椎動脈夾層動脈瘤的診斷與治療

叢雪峰(綜述)，史懷璋(審校)

(1.哈爾濱市第一醫院腦外二科，哈爾濱 150010； 2.哈爾濱醫科大學附屬第一醫院神經外科，哈爾濱 150001)

椎動脈夾層動脈瘤的診斷與治療

叢雪峰1△(綜述)，史懷璋2※(審校)

(1.哈爾濱市第一醫院腦外二科，哈爾濱 150010； 2.哈爾濱醫科大學附屬第一醫院神經外科，哈爾濱 150001)

摘要：椎動脈夾層動脈瘤是一類特殊的顱內動脈瘤，是較為少見的腦血管病之一，以往在臨床中很少見。隨著影像及介入神經放射學的發展，該病的報道日益增多，主要臨床表現為蛛網膜下腔出血和缺血癥狀。血管內介入治療(包括載瘤動脈閉塞術、支架輔助彈簧圈栓塞術、單純支架置入術等)是目前公認的首選治療方式，但技術的選擇仍存在爭議，需依據患者的具體情況個體化選擇。

關鍵詞：夾層動脈瘤；椎動脈；介入治療

隨著影像學診斷技術的飛速發展，顱內動脈瘤發病率和診斷率在不斷升高，有資料統計，在普通人群中，顱內動脈瘤的發病率為0.3%～9.8%，已被認為是一種最常見的腦血管病[1-2]。在顱內動脈瘤中，椎動脈夾層動脈瘤是一類較罕見且特殊的疾病，其發病率遠低于顱內其他部位的動脈瘤，目前在顱內動脈瘤中約占3.3%，在顱內夾層動脈瘤中約占26%，每年發病率為1/10萬～1.5/10萬人，且大多數集中在30～50歲人群[3]；性別方面目前沒有明顯差異，但有文獻報道女性發病年齡較男性稍早，平均年齡比男性小3～5歲[4]。隨著影像診斷學技術的發展與完善，近年來椎動脈夾層動脈瘤的病例報道日益增多。現就椎動脈夾層動脈瘤的病因、病理生理、臨床表現及診斷治療予以綜述。

1病因及病理生理

椎動脈夾層動脈瘤病因至今尚不明確，目前認為有兩個方面，即先天性和后天性。先天性方面一般認為與遺傳因素及血管壁結構發育異常有關；而后天性多與頭頸部外傷及過度活動有關；顱內感染、呼吸道感染等感染因素亦可能是引起椎動脈夾層動脈瘤的誘因；此外，酗酒、高脂飲食、糖尿病等這些誘發腦血管病的危險因素，也被認為與椎動脈夾層動脈瘤的形成有關[5]，但具體的作用機制仍不明確，需要今后進一步的深入研究與綜合分析。椎動脈血管壁分為外、中、內三層膜，椎夾層動脈瘤又稱動脈剝離，其實質是椎動脈三層膜之間剝離而發生的病理性夾層，導致動脈壁膨出，從而表現為動脈瘤樣擴張；其形成的主要原因是動脈血管壁撕裂傷或中膜本身的供養血管缺血引起出血而形成壁內血腫[5]，但目前對于哪一層血管壁損傷是形成椎動脈夾層動脈瘤的主要原因仍不明確。在各種致病因素作用下，動脈壁內膜可能先撕裂損傷，血流沿損傷處侵入動脈壁內，且出血可沿血管向兩端縱向擴展，壓迫管腔，導致管腔狹窄，造成遠端腦組織缺血或者血腫會突破血管外膜，引起下腔出血[4，6]。

2臨床表現

椎動脈夾層動脈瘤的臨床表現主要有兩類，即出血型和缺血型，出血型表現為蛛網膜下腔出血引起的相關癥狀，而缺血型則表現為腦供血不足及梗死癥狀。出現這些臨床表現的原因可能為：①由于夾層動脈瘤局部管腔狹窄、閉塞或局部血栓脫落，造成動脈源性栓塞，導致遠端腦組織處于缺血狀態；②外膜下夾層動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血[7]。國外研究人員曾報道，出血型患者占椎動脈夾層動脈瘤約80%，缺血型約占18%，3%患者表現為其他癥狀[5]。急性破裂出血型患者一般不穩定，容易發生再出血，病死率高，可能遺留較嚴重的神經功能障礙。文獻報道，一旦出血，再出血率高達70%，明顯高于真性動脈瘤，致死率可達46%，24 h內再出血率高達57%～93%[4]。缺血型患者預后多數較好，僅少數患者可能病情進一步加重，出現椎動脈閉塞，但只要對側血供良好，預后仍較好[5]。

3診斷與治療

以往椎動脈夾層動脈瘤的診斷率很低，隨著近些年影像學的發展，其診斷率在不斷提高，尤其是數字減影血管造影和CT血管造影技術的出現，臨床診斷椎動脈夾層動脈瘤的陽性率有了質的飛躍，一般表現為瘤體近端狹窄可合并不規則管腔，有的表現為囊狀或梭形擴張、串珠狀，還有的部分表現為雙腔征[6]。對于無臨床癥狀的椎動脈夾層動脈瘤患者，可暫時無需處置，控制好血壓，盡量避免情緒激動，定期復查影像學；對于有臨床癥狀(出血型和缺血型)的患者，一旦發現，應立即積極治療；對于反復出現缺血者，經規范化的傳統內科治療(抗血小板、抗血栓)無效，應采取手術治療。目前的治療方法有傳統手術治療和介入治療。傳統的手術方法有夾閉術、血管移植術和結扎術等，但這些方法創傷性大、適用范圍窄、并發癥多且難度大、操作復雜；如夾閉術僅適用于囊狀的瘤體；血管移植術難度高、操作較復雜；結扎術不能消除夾層，術后再出血風險高；因此，目前國際上不提倡傳統手術治療[8-9]。介入治療雖然較其他治療起步晚，但發展迅速，經多年來的臨床應用及經驗總結，與手術治療相比，其操作簡單、安全、效果良好，被認為是治療椎動脈夾層動脈瘤的首選方法[10]。

3.1載瘤動脈閉塞術載瘤動脈閉塞術是指在瘤體的近端，通過閉塞供血動脈，阻斷血流進入瘤腔，從而阻止動脈瘤膨脹，避免發生再出血；同時因血流動力學改變，使得血管壁夾層部位受到的血流沖擊力減小，夾層不再繼續進展，從而達到治愈夾層動脈瘤的目的。但該技術閉塞了同側椎動脈，可能導致患者腦供血不足，引發嚴重的并發癥，因此對雙側椎動脈、對側椎動脈發育不全者應慎用或禁用[11]。但對側椎動脈發育良好的患者或椎動脈閉塞試驗耐受者，甚至在遠離夾層動脈瘤的椎動脈基底部閉塞椎動脈，也可能取得較好療效。辛濤等[12]報道的17例椎動脈夾層動脈瘤破裂出血患者中，其中10例動脈瘤位于左側小腦后下動脈遠段，閉塞載瘤動脈后均未發生腦干和延髓缺血事件；5例動脈瘤位于左側小腦后下動脈近端，閉塞載瘤動脈后1例出現腦干梗死癥狀。吳琪等[13]統計的27例閉塞載瘤動脈患者中，術后有腦缺血癥狀的3例，2例通過藥物治療后癥狀緩解，術后經頭部CT證實1例腦梗死；3例腦梗死無癥狀，最終經閉塞載瘤動脈技術治療后，導致腦缺血并發癥的僅1例。總之，載瘤動脈閉塞術是健側椎動脈發育良好，能耐受閉塞試驗及可以閉塞動脈遠端的夾層動脈瘤患者的首選治療方式，能取得較好療效。

3.2支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤技術支架輔助彈簧圈對于椎動脈發育不全的患者是最佳的選擇，該技術改變了夾層動脈瘤的血流結構，同時保留載瘤動脈的血供，且支架輔助能防止彈簧圈突出和移位，有助于瘤腔的致密填塞。因此，對于對側或雙側支循環不全、動脈瘤累及基底動脈、腦血管嚴重痙攣的患者，該方法能避免椎動脈閉塞，保證腦供血的充足，從而減少術后腦缺血并發癥的風險。Lv等[14]報道22例椎動脈夾層動脈瘤患者，通過支架輔助彈簧圈治療后，效果顯著，患者術前癥狀均有不同程度的改善。Shin等[15]通過支架輔助彈簧圈栓塞術，對有蛛網膜下腔出血癥狀的雙側椎夾層動脈瘤患者進行治療，取得了較好的療效。近來，方亦斌等[16]報道了57例破裂椎動脈夾層動脈瘤，均使用支架結合彈簧圈技術治療，并長期隨訪，結果顯示，該技術治療破裂椎動脈夾層動脈瘤是安全、有效的，同時可有效提高即刻及遠期的完全栓塞率，降低術后復發及再出血風險，再次證實了該方法的療效。但是，對于一些形狀不規則、累及基底動脈的較復雜的夾層動脈瘤，想要做到對夾層完全致密栓塞仍很困難，且有再出血的可能性。黃偉等[17]報道了31例采用該技術的病例，通過隨訪顯示，致密栓塞是防止支架輔助彈簧圈治療術后復發的關鍵。此外，支架置入術后需長期服用抗凝藥及抗血小板藥，同時可能誘發支架內血栓形成及血管狹窄[18]。

3.3單純支架置入技術支架置入是指將支架放置于載瘤的椎動脈處，支架完全覆蓋動脈瘤頸，當血流通過支架網孔時，瘤腔內的血流動力學發生改變，誘發腔內血栓形成，從而達到栓塞動脈瘤的目的。Teng等[19]報道了3例無癥狀的椎動脈夾層動脈瘤，經單純支架治療后，隨訪復查血管造影提示，夾層動脈瘤未顯影。王朝華等[20]報道了4例患者采用該技術治療，術后立即造影復查，雖然結果顯示瘤腔仍顯影，但血流速度均不同程度減緩；且在以后的隨訪中，無患者出現再次破裂出血，其中2例隨訪復查造影顯示病變局部未見明顯改變，瘤體較術前縮小。但該項技術也有不足之處，如支架網眼過大、血流動力學改變不明顯，導致瘤腔閉塞緩慢，甚至不能閉塞等，均需以后提升改進。

4小結

椎動脈夾層動脈瘤是一種少見且特殊的動脈瘤，其病因與遺傳、血管壁發育異常、頭頸部外傷及過度活動有關。臨床上主要表現為蛛網膜下腔出血和腦缺血癥狀，可通過CT血管造影和數字減影血管造影來確診。血管內介入治療是公認的首選方法，但具體的治療應根據患者的臨床表現、影像學特點、后循環及對側血管的代償進行綜合分析選擇。另外，各項技術目前均存有不足之處，需要今后進一步改進。

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Diagnosis and Treatment of Vertebral Artery Dissecting Aneurysms

CONGXue-feng1,SHIHuai-zhang2.

(1.DepartmentofNeurosurgery,theFirstMunicipalHospitalofHarbin，Harbin150010，China; 2.DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity，Harbin150001，China)

Abstract:Vertebral artery dissecting aneurysms is a special type of intracranial aneurysm.The reported of disease is increasing with the development of radiological and nerve intervenient techniques,and the main clinical manifestations are subarachnoid hemorrhage and ischemic symptoms.Endovascular management is currently the preferred treatment,including simple embolization with coils,stent-coil embolization and stent implantation alone,etc.However,the choice of technology is still controversial,according to the specific circumstances of the patient individual choice.

Key words:Dissecting aneurysm; Vertebral artery; Endovascular management

收稿日期：2014-10-30修回日期：2015-06-30編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.030

中圖分類號：R604;R605

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)23-4307-03