(cè)，均無(wú)發(fā)表偏倚。納入研究特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究特征

2.22種術(shù)式比較

2.2.1手術(shù)時(shí)間 有4個(gè)研究[6，11-13]分別比較了腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的手術(shù)時(shí)間，結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組[SMD=0.99，95%CI(0.44，1.53)，P<0.01]。見(jiàn)圖1。

圖1 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的手術(shù)時(shí)間Meta分析

2.2.2住院時(shí)間 有2個(gè)研究[10-11]分別比較了腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的住院時(shí)間，結(jié)果顯示2組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD =-0.24，95%CI(-0.62，-0.14)，P=0.22]。見(jiàn)圖2。

圖2 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的住院時(shí)間Meta分析

2.3術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較

2.3.1切口感染 有3個(gè)研究[6,9,12]分別比較了腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的切口感染情況，結(jié)果顯示2組切口感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD =0.75，95%CI(0.45，1.23)，P=0.25]。見(jiàn)圖3。

圖3 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的切口感染率Meta分析

2.3.2住院總并發(fā)癥 有4個(gè)研究[8-10，12]分別比較了腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的住院總并發(fā)癥，結(jié)果顯示2組住院總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.85，95%CI(0.59，1.23)，P=0.39]。見(jiàn)圖4。

圖4 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的住院總并發(fā)癥情況Meta分析

2.4對(duì)免疫系統(tǒng)的影響

2.4.1C反應(yīng)蛋白水平變化 有2個(gè)研究[10,13]分別比較了腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌手術(shù)前后C反應(yīng)蛋白水平的變化情況，結(jié)果顯示2組手術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.11，95%CI(-0.52，0.31)，P=0.61]；手術(shù)后腹腔鏡組C反應(yīng)蛋白水平低于開(kāi)腹組[SMD=-1.90，95%CI(-3.38，-0.41)，P=0.01]。見(jiàn)圖5。

圖5 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌手術(shù)前后C反應(yīng)蛋白水平變化的Meta分析

2.4.2血清IL-6水平變化 有2個(gè)研究[10，13]分別比較了腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌手術(shù)前后血清IL-6水平的變化情況，結(jié)果顯示2組手術(shù)前血清IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.15，95%CI(-0.23，0.53),P=0.44]；手術(shù)后2組血清IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.88，95%CI(-4.09，-0.33)，P=0.09]。見(jiàn)圖6。

3 討 論

目前研究一致認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療直腸癌可

圖6 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的手術(shù)前后血清IL-6水平變化的Meta分析

取得同樣的腫瘤根治效果，并具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后痛苦小、術(shù)后腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但每種手術(shù)方式都有其對(duì)應(yīng)的最佳適應(yīng)證，因此行腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)要掌握其適應(yīng)證[16]：①手術(shù)醫(yī)師對(duì)腹腔鏡支持下的結(jié)直腸手術(shù)有經(jīng)驗(yàn)。②無(wú)直腸疾病或無(wú)手術(shù)禁忌的腹腔粘連。③非局部晚期腫瘤。④無(wú)腫瘤引起的急性腸梗阻或穿孔的征象。⑤需要進(jìn)行全腹部探查。⑥考慮術(shù)前標(biāo)記小病灶。張輝等[14]報(bào)道手輔助腔鏡用于乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比可達(dá)到同樣的近期根治效果，并具有安全、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。官國(guó)先等[15]觀察發(fā)現(xiàn)，除手術(shù)時(shí)間腹腔鏡組顯著長(zhǎng)于開(kāi)腹組外，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似，具有同樣的圍術(shù)期安全性。本研究通過(guò)對(duì)8篇隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行分析顯示，與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌相比，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平低，2組切口感染、住院總并發(fā)癥、術(shù)后血清IL-6水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌并沒(méi)有增加患者術(shù)后的并發(fā)癥，并且對(duì)免疫系統(tǒng)的影響較小,有助于患者術(shù)后快速康復(fù)，總體療效優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Curative effect of laparoscopic surgery and open surgery for colorectal cancer: a Meta analysis

ZHANG Zhixue1, ZHANG Yuwei1, WANG Shangqian2, SHAO Guoan2

(1.The People's Hospital of Luanxian County, Luanxian 063700, Hebei, China; 2.The Fifth Hospital of Xinjiang Medical University, Urumchi 830011, Xinjiang, China)

Objective It is to provide the evidence of rational operations by systematically reviewing the curative effect of laparoscopic surgery and open surgery for colorectal cancer.Methods The randomized controlled trials (RCTs) about the curative effect of laparoscopic surgery and open surgery for colorectal cancer were electronically searched from the Cochrane Library, PubMed, EMbase, ISI, CNKI, CBM, VIP, WanFang Database.The standard of literature enrollment and exclusion was made,according to which the literatures were selected.Jadad scale was used to evaluate the chosen study.Data were extracted from these trials and data， Meta-analysis was performed by RevMan 5.1software.Results 8RCTs involving 2076patients were included prolong the operation time(SMD=0.82, 95%CI(0.61, 1.04),P<0.01), and the postoperative C-reactive protein levels were increased obviously(SMD=-1.90, 95%CI(-3.38,-0.41)), the differences in hospital stay, wound infection, total hospitalization complications, postoperative serum IL-6levels between the two groups were not statistically significant.Conclusion Laparoscopic surgery for colon cancer didn't increase the postoperative complications, and had small effects on the immune system was helpful for the patients’ rapid recovery, the overall effect was better than that of open surgery, it is worthy widely applicating in clinic.

colorectal neoplasms; laparoscopy; Meta-analysis

張志學(xué)，男，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。

邵國(guó)安，E-mail:wangshq-626@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.009

R0735.35

A

1008-8849(2015)19-2083-04

2015-01-10