不依賴胸腔鏡的前外側小切口在難治性自發性氣胸手術中的應用

康寧寧 柴惠平 萬 軍 劉 曉 于在誠 車 云 夏萬里

不依賴胸腔鏡的前外側小切口在難治性自發性氣胸手術中的應用

康寧寧 柴惠平 萬 軍 劉 曉 于在誠 車 云 夏萬里

目的 總結不依賴胸腔鏡的前外側小切口在治療難治性自發性氣胸手術中的應用經驗。方法 對18例難治性自發性氣胸患者通過前外側小切口進行手術，對其臨床資料及手術方式進行分析。結果 11例患者行單純肺楔形切除，2例患者行同期雙側肺楔形切除加肺減容術，5例患者包括肺葉切除。手術時間40～280 min，平均127.3 min，圍手術期無死亡。術后隨訪6～18個月，無復發病例。結論 不依賴胸腔鏡的前外側小切口在難治性自發性氣胸手術中具有較高應用價值。

前外側小切口；難治性自發性氣胸；肺大皰

難治性自發性氣胸是胸外科及呼吸內科的常見疾病，臨床處理比較棘手，外科手術仍是其治療的有效方法。傳統開胸手術創傷大、住院時間長、恢復慢，目前臨床上常選擇胸腔鏡手術治療自發性氣胸，但對于中老年難治性自發性氣胸，單純胸腔鏡下操作困難，增加了手術風險。我科自2012年5月至2014年5月嘗試通過不依賴胸腔鏡的前外側小切口治療難治性自發性氣胸18例，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院18例難治性自發性氣胸患者，其中男性15例，女性3例；年齡42～78歲，其中70歲以上者3例，平均59.4歲。自發性氣胸單純左側4例，單純右側14例。其中既往明確有長期肺氣腫、慢性阻塞性肺病、肺結核等慢性肺部疾病者12例，臨床表現均有不同程度的胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀，所有患者均經術前胸部CT明確診斷。

1.2 手術方法 手術采用靜吸復合麻醉，雙腔氣管插管或患側肺封堵器行單肺通氣，健側臥位。取患側第4或第5肋間鎖骨中線乳頭外側至背闊肌前緣5～8 cm小切口(女性沿乳房下緣切口)，依次切開皮膚、皮下組織，拉鉤向后拉開背闊肌，沿前鋸肌肌纖維方向切開至肋間肌進胸。置入小型肋骨撐開器緩慢撐開肋間，避免一次撐開過大，造成肋骨骨折。胸腔內操作以單手加器械為主，仔細松解、分離、切斷胸膜粘連帶。提起肺大皰，用腔內直線切割縫合器(Endo-GIA)附加可吸收性聚乙醇酸修補材料“奈維”(管型)將肺大皰切除，盡量切盡肉眼可見的肺大皰。常規放置上、下胸腔引流管各1根，并將其中1根胸腔引流管送至胸腔頂部，有利于肺完全膨脹及胸腔氣體排出。對于肺大皰過大，或多發肺大皰充滿整個肺葉者，可酌情行肺葉切除。所有肺血管、支氣管及肺裂均使用腔內直線切割縫合器處理。

2 結果

18例患者中，11例單純行肺楔形切除，2例行同期雙側肺楔形切除術加肺減容術，5例包括肺葉切除。手術時間40～280 min，平均127.3 min，18例患者術中術后均無輸血，圍手術期均無死亡。其中1例行同期雙側肺楔形切除術加肺減容術的患者術后出現呼吸衰竭，行氣管切開，呼吸機輔助呼吸4 d后順利出院。4例患者出現術后漏氣，經持續負壓吸引、胸腔內注射高滲糖或高聚金葡素等治療后漏氣停止。術后隨訪6～18個月，無復發病例。

3 討論

自發性氣胸是臨床上常見的急癥，分為原發性和繼發性[1]，臨床上中老年患者多為繼發性，近年來其發病率有上升趨勢。繼發性自發性氣胸患者多數伴有不同程度的肺部基礎疾病，經內科治療后易反復發作，常常會演變為難治性氣胸，如果處理不當可能會導致病情惡化出現心肺功能衰竭，嚴重影響患者的生存質量，甚至危及生命。關于難治性氣胸的標準，目前各家報道尚不完全一致，手術適應證亦未完全統一[2]。本組選取的為反復發作3次以上或經保守治療2周以上未愈、尚可耐受手術的病例。這些患者大多數長期伴有慢性阻塞性肺病(COPD)合并大皰性肺氣腫、肺結核等基礎疾病，導致肺組織彈性減退，一旦發作，破口閉合困難，氣胸遷延不愈，或經治療后又多次反復發作[3]。常見的保守治療包括休息、胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流、胸腔內注射促粘連藥物等，雖都有一定的治愈率，但此法沒有從根本上消除病因，故復發率較高。

研究[4]表明，長期伴有COPD的肺大皰破裂采取保守治療不能有效阻止復發，建議積極手術治療。傳統的開胸手術創傷大、痛苦大、出血較多、住院時間長、恢復慢，對于老年患者手術風險很大。電視胸腔鏡手術(VATS)可彌補上述不足。隨著VATS在胸外科的廣泛應用，目前已成為微創治療自發性氣胸的主要方法[5]。但完全腔鏡下操作需要經歷較長的學習曲線，而且對于難治性自發性氣胸，單純VATS下操作較費時費力，增加了術中術后發生并發癥的危險。因此我們探索了不依賴胸腔鏡的前外側小切口治療難治性自發性氣胸，其優點在于[6]：①切口5～8 cm，既達到微創的目的，又可方便切除并取出較大的融合的肺大皰甚至肺葉。②直視下操作，術式簡單，避免了腔鏡操作的副損傷。術中因出血或者出現其他意外時，可迅速將切口延長，無其他特殊準備，增加了手術的安全性。③保證了病肺切除的徹底性，縮短手術時間，減少單肺通氣和麻醉時間，有利于術后恢復。

本組18例難治性自發性氣胸術中均有不同程度的胸腔粘連，部分病例臟層胸膜外尚有纖維膜或纖維板覆蓋，因此，小切口的應用充分暴露了術野，盡可能避免了病變的遺漏。本組5例患者因肺大皰較大、病變廣泛而行肺葉切除術。在進行楔形切除或肺葉切除時，筆者將術后放引流管的孔洞提前打好，將Endo GIA通過該孔置入以調整角度處理肺組織、血管、氣管，另外也可通過該孔在手輔助下進行胸腔內粘連的分離、切斷下肺韌帶等操作。難治性自發性氣胸肺組織彈性較差，因此肺漏氣仍是自發性氣胸術后的主要并發癥[7]。對于肺表面破損出現的漏氣，我們采用Prolene線進行縫合，有效降低了絲線縫合后針眼漏氣的概率。若破損較小可采取“8字”縫合或水平褥式縫合，若破損較大，則采用連續縫合。如果采用過細的4-0或5-0的Prolene線，則肺組織易被切割，因此我們采用3-0 Prolene線進行縫合。同時，在關胸之前用0.5%的碘伏沖洗胸腔，促進胸腔粘連，亦可減少術后漏氣的發生。

總之，不依賴胸腔鏡的前外側小切口肺大皰切除術具有胸腔鏡的優點，而且操作簡單，為部分因體質差、肺功能不好而不能接受開胸手術的患者提供了一條微創治療新途徑。

[1] Isaka M,Asai K,Urabe N.Surgery for secondary spontaneous pneumothorax: risk factors for recurrence and morbidity[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,17(2):247-252.

[2] 鄭琳，張愛萍，陳鑫，等．胸腔鏡及其輔助手術與常規手術治療老年自發性氣胸的療效比較[J]．實用醫學雜志，2009，25(6)：922-923．

[3] 王金龍.手術治療難治性自發性氣胸69例[J].中國實用醫刊，2013，9(40):87-88.

[4] Shaikhrezai K,Thompson AI,Parkin C,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery management of spontaneous pneumothorax long-term results[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(1):120-123.

[5] Treasure T.Minimal access surgery for pneumothorax[J]．Lancet，2007,370(9584)：294-295．

[6] 吳軍，楊小平，莫紹雄.電視胸腔鏡輔助小切口治療老年自發性氣胸25例[J].廣西醫學，2011,10(33):1321-1322.

[7] Ayed AK.Suction versus water seal after thoracoscopy for primary spontaneous pneumothorax: prospective randomized study[J].Ann Thorac Surg， 2003,75(5):1593-1596.

(2014-12-12收稿 2015-04-09修回)

The clinical application of a mini-incision without thoracoscopic assisted for operation to refractory spontaneous pneumothorax

KangNingning,ChaiHuiping,WanJun,etal

DepartmentofThoracicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

Objective To summarize the clinical experience of a mini-incision without thoracoscopic assisted for the operation to refractory spontaneous pneumothorax. Methods The clinical data and surgical procedures of 18 patients with refractory spontaneous pneumothorax who underwent surgery in our hospital were analyzed. Results Among the cases, 11 patients underwent wedge resection, 2 patients underwent bilateral surgery and the other 5 patients received lobectomy. The operation time was 40-280 min,with a a mean of 127.3 min. All of the patients underwent surgery without perioperative death. They were followed up for 6 to 18 months and no recurrent pneumothorax was found. Conclusion The operation with a mini-incision without thoracoscopic assisted is a safe and effective procedure for elderly patients with refractory spontaneous pneumothorax.

Anterolateral mini-incision; Refractory spontaneous pneumothorax; Pulmonary bulla

230022 合肥 安徽醫科大學第一附屬醫院胸外科

柴惠平,ing520323@aliyan.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.010