直切口小骨窗經側裂入路顯微手術治療高血壓基底節腦出血的療效觀察

周良東 夏連貴 陳 琳 徐良娣

高血壓腦出血 (hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是基層醫院神經外科的常見疾病，可導致偏癱、視覺障礙、語言功能缺損等。基底節為HICH的常發部位，發生率約占60%［1］。高血壓基底節腦出血 (hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)起病急驟、病情兇險、預后差，幸存者也往往遺留有嚴重殘疾，嚴重影響生活質量［2，3］。因此早期清除血腫、減輕對周圍組織的壓迫是治療HBGH的一種積極措施。本科室2008年至2013年收治了64例HBGH患者，采取直切口小骨窗經側裂入路或骨瓣開顱皮層造瘺入路顯微手術治療。本研究比較了兩種術式的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共64例患者，均有明確高血壓病史，入院檢查時血壓135～210/90～120 mmHg，影像學檢查提示血腫位于基底節區(圖a)，術前格拉斯哥評分(GCS)不低于6分。排除標準:①年齡＞75歲;②血腫量＜30 mL;③嚴重的心肺等器質性疾病;④凝血功能障礙。根據不同手術方法分為觀察組(直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術)32例和對照組(骨瓣開顱皮層造瘺入路血腫清除術)32例。兩組患者在性別、年齡、血腫側別、是否破入腦室、術前GCS評分等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組HBGH患者一般情況及病情比較(±s)

表1 兩組HBGH患者一般情況及病情比較(±s)

組別 性別(男/女，例) 年齡(歲) 出血量(mL) 左側血腫(%) 破入腦室(%) 術前GCS 評分對照組＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 17/15 59.7 ±6.4 52.4 ±17.2 50.0 21.9 11.7 ±2.2觀察組 18/14 62.1 ±5.8 48.5 ±18.6 53.1 18.8 10.3 ±1.4 P值

1.2 方法

1.2.1 手術方法 手術皆在氣管插管全麻下進行。觀察組術前根據頭顱CT明確血腫位置，并將側裂的投影位置做好標記。術中在頭皮上作耳前1 cm，顴弓上長約6 cm直切口(圖b)，切開顳肌和骨膜，暴露顱骨并鉆孔，咬骨鉗咬出3 cm×3 cm小骨窗，電凝硬腦膜表面血管，“+”字切開硬腦膜，懸吊止血后顯微鏡下分離側裂池后1/3(圖c)，釋放腦脊液，待腦壓下降暴露島葉(圖d)，電凝后在無血管區切開島葉，進入血腫腔，用腦壓板輕柔牽開皮層，在低吸引力下緩慢吸除血腫，低電流電凝責任血管，確定無活動性出血后殘腔貼敷止血紗布 (圖e)，縫合硬腦膜、頭皮。若深部血腫難以吸除且殘留較多，放置引流管，術后輔以尿激酶溶解引流血腫。對大量血腫破入腦室者，在術前行腦室穿刺引流。術后24 h及48 h頭部CT復查了解血腫清除情況及有無再出血。對照組采用骨瓣開顱血腫清除術，取耳前弧形切口并行骨瓣開顱，于顳上回偏下方切開顳葉皮質，進入血腫腔。血腫吸除方法同觀察組。術后血腫清除率=(治療前出血量－治療后出血量)/治療前出血量×100%。血腫大部分清除率=(徹底清除例數+清除≥90%例數)/總例數×100%。術后給予脫水、止血、抗感染治療，血壓控制在原血壓收縮壓2/3以上，注意水、電解質平衡，加強支持治療。

1.3 隨訪 存活患者隨訪12個月，采用日常生活能力 (activity of daily living，ADL)分級法［4］評價。Ⅰ級為完全恢復日常生活，Ⅱ級為部分恢復或可獨立生活，Ⅲ級為需人幫助扶拐可行，Ⅳ級為臥床但保持意識清醒，Ⅴ級為植物生存狀態。

1.4 統計學方法 使用SPSS 19.0軟件進行統計學處理。定量資料用±s表示，用t檢驗;計數資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間和術中出血及血腫清除比較 觀察組較對照手術時間短，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組術中平均出血量少于150 mL，明顯少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。觀察組術后24 h頭顱CT復查提示血腫清除率達90%以上者27例(圖f)，70% ～90%者3例，小于70%者2例，留置引流管，給予尿激酶引流血腫，血腫大部分清除率84.4%，術后48 h頭顱CT復查提示血腫腔少量滲血2例，予以保守治療;對照組血腫清除率達90%以上者26例，70%～90%者3例，小于70%者3例，血腫大部清除率為81.3%，與對照組比較無明顯差異(P＞0.05)。

2.2 住院時間及并發癥比較 觀察組較對照組術后住院時間短，差異有統計學意義(P＜0.05)。患者住院期間的并發癥主要有肺部感染、應激性潰瘍、電解質紊亂、顱內感染、腎功能不全、尿路感染等，觀察組4例(12.5%，6/32)，對照組 10例(31.3%，10/32)，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 預后評價 術后隨訪1年，觀察組術后死亡2例，均為嚴重肺部感染，家屬放棄治療，后合并多器官功能衰竭;對照組死亡4例，2例為肺部感染誘發心肺功能衰竭，另2例為出血術后中樞神經功能衰竭。兩組術后1年病死率差異有統計學意義(P＜0.05)。存活患者術后1年進行ADL評分:觀察組Ⅰ級7例，Ⅱ級17例，Ⅲ級5例，Ⅳ級1例;對照組Ⅰ級3例，Ⅱ級14例，Ⅲ級7例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例。其中Ⅰ～Ⅲ級為手術效果良好，觀察組良好率90.6%(29/32)，對照組75%(24/32)，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組HBGH患者觀察指標比較(±s)

表2 兩組HBGH患者觀察指標比較(±s)

組別 手術時間(h)術中出血量(mL)血腫大部清除率(%)術后住院時間(d)術后并發癥(%)術后死亡率(%)手術效果良好率(%)對照組3.2 ±0.7 200 ±15 81.3 33.6 ±6.7 31.3 12.5 75觀察組 2.3 ±0.4 110 ±10 84.4 24.2 ±4.8 12.5 6.3 90.6 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

HBGH是高血壓引起的腦實質內血管自發性出血，多起病急，患者表現為突發頭痛、惡心、嘔吐、肢體運動障礙、失語、意識障礙。病情可持續加重，具有很高的病死率和致殘率［1－3］。腦出血后血腫可以直接對周圍的腦組織造成損傷，且血液本身對組織也有毒性作用。血腫破入腦室，也可導致腦脊液循環障礙，引發梗阻性腦積水。因此，手術是HBGH的重要治療方法，其目的是快速清除顱內血腫，降低顱內壓，減少毒性生物活性物質對腦組織的損傷，終止或減輕繼發性病理變化，恢復受損神經元的功能，降低病死率和致殘率［5］。盡管對于HBGH的手術治療趨向于微創化的觀點，但鉆孔置管引流術無法在直視下清除血腫，易損傷腦組織和血管且不能達到滿意止血效果［6］。因此，HBGH手術治療最佳入路應以能迅速清除腦內血腫，又能充分止血和減少腦損傷為原則［1－3，6］。HBGH 在腦表面的投影多以外側裂為中心，經外側裂入路最為理想［7］。筆者通過本研究發現，觀察組手術時間及術中出血量均明顯少于對照組(P＜0.05)，節約了大量醫療成本和資源。觀察組較對照組血腫清除率無明顯差異(P＞0.05)，但觀察組術后1年病死率明顯低于對照組(P＞0.05)，且術后1年觀察組ADL分級明顯優于對照組(P＜0.05)。因此直切口小骨窗經側裂入路與骨瓣開顱經顳葉皮質入路相比具有以下優點:①手術時間短，可在早期短時間內清除血腫，迅速解除血腫對周圍腦組織的壓迫;②開放側裂池，釋放腦脊液，可有效地降低顱內壓，便于減少對腦組織的過分牽拉損傷;③充分利用腦組織正常間隙進行操作，到達血腫的路徑短，避免損傷語言、運動等重要功能區［8，9］;④手術操作方向和血腫最大長軸相平行，當中心血腫被清除后，周圍血腫可向中心部位垮塌，不需過多的調整視線和牽拉腦組織，有利于減少腦損傷和直視下止血，降低了術后病死率與致殘率;⑤有利于處理合并的動脈瘤出血［10］;⑥易于顯露并控制出血點，減少術后再出血的發生率［7，11］。

結合文獻，針對直切口小骨窗經側裂入路顯微手術，筆者總結出以下治療體會:①對于大型血腫(血腫量＞70 mL)，顱內壓嚴重增高或術前已發生腦疝者，仍主張行開顱去骨瓣血腫清除術，若強行分離外側裂可造成腦組織牽拉性損傷;②切開外側裂蛛網膜后，需注意保護大腦中動脈分支及側裂引流靜脈，以免引起腦梗死及靜脈回流障礙而加重腦水腫;③腦壓過高時，先在顳葉前部穿刺抽吸部分血腫后再分離外側裂［12］;④血腫清除須始終在血腫腔內進行，切忌強行清除與腦組織粘連緊密的血塊，以免引起新的出血和腦損傷，對破入腦室的血腫，切勿試圖通過擴大破入口清除腦室內的血腫;⑤在顯微鏡良好照明下，弱電流雙極電凝出血血管，并不斷用生理鹽水沖洗降溫，防止重要結構的熱損傷［13］;⑥術后血腫腔內注滿生理鹽水，避免腦組織移位、撕裂橋靜脈造成術后硬膜下血腫;⑦部分學者認為血腫腔應放置引流管引流血性腦脊液，減輕腦組織的繼發性損傷［11］。但也有學者認為，顯微鏡下止血可靠，不必放置引流管，置管可導致再出血及硬膜外血液滲入血腫腔 。本組血腫清除及止血效果滿意者，均未放置引流管，術后僅有2例血腫腔少量滲血，無需再次手術。有5例深部血腫難以吸除且殘留較多者留置引流管，術后注入尿激酶引流血腫，避免了再次開顱。因此視術中殘留血腫量及止血效果決定是否留置引流管。⑧術后并發癥處理。控制血壓是防止再出血的關鍵，一般控制血壓在 140～160/80～90 mmHg［15］;早期可使用降壓藥經微量泵靜脈注射，清醒后口服降壓藥;消化道出血患者需立即禁食，并應用止血藥物;顱內感染多由無菌操作不嚴所致，留置引流管可使用一次性腦室外引流器可減少逆行感染，尿激酶注入時要嚴格無菌操作，并可預防應用抗菌藥物;勤翻身拍背，霧化吸入治療，靜脈應用祛痰藥控制肺部感染。

綜上，筆者認為，術前無腦疝及嚴重高顱壓的HBGH患者通過直切口小骨窗經側裂入路顯微手術治療，血腫清除徹底，止血可靠，手術時間短，術后并發癥少，神經功能恢復好，臨床療效滿意。在臨床工作中應根據患者病情發展靈活應用，以達最佳治療效果。

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(2015－03－12收稿 2015－06－22修回)