PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析

張 杰 石興雷 阮傳江 韓玉虎 范 虎

PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析

張 杰 石興雷 阮傳江 韓玉虎 范 虎

目的 分析股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折患者的臨床療效。方法 回顧性分析2011年1月至2013年12月應用PFNA內固定治療的50例股骨粗隆間骨折的老年患者病例資料。 結果 所有患者獲得一期臨床愈合，隨訪時間18～24個月，愈合時間3～8個月，平均5個月，術后髖關節評分使用Harris評分標準，優35例，良11例，可2例，差2例，優良率92%。結論 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折患者具有較高愈合率，手術時間較短、創傷小、出血量較少、固定牢固、并發癥低、術后早期能夠下床、恢復快、可作為老年股骨粗隆間骨折患者內固定治療的主要治療方法。

股骨近端抗旋髓內釘；股骨粗隆間骨折，老年；療效分析

股骨粗隆間骨折是骨科常見骨折中較難處理的一類骨折，多見于老年患者，特別是骨質疏松患者，老年患者多伴有內科疾病，如保守治療，長期臥床會引起許多并發癥，現在多數人主張早期手術干預，既往采取內固定治療多會出現內固定松動、切出、斷裂、髖內翻畸形，嚴重影響患者生活質量，導致手術失敗，臨床處理較為棘手，筆者采用股骨近端抗旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療者年股骨粗隆間骨折患者，固定后能夠達到堅強的中心固定、良好的支撐，臨床療效滿意。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年12月我科應用PFNA治療的老年股骨粗隆間骨折患者50例，其中，男性38例，女性12例；年齡68～89歲，平均77歲。左側骨折33例，右側17例。骨折類型按Evens分型劃分，其中Ⅰ型3例，Ⅱ型18例，Ⅲ型16例，Ⅳ型13例。伴發疾病，高血壓患者13例，糖尿病患者5例，慢性阻塞性肺疾病患者15例，腦梗死2例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者入院后給予行踝套牽引或者脛骨結節牽引，牽引重量在5 kg左右，術前一般檢查包括常規生化檢查，心電圖，胸片，心臟彩超、雙側下肢血管彩超等，通過D-二聚體指標間接作為確定手術日期時間指標，并常規應用低分子肝素預防深靜脈血栓發生，積極控制患者血壓、血糖，測定肺功能狀態，改善患者營養狀況，并由內科會診處理相關內科合并癥，評估手術風險性，常規拍雙髖關節X線片，測量股骨頸的頸干角，準備合適的PFNA。

1.2.2 手術操作 根據患者情況采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，患者仰臥位，常規留置導尿，雙下肢置于骨科牽引床上，患側臀部墊起消除前傾角度，為有利于術中放置近端防旋釘位置，患側肢體內收，保持患者髕骨正對天花板；適度牽引患肢，在C型臂X線機下透視骨折復位滿意后，常規消毒鋪巾，于大粗隆頂點上方約5 cm處向下作一長8～10 cm縱行切口，依次切開暴露至大粗隆頂點，此時比較關鍵的是導針入針點位置，在大粗隆頂點前中1/3交界處穿入，透視下導針正側位均在髓腔內，予以擴髓，植入主釘，在側向瞄準器輔助下將拉力螺釘錘入股骨頸內，X線透視下防旋螺釘位置應為正位，可見其位于股骨頸中下1/3交界處，側位位于股骨頸中心偏內，螺釘頂端距離股骨頭關節面5～10 mm為宜，術中根據骨折穩定性情況決定遠端是否采取靜力或者動力鎖定，放置一根引流管，術中記錄出血量、手術時間等，術后常規拍攝X線片便于隨訪觀察。

1.2.3 術后處理 術后患者傷肢抬高，外展中立位制動，常規應用抗菌藥物預防感染，根據傷口引流管引流量于術后24～48 h拔除引流管，囑咐并指導患者主動行股四頭肌等張收縮鍛煉及足踝關節的背伸活動鍛煉，術后常規使用低分子肝素預防下肢血栓形成，下床活動時間一般術后6周左右負重行走，對不穩定骨折及骨質疏松患者需延遲下床活動時間。

2 結果

本組患者手術時間平均50 min，出血量平均150 ml，骨折均一期愈合。其中2例患者因腦梗死再次發作導致偏癱，髖部活動受限，其他患者臨床恢復比較滿意，Harris評分，優35例，良11例，可2例，差2例，優良率92%.未見切口感染、褥瘡、內固定松動斷裂、切出、骨折不愈合髖內翻畸形及下肢深靜脈血栓形成等術后不良情況。

3 討論

老年患者股骨粗隆間骨折處理較為復雜，因其伴有多種不利因素，如高齡、多種難治性內科疾病(高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病等)、嚴重骨質疏松、免疫力低下易出現感染等，這就決定了手術應采取簡單、創傷小、出血少、手術時間短的手術方式，PFNA的設計符合亞洲人股骨近端解剖結構，體現了微創接骨的理念，其軟組織剝離少、操作相對簡單、手術時間短、內固定牢靠、骨量丟失小等特點，故使用PFNA固定骨折，復位后獲得初始穩定，可以早期活動,縮短康復治療周期，減少并發癥發生。

一般而言，影響骨折固定強度的因素有：骨的質量、骨折的類型、骨折復位、內固定的選擇、內固定的放置，其中骨折復位較為重要，因任何內固定裝置都不能改變一個骨折復位較差患者的預后，好的治療結果來自于良好復位后的堅強固定。國外學者Gavaskar等[1]的研究表明滿意復位和堅強固定是決定手術的關鍵因素。因髖部肌肉力量最為強大，術前骨牽引能夠較好的緩解因骨折造成局部肌肉收縮、水腫等手術的不利因素，為手術順利進行、縮短手術復位時間等打下基礎，本組患者入院后行踝套牽引或者脛骨結節牽引糾正骨折錯位，利于術中復位,達到滿意的治療效果。

PFNA 是在PFN的基礎上發展而來,使用單一螺旋刀片取代了傳統的2枚螺釘固定[2]。螺旋刀片具有逐漸增大的內芯通過打壓植入股骨頸內，通過對骨質的螺旋切割達到較好的固定效果，可以同時具備抗旋轉和穩定支撐作用，減少髖內翻畸形發生，主釘有6°外偏角度，符合股骨生理解剖特點，方便插入髓腔，主釘遠端較長，尖端和凹槽設計避免了應力的集中而導致股骨骨折發生，遠端一個鎖定孔可以進行靜力或動力鎖定。PFNA是髓內固定系統中典型的中心固定裝置，能夠較好地控制中心移位，抵抗強大的剪切力，尤其是彎曲應力[3]。既往認為股外側皮質完整性對骨折愈合至關重要[4]，多數文獻報道在股外側皮質不完整的前提下使用釘板系統失敗率較高，而PFNA其髓內釘軸桿對股骨頭頸骨塊提供良好的外側支撐作用，此時外側壁的完整性就不那么重要了[5]。

一般情況下，麻醉后在骨科牽引床上能較好地解決復位問題，下肢輕度的內旋可以使股骨頸平行于地面，使股骨頸內打入導針更為方便[6]，移位的骨折在牽引的幫助下，通過輕度的外展糾正髖內翻并恢復頸干角，因一般情況下骨折近端圍繞遠端旋轉，輕度的內旋可以幫助骨折遠近端對位。本組患者均通過屈曲、外展、內旋活動患肢而獲得良好的間接復位。

PFNA防旋刀片設計突出特點為螺旋切入股骨頸內，對骨質做最大保護并增大把持力，不僅增加了與骨質的接觸面積，還可以提供較好的抗旋轉能力，防止復位后再移位，以及旋轉、塌陷、螺旋釘切出、退釘等[7]。

PFNA作為髓內中心固定裝置，其較為適用于嚴重骨質疏松、高齡、不穩定性粉碎性轉子間骨折，但在看到PFNA固定具有多種優勢的同時，作為內固定材料，它也有其相關的并發癥，諸如螺旋刀片的切出[8]、進入關節腔內[9]、斷釘、股骨骨折、下肢深靜脈血栓發生等[10]，如何降低并發癥的發生率是目前臨床中仍需探討的問題之一，減少切出發生的其中一個因素在于控制螺旋刀片尖頂距，一般在軟骨下5～10 mm。Gavaskar等[1]認為TAD(控制螺旋刀片植入深度及位置指標)<25 mm，距離過小會導致螺旋刀片自股骨頸穿出，過大會造成螺旋釘退釘危險。對于重度骨質疏松患者，特別是骨折累及股骨，比如術中復位不滿意，術后應延遲下床活動時間及避免過度負重，以免發生髖內翻畸形，導致災難性后果[11]。術后下床活動時間取決于骨折的類型、骨折復位后的穩定性、患者骨質疏松的程度等因素。

總之，PFNA治療者年股骨粗隆間骨折具有愈合率高，手術時時間短、創傷小、出血量少、固定牢固、并發癥低等優點。

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(2015-03-23收稿 2015-06-15修回)

Analysis of PFNA fixation in treatment of femoral inter-trochanteric fractures in the elderly

ZhangJie,ShiXinglei,RuanChuanjiang,etal

DepartmentofOrthopedics,TaihePeople′sHospitalofAnhuiProvince,Fuyang236600,China

Objective To analyze the clinical therapeutic effect of PFNA (proximal femoral nail antirotation) fixation in the elderly patients with femoral inter-trochanteric fractures. Methods The clinical data of 50 cases of elderly patients ever treated with PFNA fixation in our hospital from Jan 2011 to Dec 2013 were retrospectively analyzed. Results All 50 patients with femoral inter-trochanteric fractures achieved primary clinical healing. The follow-up period was 18～24 months and the healing time was 3～8 months, with an average of 5 months. Harris hip joint function scale was used to calculate the postoperative hip scoring, 35 cases were excellent, 11 cases good, 2 cases intermediate, 2 cases bad, and the choiceness rate was 92%. Conclusion Application of PFNA fixation in treatment of elderly patients with femoral inter-trochanteric fractures has the advantages of higher healing rate, shorter operation time, smaller trauma, less bleeding and complications, with internal fixation firm enough for early ambulation and rehabilitation. Thus, PFNA fixation could be used as the maiu treatment methods internal fixation for those elderly patients with femoral inter-trochanteric fracture.

PFNA; Femoral inter-trochanteric fracture, Elderly; Clinical analysis

236600 安徽省太和縣人民醫院骨科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.08.022