雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療完全性肩鎖關節脫位療效觀察

楊宏濤，賀西京，祝利虎，魯駟原，張建洛

(1.陜西核工業二一五醫院，陜西 咸陽 712000；2.西安交通大學第二附屬醫院(西北醫院)，陜西 西安 710004)

雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療完全性肩鎖關節脫位療效觀察

楊宏濤1，賀西京2，祝利虎1，魯駟原1，張建洛1

(1.陜西核工業二一五醫院，陜西 咸陽 712000；2.西安交通大學第二附屬醫院(西北醫院)，陜西 西安 710004)

目的探討雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療完全性肩鎖關節脫位的臨床療效。方法將完全性肩鎖關節脫位患者120例隨機分為觀察組與對照組，每組60例。觀察組采用雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶的方案治療，對照組采用鎖骨鉤鋼板內固定方法治療，比較2組療效。結果觀察組肩關節功能評價A級占100%；對照組肩關節功能評價A級占75%，B級占25%。觀察組肩關節功能明顯優于對照組。觀察組患者手術時間明顯短于對照組，并發癥發生率低于對照組，且恢復時間短于對照組。結論雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療完全性肩鎖關節脫位操作簡單，術中復位簡單、創傷小，術后可早期進行功能鍛煉，是臨床理想的治療方案。

雙帶袢紐扣鋼板；喙鎖韌帶；肩鎖關節脫位；鎖骨鉤鋼板

肩鎖關節脫位是臨床常見的肩部損傷之一，多由直接暴力所致，男性患者較多[1]。Rockwood分型Ⅰ型和Ⅱ型肩關節脫位保守治療即可取得較好療效，而Ⅲ型肩鎖關節脫位由于關節穩定結構遭到嚴重破壞，造成完全性肩鎖關節脫位，保守治療很難達到理想的治療效果，因此一般需手術治療。目前臨床上手術方法較多，其中雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶是常用的治療完全性肩鎖關節脫位的手術方案[2]。筆者觀察發現雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療完全性肩鎖關節的臨床療效較好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年5月—2014年5月來我院接受治療的完全性肩鎖關節脫位患者120例，主要臨床表現為關節處疼痛、腫脹，肩部活動受限，按壓時彈性感更加明顯，喙突和肩鎖關節壓痛，琴鍵征陽性。X射線檢查確診為完全性肩鎖關節脫位。隨機分為2組：觀察組60例，男45例，女15例；年齡16～57(39.95±12.49)歲；左側肩鎖關節脫位31例，右側肩鎖關節脫位29例；新鮮肩鎖關節脫位53例，陳舊肩鎖關節脫位7例。對照組60例，男47例，女13例；年齡18～59(38.78±11.32)歲；左側肩鎖關節脫位33例，右側肩鎖關節脫位27例；新鮮肩鎖關節脫位55例，陳舊肩鎖關節脫位5例。2組患者性別、年齡、病情等比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 觀察組采用雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶方法治療，術前準備充分及臂叢麻醉起效后，在鎖骨的中外1/3交界處由外上沿下經過喙突做一個5cm的斜行切口，然后逐層切開皮膚和皮下組織，鈍性分離三角肌，剝離鎖骨骨膜，暴露鎖骨及喙突。與此同時，縱向切開胸小肌，進入喙突下方。在喙突附近接近鎖骨中外1/3處用電鉆鉆孔，將鎖骨下壓至解剖位置，將帶袢鋼板置入喙突下，將另外一塊帶袢鋼板插入鎖骨上第一塊鋼板的袢下。最后，用縫線固定鋼板，沖洗切口，縫合。對照組采用鎖骨鉤鋼板內固定治療，患者術前準備及麻醉生效后，半臥位，取平行于鎖骨的橫向切口，暴露肩峰、肩鎖關節以及鎖骨外端，清除血腫，進行骨折復位，在肩峰下插入鎖骨鉤鋼板，并用螺釘固定，同時修補關節囊和肩鎖韌帶，沖洗切口，縫合。

1.3觀察指標 觀察2組肩關節功能情況和患者手術時間、并發癥發生率及基本恢復正常時間。肩關節功能評價參照Karlsson肩功能評價標準[3]：A級，肩關節可自由活動，肌力正常，X射線顯示解剖復位或伴脫位間隙小于5mm；B級，肩關節活動輕微受限，肌力中度，X射線顯示患側肩鎖關節間隙較對側大5～10mm；C級，未達到上述標準，肩關節活動小于90°，肌力差，X射線顯示肩鎖關節仍脫位。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對實驗所得的數據進行統計分析，計數資料比較采用2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1肩關節功能 觀察組肩關節功能評價結果明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組肩關節功能比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2手術時間及恢復時間 觀察組患者手術時間和恢復時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3并發癥發生情況比較 觀察組感染2例，肩峰脫位1例，并發癥發生率為5%；對照組感染7例，肩峰脫位4例，繼發骨折2例，并發癥發生率為22%。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。

表2 2組手術時間及恢復時間比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

肩鎖關節是由肩峰的鎖骨關節面和鎖骨外端的肩峰關節面所構成的關節，一些關節內可存在纖維軟骨盤。關節面多呈垂直方向，且關節囊薄弱，由周圍的韌帶維持其穩定性。由于其解剖位置和解剖特點，使肩鎖關節相對容易脫位，臨床上十分常見，尤其是青少年。肩鎖關節脫位主要是由暴力引起的，以直接暴力更為多見。當患者肩峰受到打擊時，肩峰及肩胛骨突然向下，使患者關節囊處以及周圍韌帶斷裂，從而發生脫位。跌倒時通常肩部著地，力傳導至肩鎖關節從而發生肩鎖關節脫位，為間接暴力所致。根據暴力的大小，可僅發生關節囊坐上、破裂、韌帶挫傷、部分斷裂、完全斷裂或撕脫骨折、半脫位或者完全脫位[4-5]。完全脫位按照損傷程度分類為3型，臨床上表現為關節處疼痛、腫脹，肩部活動受限，按壓時彈性感更加明顯。X射線檢查可發現鎖骨外端完全離開肩峰的相對關節面。臨床治療中，對于肩鎖關節完全脫位者，通常選擇手術治療方案，尤其是肩鎖關節移位超過2cm者[4]。

肩鎖關節通常通過以下裝置維持其穩定：①關節囊及加厚的關節囊組織組成的韌帶；②由喙突延伸至鎖骨的椎斜韌帶；③三角、斜方附著肌腱組織。當肩鎖關節完全脫位時，椎斜韌帶常發生斷裂從而造成整個肩鎖關節的不穩定，而同時在重力的作用下，肩峰部位下移，在斜方肌等肌肉組織的牽引下，鎖骨也漸漸上移，形成了臨床脫位癥狀。在確定了脫位原因之后，在手術中主要通過復位并固定各肩部鎖骨關節以使鎖骨處于正常位置。對于陳舊脫位，臨床上椎斜韌帶斷裂常發生于中部，且斷裂面多處于不同層面而斷裂成馬尾發散形態、瘢痕粘連，故直接修復該部位具有較大難度，宜采取重建術修復[6]。而腱膜替代法為臨床中常用的椎斜韌帶重建術，主要通過用掌腱、筋膜代替椎斜韌帶、喙肩、短肱二頭肌腱來代替喙鎖來實現重建，但由于該方法應用于手術中有創口大、出血多、操作復雜、復位效果不佳、術后不宜早期鍛煉、肩功能難以恢復等缺點，在臨床中也發展了其他的手術方法，如用鋼板輔助鋼釘固定肩鎖鉤的手術方式，雖然能夠使固定強度增加，提高復位水平，減小創口并減少出血，然而由于此種方式需行多次手術取鋼板，而如果術后活動劇烈還有可能使鋼釘脫落，仍難以恢復肩關節之功能，且手術過程復雜，給患者增加了痛感和壓力。而雙帶袢紐扣鋼板的重建方法(簡稱紐扣法)則有效地改善了這種狀況，陳建德等[7]的研究顯示紐扣法修復后的韌帶強度高于原強度的40%，且紐扣法對于患者的創傷更小、出血更少，且其操作相對簡單易于掌握、復位效果更佳、耐受性更好、穩定性更強、位移較小、適應性強并更利于患者術后的鍛煉和功能恢復。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間明顯短于對照組，并發癥發生率低于對照組，且恢復時間短于對照組，說明紐扣法的臨床療效更好，更適于肩鎖關節完全性脫位的治療。另外由于紐扣法對于患者肩部的血流無阻礙作用，可使腫脹明顯減輕并能促進周邊組織的快速修復，故可以早期行術后功能鍛煉恢復[8]。

總結起來，雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療方案有以下優勢：①該手術方案操作簡單，手術時間相對較短，且對肩鎖關節其他解結構影響較小，不會對喙鎖韌帶和肩峰以及鎖骨遠端造成進一步損傷，有利于關節囊和韌帶的修復以及早期功能鍛煉，從而降低肩關節炎的發生率和關節周圍骨吸收；②雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶的固定位置是原韌帶的解剖位置，有利于達到早期穩定的作用，當肩關節外展或上舉時有一定的活動度，更加符合肩鎖關節微動的特性[9]；③重建喙鎖韌帶可以維持更加穩定的位置，同時人工韌帶采用無結式借2塊紐扣鋼板固定，起到應力分散的作用，其強度和剛度超過自身韌帶結構的40%[10]；④雙帶袢紐扣鋼板及其縫線生物相容性較好，對周圍組織造成的影響小，目前尚無變態反應的相應報道，無需二次取出。因此采用紐扣手術法重建喙鎖韌帶符合生物力學的要求與肩關節的微功能結構特點、復位固定好并有利于關節的早期功能性鍛煉及恢復，而注意術前的宣教、術后密切觀察、指導鍛煉和恢復也有助于提高療效，減少并發癥發生[11]。

采用雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶法治療完全性肩鎖關節脫位術中應注意以下幾點：①術前應做好準備，采用C臂X射線機對患肢喙突位置進行確定再進行手術，對于肥胖患者更應如此，可減少因位置誤差產生的切口過長等弊端。②術中喙突部位應完全暴露，對邊緣位置進行準確判斷，以便誘導進針方向；在行后交叉韌帶定位器置入時，注意伸入位置要適當，避免伸入過深而傷及附近血管及神經。③術中應選取合適長度的紐扣鋼板，保證測量的準確性，避免應鋼板過長導致術后肩關節愈合不良。④在紐扣鋼板的環線固定時，應防止環線滑動導致術后鋼板松脫，術中應確保鋼板正中位置進行環線固定，這樣有助于提高固定牢固性，有效防止術后鋼板滑入鎖骨隧道[12]。

綜上所述，雙帶袢紐扣重建喙鎖韌帶治療完全性肩鎖關節脫位更符合肩鎖關節的解剖特點與生物力學特點，手術操作簡單，創傷小，術后可以早期進行功能鍛煉，是臨床上治療完全性肩鎖關節脫位的有效措施。但由于本組病例術后隨訪時間較短，對遠期并發癥和療效還需進一步觀察，同時該手術的生物力學還需進一步深入研究，以求盡可能完善本術式，成為臨床治療完全性肩鎖關節脫位的理想方法。

[1] 陳芒芒,葉秀云,倪躍平,等.帶袢鋼板重建喙鎖韌帶治療急性肩鎖關節脫位[J].中國骨傷,2011,24(3):189-191

[2] 桂柯科,張新潮,尹望平,等.鎖骨鉤鋼板復位固定急性肩鎖關節脫位：是否需同時修復喙鎖韌帶[J].中國組織工程研究,2014，18(17):2691-2696

[3] 劉志鋼,丁海生,劉欣偉,等.掌長肌腱重建喙鎖韌帶結合鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關節脫位的療效觀察[J].中國全科醫學,2011,14(12):1360-1361

[4]CohenG,BoyerP,PujolN,etal.Endoscopicallyassistedrecons-tructionofacuteacromioclavicularjointdislocationusingasyntheticligament.Outcomesat12months[J].Orthopaedics&Traumatology:Surgery&Research,2011,97(2):145-151

[5] 楊鴻發.鎖骨鉤鋼板加張力帶或錨釘重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位的療效研究[J].中國醫藥導報,2012,9(6):55-57

[6]BeitzelK,ObopilweE,ChowaniecDM,etal.BiomechanicalComparisonofArthroscopicRepairsforAcromioclavicularJointInstabilitySutureButtonSystemsWithoutBiologicalAugmentation[J].TheAmericanjournalofsportsmedicine,2011,39(10):2218-2225

[7] 陳建德,李志龍.帶絆紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位32例[J].浙江中西醫結合雜志,2011,21(12):892-893

[8] 安維軍,孫建斌,葉鵬,等.喙鎖韌帶重建聯合鉤鋼板固定或縫合錨固定治療肩鎖關節脫位的對比研究[J].中華外科雜志,2013,51(4):349-353

[9] 陳琦凡.帶袢鋼板重建喙鎖韌帶治療急性肩鎖關節脫位患者的術后護理[J].中國實用護理雜志,2010,26(30):5-6

[10] 吳添龍,涂以濟,陳偉才,等.鎖骨鉤鋼板治療急性肩鎖關節脫位喙鎖韌帶重建與否的療效比較[J].中國矯形外科雜志,2013,21(16):1597-1600

[11]KawasakiY,HiranoT,MiyatakeK,etal.Safetyscrewfixationtechniqueinacaseofcoracoidbasefracturewithacromioclaviculardislocationandcoracoidbasecross-sectionalsizedatafromacomputedaxialtomographystudy[J].Archivesoforthopaedicandtraumasurgery，2014，134(7):913-918

[12] 王林，校佰平，李中正.帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位療效分析[J].浙江醫學,2013,21(14):1351-1353

賀西京，E-mail:xijingh@vip.tom.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.026

R684.7

B

1008-8849(2015)19-2122-03

2014-10-15