B超或CT引導下肝臟腫塊穿刺細胞學與組織學對比分析

彭萬仁 湯曉偉 張從軍 汪 超 熊福星

B超或CT引導下肝臟腫塊穿刺細胞學與組織學對比分析

彭萬仁 湯曉偉 張從軍 汪 超 熊福星

目的 對B超或CT引導下經皮肝臟腫塊細針穿刺標本進行細胞學與組織學對比分析，探討其臨床應用價值。方法 回顧性分析2006年1月至2014年12月行B超或CT引導下經皮肝臟穿刺活檢并經手術病理、影像學及甲胎蛋白(AFP)標準、隨訪觀察證實的60例肝臟占位性病例臨床資料。結果 60例肝臟腫塊經手術病理、影像學及AFP標準、隨訪觀察證實為惡性腫瘤55例，良性病變5例。穿刺病理組織學提示惡性腫瘤55例，良性病變5例；細胞學提示惡性腫瘤53例，良性病變7例。與組織學診斷結果比較，細胞學診斷惡性腫瘤的靈敏度為：96.4%(53/55)，特異度為：100%(5/5)，陽性預測值為100%(53/53)，陰性預測值為71.4%(5/7)，約登指數為0.96。組織學與細胞學診斷符合率為96.7%。結論 B超或CT引導下經皮肝臟腫塊穿刺活檢的是一種準確而又安全的微創診斷方法，組織學和細胞學檢查各有優勢，建議臨床穿刺活檢時同時進行組織學和細胞學的檢查, 可以顯著提高診斷的敏感性, 更準確地對肝臟占位性病變做出確切診斷。

肝臟穿刺活檢；細胞學；組織學；B超；CT

目前常見的醫學影像學檢查技術如B超、CT、MRI等在判斷一些肝臟腫塊的性質、組織學類型、分化程度等方面上無法代替活組織檢查病理診斷，即使是PET/CT掃描在判斷腫瘤良惡性上也只能提供參考信息。細針穿刺活檢已成為醫學領域中一種極為重要的診斷手段。大量臨床實踐證明,細胞學檢查對于鑒別良惡性病變是一種簡便、安全有效的方法。但有一定的假陰性率,即便是陽性結果,一般也難以做出確切的組織病理診斷，特別是分化較好的惡性腫瘤, 單純細胞學檢查有時難以做出明確診斷。近年來用細針作組織學活檢的研究已引起了國內外學者的重視。本研究通過對60例肝臟占位性病變作B超或CT引導下細針穿刺活檢，同時作組織學和細胞學檢查，分析這兩種方法的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年1月1日至2014年12月31日在安徽醫科大學第一附屬醫院及安徽醫科大學附屬巢湖醫院腫瘤內科接受肝臟細針穿刺活檢的60例患者臨床資料。其中男性39例，女性21例，年齡28～80歲，中位年齡55歲。

1.2 方法

1.2.1 組織學檢查 所有患者術前簽署知情同意書。每例先做組織學活檢, 然后再作細胞學活檢, 均以穿刺3～4針為限。經皮穿刺活檢法：無菌操作，首先在CT或超聲引導確定合適的穿刺路徑，包括穿刺位置，進針角度，穿刺距離。穿刺針經皮穿刺進入肝臟表面, 然后囑咐患者屏住氣,將鎖住于負壓狀態的穿刺針21G×200 mm PTC(Hakko公司)針穿刺到腫塊內,此時穿刺針栓針芯回縮露出針尖切割緣, 針腔亦空出前端2 cm長, 擊發活檢針，彈出針柄筒，自動獲取一條長約2 cm的條狀軟組織,將所取的組織推置于一小塊消毒濾紙片上,使呈直線狀, 盡量避免卷曲碎裂。把該紙片置于10%的中性緩沖福爾馬林液中固定, 送病理科行組織學檢查。60例肝臟腫塊均取材成功。

1.2.2 細胞學檢查 在穿刺過程中，對于穿刺組織條估計組織學檢查困難的、不滿意的針腔內穿刺物送檢細胞學檢查，或者穿刺條取出后的穿刺針殘留物送檢細胞學檢查，有時采用穿刺條在玻璃片表面涂片送檢細胞學。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，行×列表資料采用確切概率法進行統計檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 60例肝臟腫塊最終診斷結果 依據術后病理、影像學及AFP、隨訪觀察證實，60例肝臟占位性病例中惡性腫瘤55例，良性病變5例。惡性腫瘤包括原發性肝細胞癌40例，膽管細胞癌5例，轉移性肝癌8例，間質瘤1例，白血病肝臟浸潤1例，良性病變包括肝腺瘤樣增生3例、肝血管瘤2例。

2.2 60例肝臟腫塊穿刺組織學與細胞學診斷對比分析結果 55例組織學診斷為惡性病變中53例細胞學查見惡性腫瘤細胞，2例細胞學為陰性結果(未見惡性腫瘤細胞)；5例肝臟良性病變中細胞學檢查4例符合診斷，1例細胞學未見惡性腫瘤細胞。與組織學診斷結果比較，細胞學診斷惡性腫瘤的靈敏度為：96.4%(53/55)，特異度為：100%(5/5)，陽性預測值為100%(53/53)，陰性預測值為71.4%(5/7)，約登指數為0.96。詳見表1。

表1 60例肝臟占位穿刺患者細胞學與組織學診斷結果(例)

2.3 兩種檢查方法診斷符合率 組織學與細胞學診斷符合率為96.7%(58/60)。采用確切概率法進行統計學分析，得到確切概率值為2.801，P=0.367，差異無統計學意義。

3 討論

肝癌非侵入性診斷標準包括影像學及AFP標準，侵入性診斷主要是組織學診斷。雖然肝臟非侵入性診斷方法發展迅速并廣泛應用，但穿刺活檢技術在肝臟占位性病變的診斷中仍具有重要的地位和作用[1]。

已有文獻[2-5]報道利用超聲引導肺穿刺活檢、超聲引導乳腺腫物穿刺活檢、CT引導經皮肺穿刺活檢。本研究利用B超或CT引導經皮肝臟腫塊穿刺。考慮呼吸對肝臟移動度的影響，腫塊直徑在5～10 cm，我們選擇在CT引導下行經皮肝臟腫塊穿刺；腫塊直徑<5 cm，選擇在B超引導下行經皮肝臟腫塊穿刺，最好是實時超聲引導下進行，以減少呼吸動度的影響。通過多年臨床肝腫塊穿刺，我們有如下體會：① 穿刺成功與否取決與術前認真分析超聲報告及CT閱片，穿刺過程中選擇合適體位，正確穿刺路徑，避免穿刺到血管，以及避開腫塊壞死區、液化區。② 肝臟穿刺必須考慮穿刺到腫塊的路徑必須有一部分正常肝組織，以減少出血的可能性。CT引導下經皮肝臟腫塊穿刺活檢不但可以準確顯示病灶本身的大小、外形、位置，而且能準確顯示出病變與周圍組織結構的解剖關系，定位準確，具有較高的成功率且安全、并發癥少。本組病例未出現出血，氣胸等并發癥，偶有輕微穿刺處痛亦無需處理。③ 化療栓塞后的患者必須確認腫瘤活性區域，才能提高穿刺成功率。④ 對于偏小腫塊我們選擇在超聲引導實時穿刺亦是穿刺成功的主要原因。同時影像科檢查醫師的經驗對穿刺的成功亦起到一定的幫助。⑤ 肝臟占位性病變活檢診斷的重點是區別良、惡性腫瘤，同時還要考慮是否伴有相關的病因學病變。肝臟占位性病變有100 余種，構成十分復雜，有些病變可能為囊性、實性、血管性或混合性的，因此要特別注意出血并發癥的發生[6]。

病理科醫師對肝臟占位性病變活檢的診斷經驗也極為重要。Alsohaibani等[7]研究認為在有細胞學專家在場的情況下，可提高超聲引導實時穿刺診斷價值。而曹付亮等[8]認為經驗豐富的穿刺者即使在沒有細胞學專家在場、在沒有增加穿刺針數的情況下仍然能夠獲得足夠的組織標本，并得到滿意的結果。本次研究所有操作過程均無病理學專家在場，雖然大部分組織標本穿刺取材精準，但細胞學陽性率僅80%，因此，我們建議在實時穿刺時最好能與病理學專家配合，以保證穿刺更高的陽性率、敏感度及準確度。

本組經皮肝穿刺活檢共60例，55例最終確診為肝臟惡性病變中， 2例組織學診斷為原發性肝癌而細胞學未見惡性腫瘤細胞，原因考慮與癌細胞分化好，異型性不明顯，而沒能診斷腫瘤。或者是送檢細胞學的標本為腫瘤邊緣組織或液化壞死區域，從而影響細胞學的檢查結果。

肝臟穿刺肝細胞癌細胞形態學診斷:癌細胞異型性明顯，胞質豐富，呈多邊形，排列成巢狀或索狀[1]。細胞學對于診斷上皮組織來源的腫瘤相對準確性較高。目前細胞學檢查亦發展可行液基細胞學以及免疫組化檢查。臨床上主要考慮細胞學檢查時間短的優勢，結合組織學檢查可提高診斷的準確性。

目前穿刺術還包括內鏡超聲引導下細針穿刺(EUS-FNA)，因其微創、定位準確、簡便及可重復性強等優勢被臨床廣泛。結合不同影像學輔助下穿刺方法，聯合組織學檢查和細胞學檢查必然對胸腔、腹腔、縱隔及腹膜后占位病變早期獲取病變組織、明確病理診斷成為可能[9-12]。

綜上所述，B超或CT引導下經皮肝臟腫塊穿刺活檢的是一種準確而又安全的微創診斷方法，細胞學檢查在顯微鏡下只能觀察散在的細胞或細胞團，雖可作出良、惡性診斷，但缺乏組織學特點，對部分癌細胞無法區分病理類型及組織學特點[13]。組織學制片需要一定大小的組織塊，其優越性在于確定組織學類型[14]，建議臨床穿刺活檢時同時進行組織學和細胞學的檢查, 可以顯著提高診斷的敏感性, 更準確地對肝臟占位性病變做出確切診斷。

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(2015-05-15收稿 2015-07-01修回)

The preliminary comparative analysis about cytological and histological for liver biopsy obtained by B-type ultrasound or CT guided biopsy

PengWanren,TangXiaowei,ZhangCongjun,etal

DepartmentofOncology,ChaohuHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Chaohu238000,China

Objective To evaluate the clinical diagnostic value of cytological and histological analysis of the liver lesions biopsy specimens obtained by B-type ultrasound or CT guided biopsy. Methods From Jan 2006 to Sep 2014, clinical records of a total of 60 patients with liver lesions who underwent percutaneous liver biopsy guided by CT or B-type ultrasound were reviewed and analysed, and all patients were confirmed by pathology, imaging and AFP level, together with observation follow-up. Results By pathology, imaging, AFP level and observation follow-up, 55 cases of malignant and 5 cases of benign lesions were confirmed. Among 60 cases of liver lesions biopsy specimens obtained successfully, histological analysis was indicative of malignant tumors in 55 cases, benign lesions in 5 cases; cytological analysis indicative of malignancy in 53 cases, benign lesions in 7 cases. For malignant liver tumors, the sensitivity is 96.4%, specificity is 100%, positive predictive value is 100%, negative predictive value is 71.4%(5/7), Youden index 0.96, coincidence rate is 96.7%, the difference between the two groups was not statistically significant (P>0.05). Conclusion The B-type ultrasound or CT guided percutaneous biopsy of liver lesions is an accurate and safe, minimally invasive diagnostic method, and histological and cytological examinations have their respective advantages, so it is recommended to combine the examinations with clinical liver biopsy to significantly improve the diagnostic sensitivity, which is beneficical to the early definitive diagnosis of hepatic space-occupying lesions.

Liver biopsy; Cytology; Histology; B-type ultrasound; CT

238000 安徽醫科大學附屬巢湖醫院腫瘤內科(彭萬仁，湯曉偉，汪超) 230022 合肥 安徽醫科大學第一附屬醫院腫瘤內科(張從軍，熊福星)

熊福星，tiger5671@sohu.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.08.015