腹針聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練對腦血管病患者運動功能及認(rèn)知障礙的影響

王成秀，李 慧，余可斐

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

腹針聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練對腦血管病患者運動功能及認(rèn)知障礙的影響

王成秀，李 慧，余可斐

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

目的研究腹針聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練對腦血管病患者運動功能及認(rèn)知障礙的影響。方法將80例急性腦血管病患者隨機分為治療組和對照組，對照組給予常規(guī)治療及早期康復(fù)訓(xùn)練，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予腹針治療。于治療前及治療4周后分別用Fugl-Meyer(FMA)、簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)、神經(jīng)功能缺損量表(NBD)及Barthel指數(shù)(BI)進行療效評定。結(jié)果治療前2組間FMA、MMSE、NBD及BI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療4周后2組FMA、MMSE 、NBD及BI評分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。結(jié)論常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合腹針治療可明顯提高腦血管病患者運動功能，改善患者的認(rèn)知障礙，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹針；康復(fù)訓(xùn)練；腦血管病；認(rèn)知障礙

腦血管病是一種發(fā)病率、致殘率、病死率均較高的常見病、多發(fā)病，常見于中老年人，嚴(yán)重者可發(fā)生意識障礙和肢體癱瘓，是造成人類死亡和殘疾的主要疾病。以往人們對腦血管病后所致運動障礙關(guān)注較多，隨著社會的進步，腦血管病后的認(rèn)知問題也逐漸引起人們的重視，其中認(rèn)知障礙占50%～70%[1]，認(rèn)知障礙往往會影響患者的人格、情緒、思維以及執(zhí)行能力，進而影響患者運動障礙的康復(fù)訓(xùn)練效果。故對腦血管病患者同時進行運動障礙和認(rèn)知障礙干預(yù)可以提高腦血管病的治療效果。2013年4月—2014年4月本院采用腹針聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練治療腦血管病患者40例，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期于我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科住院的80例急性腦血管病患者，均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且均經(jīng)腦CT或MRI確診；患者生命體征穩(wěn)定，神志清楚，無智力障礙，能夠配合治療；初中以上學(xué)歷。排除腦卒中后病情嚴(yán)重伴有意識障礙者，進展型腦卒中者，合并腫瘤、帕金森病、糖尿病及嚴(yán)重心、肝、腎疾病者，有感覺性失語、失用功能障礙等不能配合或無法交流者，腦卒中前有精神障礙個人史或家族史者。腦卒中后認(rèn)知障礙診斷參照美國神經(jīng)疾病協(xié)會2006年制訂的標(biāo)準(zhǔn)(DSN-Ⅳ)和美國國立神經(jīng)與語言疾病及中風(fēng)研究所(NINCDS)癡呆和相關(guān)疾病協(xié)會制訂的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。輕度血管性認(rèn)知障礙(VCI)：①在語言記憶、視覺空間技能、情感、人格和認(rèn)知中有1～2項受損;②不夠癡呆程度;③可有或無神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)得分16～21分。中度VCI：介于輕度、重度之間，大腦的6大功能如語言、記憶力、視覺空間技能、情感、人格和認(rèn)知中至少有2項受損。重度VCI：①符合國際神經(jīng)科學(xué)(NINDS-AIREN)研究協(xié)會VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②MMDE得分≤15分。將80例患者按數(shù)字表法隨機分為2組:治療組40例，男21例，女19例；年齡50～75(66.3±6.1)歲；頂枕葉梗死2例，額顳葉梗死4例，丘腦梗死5例，基底節(jié)區(qū)梗死15例，腦出血9例(均在基底節(jié)區(qū))，小腦梗死5例。對照組40例，男20例，女20例；年齡52～74(65.5±7.6)歲；頂枕葉梗死3例，額顳葉梗死5例，丘腦梗死4例，基底節(jié)區(qū)梗死17例，腦出血8例，小腦梗死3例。2組年齡、性別和腦損傷部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 生命體征平穩(wěn)、48h內(nèi)神經(jīng)體征不再進一步加重，一般腦梗死患者病后2～4d開始康復(fù)治療，腦出血患者病后6～9d開始康復(fù)治療。2組均常規(guī)給予脫水降顱壓，營養(yǎng)腦神經(jīng)，抗自由基，控制血壓、血糖，防止感染，預(yù)防壓瘡、深部靜脈炎等處理。同時給予患側(cè)肢體的早期康復(fù)功能訓(xùn)練，以Bobath技術(shù)為主，包括早期床上良肢位的正確擺放、被動活動關(guān)節(jié)，要使患者盡快從被動活動過渡到主動的康復(fù)訓(xùn)練程序上來。早期康復(fù)訓(xùn)練包括上肢自助被動運動：雙手手指交叉，患側(cè)手拇指放置于健手拇指之上(Bobath握拳)，利用健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢進行被動活動，注意肘關(guān)節(jié)要充分伸展；橋式運動：仰臥位上肢伸直放于體側(cè)，雙下肢屈膝髖，足平踏于床上，伸髖將臀部抬離床面，下肢保持穩(wěn)定，持續(xù)5～10s；翻身：治療師站在患者轉(zhuǎn)向的一側(cè)，患者雙上肢Bobath握手伸肘，頭轉(zhuǎn)向側(cè)方，肩上舉約90°，健側(cè)上肢帶動患肢伸肘向前送，用力轉(zhuǎn)動軀干向翻身側(cè)，同時擺膝，完成肩胛帶、骨盆帶的共同擺動而達到側(cè)臥；臥位-坐位練習(xí)：由側(cè)臥位開始，健足推動患足，健手掌支撐于腋下，用力推動軀干，手掌邊推邊后撤，同時軀干用力側(cè)屈坐起；坐位-站位訓(xùn)練：患者直坐，足尖與膝蓋成一直線，雙手Bobath握拳平伸向前，使肩關(guān)節(jié)超過膝關(guān)節(jié)，便可坐起；平衡功能訓(xùn)練；預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮以及攣縮等廢用綜合征或誤用綜合征；痙攣期的患者采用抑制痙攣、抑制異常運動模式和促進分離運動模式出現(xiàn)的訓(xùn)練，動作要緩慢。并輔以認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練：①定向力訓(xùn)練。向患者提問當(dāng)天的日期、時間、所在地點的位置、方向以及讓其區(qū)分自己的左右側(cè)肢體，康復(fù)室內(nèi)物品的擺放位置，周圍環(huán)境中物體之間的距離等。②注意障礙的康復(fù)訓(xùn)練。在治療性訓(xùn)練中，要對注意的各個成分進行從易到難的分級訓(xùn)練。注意的穩(wěn)定性訓(xùn)練包括視覺注意穩(wěn)定性、聽覺注意穩(wěn)定及靜坐放松訓(xùn)練。注意的選擇性訓(xùn)練包括視覺、聽覺注意選擇訓(xùn)練。③問題解決障礙的康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練患者對不同物品進行分類，從粗分到進一步分類；向患者出示成對的、有共同點物品或詞組，讓患者說出每一對物品有何共同之處。④記憶障礙的康復(fù)訓(xùn)練。從提高注意力開始，而記憶力的康復(fù)訓(xùn)練包括內(nèi)輔助和外輔助兩類。 回憶并說出剛剛看到過的幾件物品或幾個人，與家人一起回憶3d以內(nèi)發(fā)生的事情。⑤單側(cè)忽略的康復(fù)訓(xùn)練。對患者進行掃視訓(xùn)練，通過掃視加強對患側(cè)的注意，使患者逐漸意識到被忽略側(cè)的存在。⑥失認(rèn)癥的康復(fù)訓(xùn)練。通過反復(fù)看照片，讓患者盡量記住與其有關(guān)的重要人物的姓名，如家人、醫(yī)生等。上述康復(fù)訓(xùn)練每天進行1次，每次45min，為期4周。治療組在上述治療基礎(chǔ)上再給予腹針治療，操作方法：患者取仰臥位，取穴為引氣歸元(中、下脘，氣海、關(guān)元)、天樞(雙側(cè))、大橫(雙側(cè))、開四關(guān)(雙側(cè)滑肉門、大陵)、上風(fēng)濕點(患側(cè))、上風(fēng)濕上點(患側(cè))、上風(fēng)濕外點(患側(cè))、下風(fēng)濕點(患側(cè))、下風(fēng)濕下點(患側(cè))，穴位處用75%乙醇棉簽常規(guī)消毒，用蘇州東邦一次性0.25mm×40mm針灸針垂直進針，不采用提插捻轉(zhuǎn)手法，留針期間可進行患側(cè)肢體自助或主動活動，每次20min，10d為1個療程，共治療3個療程。

1.3觀察項目 治療前后均由同一名醫(yī)師進行如下指標(biāo)評定：①采用Fugl-Meyer(FMA)評估運動功能情況，滿分100分，上肢為66分，下肢為34分，分值越高運動功能越好[3]。②采用上海惠誠心理測驗綜合系統(tǒng)軟件中的MMSE量表進行認(rèn)知功能評定,包括30個問題，共計30分，記錄總分測試患者認(rèn)知功能，其正常與否的分值與受教育程度相關(guān)：小學(xué)≤20分，中學(xué)或以上≤24分。③采用神經(jīng)功能缺損量表(NBD)[4]和Barthel指數(shù)(BI)對患者的日常生活能力進行評定。

2 結(jié) 果

治療前2組FMA、MMSE、NBD及BI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療4周后，2組FMA、MMSE、NBD及BI評分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

3 討 論

腦血管病是指急性起病，腦血管破裂出血、栓塞或血栓形成引起的以腦部出血性或缺血性損傷所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時間至少24h，又稱腦血管意外或腦卒中，俗稱為腦中風(fēng)，其可以造成運動障礙、認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動能力、工作效率，臨床研究表明大部分腦血管病患者存在較為明顯的認(rèn)知障礙問題[5-6]。卒中后認(rèn)知障礙影響患者的康復(fù)訓(xùn)練治療效果，干擾患者對康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療的依從性和可行性，增加了家屬的護理負(fù)擔(dān)，對疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后可造成一定的影響。認(rèn)知是一種人們了解外界事物的活動，即知識的獲得、組織和應(yīng)用的過程，它是一個體現(xiàn)功能和行為的智力過程，是人類適應(yīng)周圍環(huán)境的才智[7]，在個體與環(huán)境的作用過程中，個體認(rèn)知的功能系統(tǒng)不斷發(fā)展，并趨于完善。認(rèn)知功能障礙是腦血管病常見的功能障礙之一，主要表現(xiàn)為對信息處理速度和效率減低，如注意力不集中、學(xué)習(xí)記憶障礙、淡漠缺乏主動性和忍耐力、發(fā)音困難；交流障礙、執(zhí)行能力受損如缺乏目標(biāo)性、主動性、計劃性等；精神癥狀包括抑郁、人格改變、情緒不穩(wěn)定、情感淡漠、遲鈍等，這些情況可以突然發(fā)生、階梯式進展[8]。其中任何一方面出現(xiàn)問題，都會影響患者的生活質(zhì)量及治療效果，且腦卒中后認(rèn)知障礙與神經(jīng)功能損害呈正相關(guān)[9]。而早期系統(tǒng)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練有助于改善腦卒中患者預(yù)后[10]。

表1 2組治療前后FMA、MMSE、NBD及BI評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

腹針療法是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以神闕調(diào)控系統(tǒng)理論為核心，是針刺腹部穴位以治療全身疾病的一種方法。人之先天，從無形的精氣到胚胎的形成，完全依賴于神闕系統(tǒng)[11]。以神闕為軸心的大腹部不僅有一個已知的與全身氣血運行相關(guān)的循環(huán)系統(tǒng)，而且還擁有一個被人們所忽略的全身高級調(diào)控系統(tǒng)(即腸腦)[12]。腹部與全身臟腑經(jīng)絡(luò)均有密切聯(lián)系，手三陰經(jīng)分別絡(luò)于大腸、小腸、三焦，手三陽經(jīng)分別絡(luò)于胃、膽、膀胱，足三陰經(jīng)分別絡(luò)于肝、脾、腎，這些臟腑均位于腹部，此外，足陽明經(jīng)別“入于腹里”，足陽明之筋“上腹而布”，足太陰經(jīng)“入腹”，足厥陰經(jīng)“抵小腹”，任脈“循腹里”，任脈絡(luò)“下鳩尾，散于腹”。所以，各臟腑病變在腹部均有一定的反應(yīng)，針刺腹部穴位，可以通調(diào)臟腑氣血，從而治療多種疾病。

腹針具有處方標(biāo)志化、操作規(guī)范化、辨證條理化的臨床特點，從調(diào)理臟腑入手，兼顧經(jīng)脈和局部，通過針刺腹部穴位直接調(diào)和臟腑陰陽，以達扶正祛邪、補益脾腎、充養(yǎng)氣血等目的。而且腹針具有無痛、速效、方便等優(yōu)點，患者通常不會感受到傳統(tǒng)針刺治療得氣時的“酸、麻、脹、痛”感，因而患者更易于接受，并且其不會加重患者的痙攣，還可以在針刺過程中同時活動肢體，從而提高了療效。在腹針療法同時給予主動康復(fù)訓(xùn)練，不僅可防止肌肉失用性萎縮，而且還向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供大量感覺、運動等的沖動輸入，不斷刺激感覺運動皮質(zhì)及皮質(zhì)下核團等，提高了突觸的效率；或者促進其周圍尚未受損的皮質(zhì)神經(jīng)元進行功能重建，從而促進患側(cè)肢體的功能恢復(fù)[13]。但此過程須通過反復(fù)的訓(xùn)練才能實現(xiàn)。

本研究結(jié)果表明，治療后2組FMA、MMSE、NBD及BI評分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。提示在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上增加腹針療法，雖然會增加治療成本，但可明顯改善患者的肢體運動功能障礙及認(rèn)知障礙，增強其康復(fù)自信心，提高療效，該聯(lián)合療法值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

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李慧，E-mail:wangcxiu123@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.020

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1008-8849(2015)19-2109-03

2014-07-25