米湯和清水鼻飼治療急性腦損傷高鈉血癥的臨床療效

武道榮 宋秋鳴 孔 翎

米湯和清水鼻飼治療急性腦損傷高鈉血癥的臨床療效

武道榮 宋秋鳴 孔 翎

目的 分別通過米湯、清水鼻飼和靜脈輸液治療急性腦損傷高鈉血癥，比較3種方法糾正重癥高鈉血癥的臨床效果。方法 收集44例急性腦損傷的高鈉血癥患者，分為米湯鼻飼治療組18例，清水鼻飼治療組15例，靜脈輸液對照組11例。比較3組患者出現高鈉血癥的血鈉水平、血鈉恢復正常所需時間、腸鳴音恢復所需時間、胃內容物隱血、病死率及米湯和清水鼻飼并發癥情況。 結果 米湯組血鈉恢復所需時間(88.11±7.14) h，與清水組血鈉恢復時間(93.07±8.09) h比較差異無統計學意義(P>0.05)，但都短于對照組(179.36±13.51) h(P<0.05)；米湯組的腸鳴音恢復時間(32.17±5.78)h短于清水組(90.00±7.93) 及對照組(384.91±35.71) h(P均<0.05)；對于胃內容物隱血的發生，清水組多于米湯組，但都少于對照組(P<0.05)；米湯組鼻飼的并發癥少于清水組(P<0.05)，對照組的病死率均高于米湯組和清水組(P<0.05)。 結論 鼻飼是一種簡便、安全的糾正高鈉血癥的治療方法，使用米湯鼻飼能使患者腸功能較快恢復，且并發癥少，值得臨床推廣應用。

高鈉血癥；鼻飼；米湯；清水；腦損傷，急性

重癥監護病房(intensive care unit,ICU)內急性腦損傷患者出現電解質紊亂十分常見，部分患者出現高鈉血癥對疾病的轉歸有著不利影響，及時糾正高鈉血癥對患者預后極為重要。高鈉血癥的形成大都與這些患者因意識障礙,經口飲水受限,直接損害了經口攝入水的調節機制有關[1]。本文對2010年12至2014年1月 ICU收治的急性腦損傷并發高鈉血癥患者采用米湯和清水鼻飼治療，比較不同方法的治療效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院ICU 2010年12月至2014年1月 44例急性腦外傷并發高鈉血癥患者，年齡22～77歲，其中男性28例，女性16例。分為米湯鼻飼治療組18例，清水鼻飼治療組15例，靜脈輸液對照組11例。44例患者中顱腦外傷患者25例，腦出血12例，腦梗死5例，其他2例，各組患者病因分布見表1。

表1 高鈉血癥患者病因分布(例)

1.2 操作方法 所有患者入院后采用電極法監測電解質，血鈉>148 mmol/L診斷為高鈉血癥，1天內監測2次血鈉。對照組在針對病因治療的同時，限制各種形式鈉鹽的攝人，輸入5%等滲糖水，減緩利尿劑使用；治療組在對照組基礎上采用鼻飼，除常規輸液補充生理需要量外，鼻飼量按如下公式計算[2]：[血清鈉測定值(mmol/L)-142] ×體質量(kg)×常數(男性常數為4,女性為3,兒童為5)；當日補給計算量的1/3，平均分成4～6次鼻飼，以后再根據血鈉值的水平來計算調整。清水組使用鼻飼液為白開水，米湯組使用的米湯為家庭自制米湯。

1.3 觀察指標 記錄所有患者入院后APACHII評分、出現高鈉血癥時的血鈉值(血鈉早)及各種治療后血鈉降至正常或接近正常時的數值(血鈉晚)。分別記錄3種方法治療高鈉血癥血鈉恢復所需時間、腸鳴音微弱患者(米湯組18例患者中有14例患者腸鳴音微弱，清水組15例患者中有13例患者腸鳴音微弱,對照組11例中有9例腸鳴音微弱)的腸鳴音恢復正常所需時間及胃內容物隱血陽性個數作為治療效果評定。觀察米湯和清水鼻飼過程中患者胃反流、腹瀉、嘔吐、誤吸、胃儲留發生情況及預后。

2 結果

2.1 一般情況 統計結果發現，3組患者年齡、性別、APACHII評分比較均無明顯差異，出現高鈉血癥時血鈉值及血鈉恢復的數值3組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者一般情況比較

2.2 3組患者治療效果比較 米湯組在治療72～96 h內可使血鈉恢復，清水組在84～108 h內血鈉可恢復,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，而對照組需時7～10 d(P<0.05)。米湯組腸鳴音亦較快恢復，米湯組需24～48 h恢復正常腸鳴音，清水組需時78～104 h，而對照組需至2周以后。采用米湯鼻飼治療的患者胃內容物隱血較清水鼻飼少，對照組胃內容物隱血最多，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

2.3 并發癥及病死率情況 米湯組的胃反流、腹瀉、嘔吐、胃儲留均少于清水組。米湯組死亡9例，清水組死亡8例，病死率為50.00%、53.33%；而對照組死亡8例，病死率為72.73%，與米湯組和清水組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。由于急性顱腦損傷因急性應激、顱內高壓等原因，傷后早期易并發嘔吐、胃出血等胃腸道相關并發癥。胃反流、腹瀉、嘔吐、誤吸、胃儲留為鼻飼的常見并發癥，在鼻飼之后出現。由于對照組未采用鼻飼治療高鈉血癥，因此并發癥未參與比較。詳見表4。

表3 3組患者治療效果比較

注：與米湯組比較，*P>0.05；與米湯組和清水組比較，#P<0.01。

3 討論

ICU內患者病情危重,各種原因引起急性腦損傷后,高鈉血癥的發生率顯著增高, 由于腦水腫輸液量的限制、大量利尿劑的使用、神志障礙、渴覺喪失、下丘腦功能障礙、抗利尿激素分泌減少致中樞性尿崩，失水過多而血液濃縮等原因，易發生高鈉血癥[3,4]。重癥高鈉血癥患者都是多因素作用促進腎失水，后期水補充不足，或者高張性液體輸注過多所致[5]。但也有研究[6]表明ICU中2/3病例是因為機體的負平衡調節所致高鈉血癥，只有1/3病例是因為機體水過多。資料證實,死亡患者的平均生存天數與臨終前高鈉血癥的治療結局有明顯的相關性[1]，因此，合理糾正高鈉血癥至關重要。綜合國內外文獻[7]認為,降低血鈉濃度的速度最大不宜超過0.5 mmol/L×h,1天最大不超過9 mmol/L,補液首選的途徑是口服或鼻飼[8]。我們對ICU收治的重癥高鈉血癥患者采用鼻飼補液治療，發現使用米湯作為鼻飼液糾正高鈉血癥能較快恢復腸功能，且并發癥少，取得了較好的臨床療效。

表4 米湯組與清水組患者鼻飼并發癥及病死率

注：與米湯組和清水組比較，*P<0.05。

既往治療高鈉血癥多為大量靜脈補液，但大量補液易出現心衰、腦水腫、肺水腫等情況。而經胃腸道補充水，能為細胞提供需要的游離水，避免了出現肺、腦水腫等后果，同時經鼻飼補充營養，對病情恢復十分有利[9]。本研究結果發現，鼻飼補液較靜脈補液糾正血鈉迅速，在發現高鈉血癥之后立即進行鼻飼治療，米湯組在72～96 h內可使血鈉恢復，清水組在84～108 h內血鈉可恢復，而對照組需時7～10 d。因水是無張力性液體，進人循環系統后，能夠較快稀釋血液，從而能迅速降低血鈉及血滲透濃度，水經過胃腸道吸收，不會明顯加重心肺負擔；而米湯是接近正常體液滲克分子濃度的溶液，含有草酸、植酸及豐富的B族維生素，增加了結腸的發酵，發酵所產生的短鏈脂肪酸和腸道菌群增殖，能夠促進腸蠕動，使腸道黏膜修復和消化功能恢復增快，米湯還可以提供一定的熱量和營養[10]。但本研究發現，米湯組和清水組鼻飼治療高鈉血癥都比對照組恢復血鈉迅速，但兩者差異并無統計學意義。患者血鈉糾正后，全身情況好轉，腸鳴音亦較快恢復，米湯組需24～48 h出現正常腸鳴音，清水組需4 d，而對照組需至2周以后才出現腸鳴音。因米湯可以促進腸黏膜恢復，其胃內容物隱血較另兩組發生少。因此，根據本研究結果推論，使用米湯不僅能快速降血鈉，對患者全身狀況的恢復也有利。

鼻飼常見并發癥有胃反流、腹瀉、嘔吐、誤吸、胃儲留等。本研究中也有一些并發癥出現，但米湯組發生并發癥的例數要少于清水組(P<0.05)。可能因為谷物在機體腸道內經消化后緩慢地分解為葡萄糖、雙肽及氨基酸，這些物質具有介導作用，能促進水分和鈉離子的吸收，減少糞便水分排出[11]，腹瀉發生減少。也有文獻表明[11]，顱腦損傷患者實施米湯喂養，有助于清理腸道，調節胃腸功能，明顯減少患者腹瀉的發生。

關于重癥高鈉血癥患者的病死率，有人認為血鈉最高值是決定預后的主要因素，而與高血鈉持續時間無關，認為血鈉>160 mmol/L是主要死亡危險因素，而非輕中度高鈉血癥[12-14]。本研究發現，鼻飼的米湯組與清水組病死率相當，而對照組病死率明顯高于鼻飼治療組，且APACII評分越高的患者其血鈉越高，死亡越多，考慮患者死亡可能與全身狀況及多系統疾病有關，若血鈉能盡快糾正，其心腦肺等器官損害可能會相對減小，對患者疾病恢復有利。

對于鼻飼治療，需注意以下幾點：①急性腦損傷患者盡早行鼻飼治療。②動態監測血鈉。③當日鼻飼補計算的補水量的1/3，分成少量、多次鼻飼。④常規輸液補充生理需要量，不可完全鼻飼代替。⑤如果血鈉接近于正常數值，常規輸液中應補充生理需要的鈉，尤其是低容量高鈉血癥者兼有失鈉，謹防低滲性腦病發生[8]。

綜上所述，鼻飼補液是一種較理想的糾正高鈉血癥方法，而使用米湯作為鼻飼液的臨床療效優于清水，且并發癥少，值得臨床推廣。

[1] 望亭松，葉靜，車在前，等. 急診重癥監護病房內高鈉血癥患者的臨床分析[J]. 中國急救醫學，2013，33(2)：150-152.

[2] 江基堯，朱誠. 現代顱腦損傷學[M]. 上海：上海第二軍醫大學出版社，1999：402.

[3] 張冀軍,程尉新,張春民,等. ICU內高鈉血癥病因及治療的臨床分析[J]. 中國危重病急救醫學,2002,14(12):750-752.

[4] 滕靈方, 邵波. 重型顱腦損傷后高鈉血癥與預后關系分析[J]. 浙江醫學,2012,34(5):353-355.

[5] Kahn T． Hypematremia with edema[J]．Arch Intern Med，2007，159(81)：93-98．

[6] Adrogue HJ， Madias NE． Hypematremia[J]． N Ensl J Med，2009，342(90)：1493-1499．

[7] 吳彩軍,李春盛. 醫源性高鈉血癥對危重癥患者預后的影響[J]. 中國危重病急救醫學,2009,21(8):474-477.

[8] 宋秋鳴,許興,王雙利,等. 清水鼻飼對腦損傷合并高鈉血癥的療效分析[J].中國急救醫學,2003,23(9):650.

[9] 郭海濤. 鼻飼補液應用于腦卒中并高滲性高鈉血癥[J]. 臨床誤診誤治，2005,18(11)：796-796.

[10]石俊，劉超，玄漢石. 重癥顱腦患者營養及代謝支持的應用進展[J]. 中華神經外科雜志,2005，21(4)：254-255.

[11]周錦玲，李群香，陳映荷. 米湯預防顱腦損傷患者腸內營養并發腹瀉的效果觀察[J]. 中國實用護理雜志，2009,25(3)：33-34.

[12]張豐，張家留，高覺民,等. 重癥患者并發高鈉血癥的臨床研究[J]. 中國急救醫學，2013,33(3):281-284.

[13]李育，美克拉依，肖東,等. 顱腦損傷后并發高鈉血癥患者預后危險因素分析[J]. 中國急救醫學，2010,22(4)：244-245.

[14]Aiyagari V, Deibert E, Diringer MN. Hypernatremia in the neurologic intensive care unit: how high is too high[J]. J Crit Care,2006, 21(2):163-172.

(2015-02-20收稿 2015-06-05修回)

Clinical comparative study of nasogastric rice water and pure water in treating patients with hypernatremia caused by acute braininjury

WuDaorong,SongQiuming,KongLing

EmergencyCenter,ThirdPeople′sHospitalofHefei,Hefei230022,China

Objective To compare the clinical results of three methods treating hypernatremia caused by acute brain injury-nasogastric rice water or pure water, or intravenous infusion-in relieving severe hypernatremia symptom. Methods 44 patients suffering from hypernatremia symptom caused by acute brain injury were divided into three treatment groups:18 patients were treated by nasogastric gavage of rice water,15 patients by nasogastric gavage of pure water, and the other 11 patients by intravenous infusion. The blood sodium levels, recovery time for normal sodium levels and bowel sounds, occult blood in stomach contents, mortality rate and complications caused by nasogastric gavage among the three groups were compared. Results The sodium level recovery time in the rice water group (88.11±7.14) h was not statistically different with that in the pure water group (93.07±8.09) h (P>0.05), but they were shorter than that in the intravenous infusion group (179.36±13.51) h (P<0.05). The bowel sounds recovery time in the rice water group (32.17±5.78) h was shorter than those in the pure water group (90.00±7.93) h and the intravenous infusion group (384.91±35.71) h (P<0.05). The occult blood of stomach contents in the rice water group was more common than the pure water group, but was less than the intravenous infusion group (P<0.05). The complications caused by nasogastric gavage in the rice water group were fewer than the pure water group (P<0.05), and the mortality rate in the intravenous infusion group was higher than the other two groups (P<0.05). Conclusion Nasogastric gavage is a simple and safe therapy to treat hypernatremia, and It is worthy of clinical application to use nasogastric rice water for patients with hypernatremia, which would make their bowel function recovery more faster with less complication.

Hypernatremia; Nasogastric gavage; Rice water; Pure water; Brain injury, Acute

230001 安徽省合肥市第三人民醫院(安徽醫科大學合肥第三臨床學院)急救中心

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.08.016