橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定術(shù)后橈骨縮短原因分析

顧 新，馬培德，楊 波，周衛(wèi)華

(1.江蘇省海門市第五人民醫(yī)院，江蘇 海門 226131；2.江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定術(shù)后橈骨縮短原因分析

顧 新1，馬培德2，楊 波1，周衛(wèi)華1

(1.江蘇省海門市第五人民醫(yī)院，江蘇 海門 226131；2.江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226000)

目的探討橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定支架術(shù)后引起橈骨骨折端縮短的風(fēng)險因素，進(jìn)而提出改進(jìn)和預(yù)防措施，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和功能障礙的發(fā)生。方法觀察63例橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定支架手術(shù)患者術(shù)后骨折縮短情況，分析術(shù)后橈骨縮短的原因。結(jié)果15例患者發(fā)生不同程度的橈骨縮短(0.5～2.5mm)，發(fā)生率為24%。掌傾角與尺偏角均伴有不同程度的丟失。年齡>65歲、C型骨折、單純外固定支架、自行鍛煉康復(fù)者橈骨縮短發(fā)生率高。結(jié)論外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折存在發(fā)生橈骨縮短危險因素，術(shù)前積極的準(zhǔn)備和評估分析、術(shù)中必要的植骨、術(shù)后正確的功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)可以降低橈骨縮短的發(fā)生率。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；橈骨縮短；外固定支架；骨質(zhì)疏松；植骨

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈腕關(guān)節(jié)3cm以內(nèi)的骨折，臨床上比較常見，多為粉碎骨折，約占全身骨折的1/6[1]。傳統(tǒng)治療以手法復(fù)位石膏或小夾板固定為主，此方法對大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折可獲比較滿意的效果。但對于年齡偏大的、不穩(wěn)定骨折或者粉碎骨折則可能療效不佳，可出現(xiàn)骨折復(fù)位不良畸形愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，前臂旋轉(zhuǎn)活動功能損失，腕、掌、指關(guān)節(jié)伸屈功能障礙等并發(fā)癥。老年人作為一個特殊的群體，骨質(zhì)常比較疏松而且C型多見(AO分型)。治療難度較大，單純手法復(fù)位不能維持它的穩(wěn)定性和正常的下尺橈關(guān)節(jié)，往往導(dǎo)致畸形愈合，留下不同程度的伸屈和旋轉(zhuǎn)功能障礙以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛[2]，大量的研究表明橈骨骨折是否解剖復(fù)位是影響骨折預(yù)后的重要因素[3]。橈骨遠(yuǎn)端作為腕關(guān)節(jié)的重要組成部分，橈骨的縮短會對腕關(guān)節(jié)的活動功能產(chǎn)生重大的影響，因為作用力學(xué)的改變，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的變形、畸形愈合、腕關(guān)節(jié)的疼痛與強直，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量給患者生活到來不便與痛苦[4]。本文通過對橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定術(shù)后復(fù)查情況的分析比較，了解橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定術(shù)后導(dǎo)致橈骨短縮的危險因素，為如何進(jìn)一步提高橈骨骨折外固定術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)的功能提供臨床參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2006年5月—2013年8月江蘇省海門市第五人民醫(yī)院骨科收治的行外固定支架固定的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者63例，男40例，女23例；年齡45～72歲，平均60.3歲；開放骨折8例；合并尺骨骨折11例，其中7例尺骨莖突骨折，4例尺骨遠(yuǎn)端骨折；受傷原因：平地摔傷35例，高空作業(yè)受傷23例，車禍?zhǔn)軅?5例；AO分型[5]：A型22例，B型13例，C型28例；尺偏角0°～23°，平均11.2°；掌傾角-28°～14°，平均-9.2°；縮短移位2～10mm，平均4.8mm。

1.2手術(shù)方法 臂叢麻醉，外固定架置于腕關(guān)節(jié)的橈側(cè)偏背側(cè)大約15°角，遠(yuǎn)點2枚螺釘置于第二掌骨，近點2枚螺釘置于橈骨骨折端上方6～8cm處，用可延伸的外固定架固定，保持腕關(guān)節(jié)10°～15°的掌曲，輕度尺偏，輕度撐開腕關(guān)節(jié)，保持腕關(guān)節(jié)的的長度和關(guān)節(jié)面的平整。復(fù)位困難的可用克氏針翹撥輔助復(fù)位或臨時固定。對涉及關(guān)節(jié)面骨折、復(fù)位不滿意者于掌側(cè)放置一斜T型鋼板，粉碎骨折骨折缺失較多者進(jìn)行自體髂骨植骨或異體骨植骨。尺骨遠(yuǎn)端骨折用克氏針或微型鋼板固定維持下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

1.3觀察指標(biāo) 所有患者均獲得2～4個月(平均2.5個月)隨訪。經(jīng)過1個月、2個月、3個月定期行X射線檢查，直至拆除外固定支架。測量出橈骨縮短隨時間的延長出現(xiàn)的距離改變，橈骨遠(yuǎn)端距離測量方法：垂直于橈骨長軸通過橈骨莖突尖部的連線與通過尺骨頭遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的連線之間的距離[6]。橈骨縮短的距離為健側(cè)橈骨遠(yuǎn)端距離減去患側(cè)橈骨遠(yuǎn)端距離。術(shù)后3個月橈骨縮短距離>0.5mm即判定為縮短。統(tǒng)計不同骨折類型、年齡、是否加用內(nèi)固定或者植骨及術(shù)后功能鍛煉情況(強度、時間、方法)橈骨縮短發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后恢復(fù)時間和治療效果 患者的外固定拆除時間1.5～3(2.5±0.5)個月。按Dienst功能評估標(biāo)準(zhǔn)[7]評估：優(yōu)42例，良9例，可10例，差2例，優(yōu)良率為81%。評估差的2例患者中1例為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面下骨折，出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)的僵硬，1例出現(xiàn)骨折塌陷引起尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，旋轉(zhuǎn)功能障礙。

2.2患者橈骨縮短時間及縮短距離分布情況 橈骨縮短時間15d 1例(2%)，30d 5例(8%)，2個月12例(19%)，3個月15例(24%)。術(shù)后3個月橈骨縮短<0.5mm 39例(62%)，0.5～1.0mm 8例(13%)，>1.0～1.5mm 6例(10%)，>1.5～2.5mm 1例(2%)。

2.3橈骨骨折外固定術(shù)后橈骨縮短原因分析 骨折類型：C型骨折發(fā)生縮短的比例明顯高于B型和A型，年齡>65歲的患者發(fā)生縮短的概率明顯大于年齡<65歲的患者，手術(shù)中加用克氏針固定或進(jìn)行植骨的患者發(fā)生縮短的概率小于未植骨的患者，來院及時復(fù)診、在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉以及及時調(diào)整外固定支架位置的患者發(fā)生縮短的概率明顯小于自行鍛煉的患者。見表1。

表1 橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定術(shù)后縮短的相關(guān)原因分析

3 討 論

利用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折有以下優(yōu)點：①操作相對簡單，固定效果滿意；②家屬容易接受,住院時間較短，同時可免除二次手術(shù)之痛；③術(shù)后可以調(diào)整支架的角度，最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)和手指的功能；④對于開放骨折或軟組織挫傷嚴(yán)重的患者,外固定支架復(fù)位固定術(shù)更是治療的首選。隨著越來越多的臨床醫(yī)師使用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，橈骨骨折術(shù)后橈骨遠(yuǎn)端縮短的問題也受到很多臨床醫(yī)師的關(guān)注，如何預(yù)防或減少橈骨骨折遠(yuǎn)端縮短的發(fā)生概率，更有效地提高治療效果，最大限度改善腕關(guān)節(jié)的功能，是治療過程中要關(guān)心的問題。

腕關(guān)節(jié)是全身最重要的關(guān)節(jié)之一，對功能恢復(fù)的要求比較高，關(guān)節(jié)面的很小移位即可引起腕關(guān)節(jié)的退行性病變，從而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的慢性疼痛和僵硬，嚴(yán)重影響到手的功能[8]。隨著對腕部生物力學(xué)的逐步認(rèn)識，提高了對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的認(rèn)識，手術(shù)越來越受到重視[9]。現(xiàn)在的臨床實踐證明： 橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨骨折后需要積極的治療以恢復(fù)其解剖關(guān)系。Trumble等[10]研究證實：正常解剖關(guān)系下橈骨承受80%的軸向負(fù)荷，尺骨小頭及三角軟骨承受20%的軸向負(fù)荷。當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折后伴隨著的縮短移位會大大增加尺骨的軸向負(fù)荷。

橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后發(fā)生骨縮短對于腕關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和力學(xué)應(yīng)變都會造成影響[11]。橈骨干骼端為松質(zhì)骨，即使當(dāng)時獲得滿意的對位，由于骨質(zhì)的壓縮使局部骨質(zhì)缺如，不能支撐骨折的復(fù)位，更不能恢復(fù)橈骨特有的掌傾角和尺傾角。以后隨著功能鍛煉強度的加大，骨折端因為肌肉的收縮所受的壓力也不斷增大，從而導(dǎo)致骨折端的下沉，引起畸形愈合。復(fù)查時往往變成橈骨的縮短移位畸形而影響功能。

橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后發(fā)生橈骨縮短與骨折的類型和骨折的程度有著密切的關(guān)系[12]。依據(jù)AO分型，本組C型和B型骨折術(shù)后發(fā)生縮短的比例要明顯高于A型患者(P<0.05)，C型骨折為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常累及關(guān)節(jié)面，受傷后由于缺少有效的支撐，術(shù)后因為功能鍛煉、負(fù)重的增加以及肌肉的收縮等，關(guān)節(jié)面的各個角度和應(yīng)力關(guān)系均發(fā)生不平衡的改變，容易導(dǎo)致骨折端的短縮致畸形愈合；這對于骨折的恢復(fù)和腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)都將產(chǎn)生較大的影響。因此，對于粉碎骨折患者，可以適當(dāng)考慮加用克氏針固定或鋼板輔助固定，本組統(tǒng)計顯示加用克氏針固定或鋼板輔助固定后發(fā)生縮短的比例明顯小于單純支架固定患者(P<0.05)。

隨著我國老年人口的不斷增加，老年患者也在不斷地增加，作為一個特殊的群體，由于大部分患有骨質(zhì)疏松，并且摔倒骨折后C型骨折居多，在橈骨骨折的治療過程中，橈骨縮短發(fā)生的比率也在上升；本組高齡患者發(fā)生縮短的比例要高于年輕患者(P<0.05)。所以面對這一特殊群體，手術(shù)應(yīng)該多考慮植骨的必要性和重要性。且高齡患者的機體功能下降導(dǎo)致骨折的恢復(fù)較慢[13]，最終影響患者的腕關(guān)節(jié)功能。術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)在功能鍛煉的過程中對預(yù)防或減少橈骨縮短也有一定的作用。在骨折愈合之前，較強負(fù)荷的鍛煉引起斷端間的壓力增加，最終引起斷端的縮短現(xiàn)象。

本研究中橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定術(shù)后的縮短發(fā)生率為24%，可見橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后發(fā)生縮短現(xiàn)象比較常見。因此，臨床醫(yī)師在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的過程中，思想上一定要有橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后有存在縮短可能的意識，同患者以及家屬認(rèn)真進(jìn)行溝通。術(shù)前認(rèn)真分析病情，制訂治療方案，必要時加用內(nèi)固定輔助治療或進(jìn)行植骨，術(shù)后要求患者及時來院進(jìn)行復(fù)查，給予有效的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，盡可能地避免引起橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后發(fā)生縮短的因素，減少術(shù)后發(fā)生橈骨縮短的可能性，以最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能。

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江蘇省海門市科技計劃項目(2013SF09)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.021

R683.41

B

1008-8849(2015)19-2112-03

2014-06-15